Предупреждение суицидов и интернет: риск и возможности

В ХХ веке бурное развитие интернета изменило пути поиска и обмена информацией особенно молодыми. Интернет как средство коммуникации стал распространенным культурным явлением, проявлением эволюционного процесса, необходимым членом семьи и другом [1]. Он же существенно повлиял на повседневную жизнь, взаимодействие людей [2]. Так, первые социальные сети MySpace и YouTube облегчили общение, но Facebook и Twitter [3] создали виртуальное пространство, где пользователям проще найти и построить индивидуальность [4]. В 2009-2010 гг. 93% молодых американцев 12-17 лет и 95% – 18-33 лет находились онлайн в течение исследования [5], > 60% подростков сообщили о ежедневном использовании интернета в 2007 г. [6], что соответствует данным отчета об использовании компьютера в США в 2013 г. [7], а также в Ев- ропе [8], где 90% молодых людей 16-24 лет сообщили о регулярном использовании интернета в 2010 г. [9]. В этом контексте у Италии 11-е место в мире и 6-е место в Европе по количеству (~23 млн.) пользователей Facebook [10].

Несмотря на широкое распространение интернета, обратим внимание на его недостатки [11]. Чрезмерное использование интернета напрямую связано с рядом социально - психологических проблем [12], среди которых депрессивные симптомы [13-15], одиночество [16], тревога [17], синдром дефицита внимания с гиперактивностью [18], обсессивно - компульсивное расстройство [19], враждебность / агрессивность [20].

Онлайн-общение, в том числе через социальные сети [13], порой проявляется «навязчивым использованием интернета» [21-23], ко- морбидным с психопатологическими симптомами и суицидальным поведением (СП) [24]. Уникальный контекст анонимности в Сети чрезвычайно привлекателен для уязвимых пользователей [14]. Интернет выходит за рамки физических и географических барьеров и позволяет, благодаря анонимности доступа в режиме 24/7 («24 часа в сутки / 7 дней в неделю»), моментальную обратную связь в любое время [25]. Поэтому интернет часто используется для поиска и обмена конфиденциальными данными [26], что увеличивает риск неточной информации или намеренного злоупотребления ею. Около 70% американцев от 15 до 24 лет [27] находят медицинскую информацию (каждый четвертый – о психическом здоровье) в интернете [28, 29]. Большая часть получающих ответы на медицинские вопросы через интернет считают информацию достоверной и надежной [30], и не обращается затем к профессионалам. Подростки и молодые психически больные особо неохотно обращаются за профессиональной помощью [31], представляя душевное нездоровье «сугубо личной» проблемой, подвластной самостоятельному решению при отсутствии конфиденциальности, «неэффективности» специализированной помощи [32]. Поиск медицинской информации в интернете воспринимается способом предупреждения огласки и сохранения независимости. Позиция молодых, испытывающих смущение в болезни, стремящихся самим решать при неграмотности в вопросах психического здоровья, создаёт препятствия обращения за помощью [33]. Эти данные подчеркивают важность знаний об использовании интернета и его роли в пропаганде здорового образа жизни. В интернете новые явления быстро сменяются новейшими на волне массового распространения информации. Так, кибербуллицид (cyberbullicide) актуален для депрессивных и / или уязвимых лиц в силу возраста, активных пользователей интернета, легче попадающих под влияние опасных веб-сайтов (человек на грани суицида обратится именно к сайтам о самоубийстве).

Итак, целью данной работы стал обзор литературы о потенциальных преимуществах и возможных рисках, связанных с интернетом, особо для уязвимых личностей, таких как подростки и молодёжь. Освещены роль интернета в предупреждении самоубийств [34], стратегии борьбы с распространением сайтов, пропагандирующих суицид.

Материалы и методы.

Поиск по использованию интернета для самоубийств и их предотвращения в базах данных MEDLINE и Google Scholar. Поиск с помощью PubMed и PsycINFO ограничен ключевыми словами «Интернет и психопатология», «Интернет и самоубийство», «Интернет и предотвращение самоубийств»; с помощью Google Scholar уточнены результаты и осуществлен поиск исследований, не включенных в MEDLINE. В обзор включены статьи, опубликованные до 31 декабря 2014 г. Применен модифицированный официальный отчет PRISMA [35] (предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализов).

Результаты исследования.

Интернет и риск суицидального поведения.

• А.    Веб-сайты про суицид. Использование интернета особо распространено среди подростков, уязвимых и легко поддающихся стороннему влиянию [36-38]. Распространенность депрессивных симптомов и рискованного поведения, включая злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и СП, высока именно у подростков. Самоубийство представляет сложный феномен, предположительно, следствие сочетанных биологических, психологических, интрапсихических, межличностных, социологических, культуральных и философских факторов риска [39]. Взаимодействие триггеров (безработица, экономические проблемы, дистресс) и обстоятельств (доступность средств совершения суицида, одиночество) может привести уязвимых людей к самоубийству [40]. В этом контексте просуицидальные сайты могут влиять на восприимчивых людей, полагающих желанное самоубийство героическим (романтическим) поступком [41]. Про-суицидальные сайты демонстрируют свидетельства смерти и фотографии суицидов, могут включать сообщения самоубийц [36]. При этом они особо привлекательны для уязвимых людей, ищущих облегчения эмоционального гнета.

Высок риск выхода на суицидальные сайты при использовании интернета. При вводе ключевых слов, связанных с самоубийством и смертью, в популярных поисковых системах (Google, Yahoo!, MSN, Ask) выявлены 240 сайтов, пропагандирующих суицид [42]: каждый пятый намеренно подталкивает к суициду и предлагает способы его совершения. Каждый второй принуждает или поощряет суицид. Однако 13% сайтов сосредоточены на предупреждении самоубийств и помощи потенциальным суицидентам; 12% сайтов содержат осуждение суицидов; 15% - научные или образовательные. Сходны данные в Турции, где ½ результатов поиска информации о суициде приводят к веб-сайтам про самоубийц при наличии 13% антисуицидальных [43]. Хотя большинство веб-страниц суицидально-нейтральны или включали про- и антисуицидальную информацию, 16% описывали самоубийства, 14% содержали пошаговые инструкции, как его совершить [44]. Тревожны результаты в Италии [45]: 25% (n=124) сайтов про самоубийства (7,4% поощряли самоубийство или содействовали ему; 13% содержали подробное описание способов суицида без прямого его поощрения; 5% представляли самоубийство в модных терминах), 11% (n=55) содержали информацию о самоубийстве без явного препятствия к его совершению (2% включили практическую информацию о суициде; 9% представляли вопрос в шутливой форме) и 12% (n=61) сообщали об отдельных самоубийствах. Только 19% сайтов (n=98) направлены на профилактику суицидов и поддержку, из которых 8% (n=41) содержали научно обоснованную и образовательную информацию. Опасность интернета в отношении самоубийства изменилась со временем [10]: в 2005-2012 гг. запросы слова «самоубийство» в Google выросли с 25 до 270 млн.; при преобладании сайтов по предупреждению самоубийств высоки в ответах на запрос пропагандирующие суицид.

Необходимы конкретные стратегии и меры, ограничивающие возможное негативное влияние определённых веб-сайтов. Однако важно учитывать чрезвычайную изменчивость интернета и его содержания. В то время как постоянно создаются новые сайты, другие закрываются, приводя к постоянному изменению порядков появления сайта в поисковых системах.

Б. Форумы, чаты и суицидальные соглашения.

Наряду с просуицидными сайтами, чаты также могут влиять на уязвимых лиц. Форумы и чаты содержат информацию, которая могла бы побудить людей думать о самоубийстве, привести к суициду [41]. Чаты обеспечивают конфиденциальное неконтролируемое общение. Несколько самоубийств и попыток суицида отмечены после онлайн договоренности незнакомых во время чат-сессий [36]. Ранее двое и более, лично знакомые, становились участниками соглашения вместе совершить самоубийство в определенном месте в определенное время [46]. Первый суицидальный договор в интернете зарегистрирован в Японии в 2000 г. [47]. Впоследствии отмечены 34 суицидальных договора через интернет в 2003 г., в 2005 г. - 91 [48]. Развитие и доступность технологий, видимо, способствует современному “folie a deux” («психозу на двоих») [49]. Одиночество - общее условие суицидальных договоров [50]. Онлайн-соглашение создает особое ощущение сплоченности и новый тип отношений: при знакомстве в интернете и планировании самоубийства люди могут жить чувством общности, и в этом контексте «умирать вместе лучше, чем в одиночку» [50].

• В.    Кибербуллицид (cyberbullicide) .

Новым примером возможного негативного влияния интернета стали случаи прямого или опосредованного самоубийства как следствия онлайн-агрессии / издевательств [51]. Издевательства и киберзапугивание (кибербуллинг) часто сочетаются с депрессией, низкой самооценкой, безнадежностью и одиночеством [52, 53], которые в свою очередь, известные факторы риска СП [54, 55]. Несмотря на то, что издевательства и киберзапугивание имеют аналогичные причины и следствия, до жертв киберзапугивания можно легко добраться в любом месте и в любое время через социальные сети, мобильные телефоны и электронную почту, что значительно увеличивает частоту жестокого обращения [56].

Таким образом, существует сложная взаимосвязь между интернетом и СП. Интернет может, с одной стороны, стимулировать уязвимых лиц к попытке или совершению суицида, но внедрение инновационных интернет-стратегий (интернет-проекты, группы под- держки через чат, электронная почта, группы под руководством специалистов в области психического здоровья) представляет мощную профилактическую концепцию, способную достучаться до чрезвычайно большого количества людей за пределами барьеров пространства и времени [57, 58]. Онлайн-платформы (социальные медиа), могут помочь выявлению лиц или географических районов, подверженных высокому риску СП [59].

Интернет о предупреждении СП.

До появления компьютера и интернета использовались различные инструменты, облегчающие доступ к нуждающимся в помощи в кризисе или тяжелом дистрессе. Первые горячие линии («Самаритяне») работают с середины ХХ века. Их успех объяснен работой в режиме 24/7, они не ограничены расстоянием, гарантируют анонимность и конфиденциальность, информируют и поддерживают здесь и сейчас. Тем не менее, интернет занял лидирующие позиции среди инструментов кризисной помощи: предоставляет синхронную (чаты) и асинхронную (форумы и почта) поддержку, групповые мероприятия, где данные и содержание сообщений могут быть сохранены. Интернет способствует дестигматизации. Решившие участвовать в онлайн группе, по сравнению с традиционной [60], испытывают большую стигматизацию со стороны друзей и близких. Высокий риск самоубийств из-за осуждения и убеждение, что в жизни поддержки не найти, способствуют выбору онлайн-помощи, а не реального взаимодействия. В современном обществе любое обсуждение суицида табуировано; Интернет-сайты и форумы, напротив, служат одними из основных источников информации. Хорошо это или плохо - предстоит уточнить [36, 61].

Например, анонимность как одно из важных преимуществ интернета, - серьезный недостаток, когда лживые (выдуманные) сообщения с целью привлечения внимания ведут к страданию уязвимых участников («Синдром Мюнхгаузена через интернет») [62]. Использование сети [63] может привести к тяжелому дистрессу. Целевая группа интернета - молодые [64], большинство пользователей телефонных услуг и онлайн-сервисов - женщины [47]. Хотя уровень самоубийств выше у мужчин, они реже ищут, обращаются за помощью. При- чины полового различия не ясны [65], но возможно, более высокая стигматизация психических расстройств мужчин препятствует поиску конструктивной помощи [66]. Традиционные представления о «настоящих мужчинах» без права выразить эмоции и справляющихся с проблемами самостоятельно [67], могут снизить их долю как клиентов в онлайн-профилактике и поддержке. Другие ограничения интернета - технические: возможность внезапной неисправности сети во время эмоциональной беседы; отсутствие визуального, вербального и физического контакта может вести к недопониманию.

Кто работает в сфере предупреждения суицидального поведения?

Существует ряд стратегий онлайн-вмешательства и поддержки, включая электронную почту, чаты и форумы. Асинхронные группы помощи (форумы), кажутся предпочтительнее чатов по нескольким причинам. Ответ на сообщение в форуме можно получить в любое время, и это отчасти избавляет от чувства одиночества. Асинхронная связь позволяет обдумать сообщения перед публикацией, и пользователи ощущают себя в безопасности. Люди обычно предпочитают разделять эмоции, связанные с психологической болью в асинхронной группе, а не в чатах, где дают быстрые ответы [63, 68, 69]. Участники могут ощущать сплоченность и эмоциональную поддержку других членов группы. Отсюда асинхронные группы представляют удобный способ общения суицидентов, испытывающих острое одиночество и невыносимую душевную боль [70].

Активное участие в онлайн-мероприятиях суицидентов и их близких, профессионалов -снижает риск интернет-индуцированных суицидов, способствует улучшению профилактики СП.

«Пережившие суицид» - близкие суици-дента [70]. У членов семьи и особо подростков [71], потерявших значимых близких в результате самоубийства, высок риск депрессивных расстройств. Близкие суицидента чаще совершают суицидальные попытки и угрожают ими, склонны к злоупотреблению ПАВ [72]. Уязвимая к СП группа требует «суицидальной пост-венции как профилактики для будущих поколений» [70]. Роль профессионального сопро- вождения переживших суицид близкого (группы поддержки или горячие линии) подчеркнута словами: «Только испытавшие это могут в полной мере понять» [60]. У групп поддержки двойное преимущество: пережившие суицид близкого могут снова почувствовать себя полезными и оказать помощь и поддержку пережившим такой опыт, легче справиться с горем и возможным самообвинением; «новички» группы чувствуют понимание и поддержку способных понять их боль [60]. Многие сайты и интернет-проекты доступны пережившим суицид близкого («Пережившие тяжелую утрату вследствие суицида», ; и «Soproxi проект», .

Специалисты в области здравоохранения.

В дополнение к распознаванию и лечению болезней, одной из главных целей медика служит выявление тревожных знаков и активное предотвращение болезни. Увы, часто работники здравоохранения не признают серьезность эмоционального кризиса суицидальных пациентов. Точная оценка суицидального риска при понимании суицидальных сигналов в общении – предварительный шаг предотвращения СП. Признание любого суицидального содержания в общении может стимулировать разработку эффективных профилактических коммуникационных стратегий, которые, в свою очередь, помогут клиницистам, близким и друзьям суи-цидента [73]. Многие веб-сайты информируют о психическом здоровье и профилактике СП специалистов (врачей, медицинских и социальных работников). Веб-сайты и онлайн-проекты созданы для преодоления больших расстояний, особо для селян или изолированных общин как австралийские проекты ACROSSnet – сельская система онлайн-поддержки в 2002-2005 гг. и e-SPST – электронной превенции СП в 2004-2009 гг.) [74]. Кроме сайтов и проектов, призванных обеспечить онлайн-образование профессионалов, созданы сайты для переживающих дистресс (особо с риском СП) с целью информации, поддержки и вмешательства через телефонные горячие линии, электронную почту, чаты, форумы или социальные сети (Telefono Amico Italia; Reach-out, Australia; Sahar, Israel; 113online, The Netherlands; BeFriender; Samaritans; Soproxi Project). Ряд платформ описан ниже.

Reach-out : Австралийский проект, начатый в 1998 г. с целью дестигматизации и поощрения молодых (16-25 лет) к обращению за помощью. В сайт входят разделы с научными статьями о распространенности психических недугов молодежи; интернет-сообщество с форумом, моделирующее обучение добровольцев; ссылки на социальные сети Facebook, Twitter и MySpace. Проект внес значительный вклад в снижение стигматизации психических расстройств и повышение уровня помощи молодым [25].

Soproxi: проект с 2006 г. в северовосточной Италии [58] поддерживает близких жертв самоубийства. Сайт с 2011 г. обучает специалистов в области здравоохранения, помогает и поддерживает по телефону, скайпу, электронной почте, на форумах и онлайн-чатах.

113online (: голландская платформа для кризисных вмешательств через сайт и по телефону на первичных и третичных уровнях профилактики СП [75].

Sahar (Support and Listening on the Net) (: платформа обеспечивает эмоциональную поддержку жителей Израиля, содержит ссылки на научные статьи, чаты и помощь. Sahar имеет четыре форума для целевых групп: молодежи, взрослых, военнослужащих и предпочитающих выражать эмоции через творчество (стихи, рассказы, картины можно загрузить и поделиться ими). Работают обученные добровольцы [37].

Основным недостатком программ: услуги только на одном языке.

В дополнение к многогранным мультимедийным программам предложены более традиционные проекты: телефоны доверия и поддержка по электронной почте.

Что делать?

Необходимы стратегии частного контроля неуместного и потенциально опасного содержания интернета. Родители могут частично контролировать и ограничивать информацию, получаемую детьми через интернет, с помощью особого программного обеспечения, программ-фильтров, но их легко обойти. Провайдеры интернет-услуг играют важную роль в этом отношении, а в отдельных странах приняты специальные правила. В Австралии законодательство достаточно жесткое: с 2006 г.

предоставление практических рекомендаций или поощрение самоубийств в интернете незаконно [42]. В Японии провайдеры должны информировать полицию о любой суицидальной информации на своих платформах [48], немецкие форумы и владельцы веб-сайтов ответственны за их содержание [76]. В Китае провайдеры с 2010 г. несут ответственность за не-информирование властей о самоубийстве или сведениях о СП на своих сайтах [77]. Некоторые корейские и японские провайдеры заблокировали ряд суицидальных сайтов [48]. Однако во многих других странах отсутствуют конкретные положения. Например, веб-сайты, контролируемые Internet Watch Foundation (основное интернет-мониторинг агентство в Великобритании), не включают незаконные суицидальные сайты. Законодательство США не влияет на владельцев веб-сайтов, если те не нарушают закон об авторском праве [78]. Итальянский нормативный акт по этому вопросу расплывчат, без конкретной политики мониторинга веб-сайтов для самоубийц. Веб-сайты могут быть заблокированы почтовой полицией после постановления суда в случае предполагаемого преступления [45].

Так как невозможно заблокировать все веб-сайты про самоубийства, полезно информацию о суицидальной превенции продвигать в поисковых системах, и делать её более доступной. Интернет можно использовать как дополнительное средство поддержки «круглые сутки и семь дней в неделю» (24/7), а не как альтернативу традиционному профессиональному вмешательству.

Обсуждение и заключение.

Цель обзора – описание рисков неправильного использования интернета и предложение конструктивных решений. Намерение авторов не в поощрении ограничения сайтов о суициде (тотальный запрет сайтов о самоубийстве «не практичен и неразумен» [41]), а в формировании политики ответственности. Общие правила и рекомендации следует соблюдать при работе в интернете и с другими СМИ (руководящие принципы для журналистов). Некоторые страны предприняли шаги в направлении интернет-обзоров по предотвращению самоубийств, но недостаточные для наиболее уязвимых групп риска СП. Важна роль онлайн - профилактических и поддерживающих проектов, легко до- ступных, и имеющих доказанную эффективность в дестигматизации, охватывающие широкую целевую группу населения, включая подростков и молодежь, при сотрудничестве с социальными сетями. Основные задачи он-лайн-сервисов – дестигматизация и облегчение доступа к широким слоям населения, поощрение людей к обращению за помощью в (психиатрическую) службу и облегчение острого эмоционального или суицидального кризиса. Услуги не предназначены заменить профессиональное лечение, а способствуют контактам с работниками здравоохранения в условиях личного контакта («лицом к лицу»). Необходима взаимосвязь помощников в онлайн – профилактике самоубийств и специалистов местных служб профилактики СП [79]. В группе риска СП мала социальная поддержка, и исключительное онлайн-общение будет лишь способствовать повышению их социальной изоляции.

Учитывая широту использования интернета в мире, исследования его влияния на психическое здоровье и СП нуждаются в постоянном обновлении в свете многочисленных профилактических возможностей, как недавно разработанные «серьезные игры» [81], приложения самопомощи, подключенные к линии поддержки [82]. Интернет – неоспоримый ключевой ресурс и мощный коммуникационный инструмент, при правильном применении способствующий предотвращения СП. Интернет, при осознанном использовании, вероятно, станет одной из самых важных профилактических антикризисных стратегий.