Advantages of the new method of recurrent epithelial sacrococcygeal fistulas surgical treatment

сроки заживления раны, образуются грубые послеоперационные рубцы [4, 6, 7, 8].

После радикального иссечения эпителиальных копчиковых ходов и кист формируется довольно больших размеров рана. Важным составляющим успеха хирургического лечения эпителиальных копчиковых ходов является адекватный выбор способа завершения операции. Среди существующих методик уместно выделить марсупи-лизацию (подшивание краев раны к ее дну), методики с «открытым» ведением раны, противопоставляемые ушиванию «наглухо», кроме того, отдельное направление представляет собой совершенствование методик «закрытия» операционных ран крестцово-копчиковой области по одной из пластических методик. Отсутствие единого алгоритма диагностики и оперативного лечения служит причиной частых рецидивов и послеоперационных осложнений.

Неудовлетворенность существующими способами хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов требует разработки новых высокоэффективных способов их хирургического лечения с учетом особенностей патологического процесса и причин рецидивов.

Цель : улучшение результатов радикального хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов и кист за счет обоснования применения нового способа оперативного лечения, выявления и профилактики основных причин рецидивов при первичных радикальных операциях по поводу эпителиальных копчиковых ходов и кист.

Материалы и методы

Проведен комплексный ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 20 пациентов с эпителиальными копчиковыми ходами, у которых был выявлен рецидив заболевания в сроки от 1 до 12 месяцев. Исходя из особенностей клинического течения, примененной оперативной техники и послеоперационного периода, установлены основные недостатки распространенных методик оперативного лечения эпителиальных копчиковых ходов и причины рецидивов заболевания.

Разработан новый «Способ хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов» (патент РФ №2556617), включающий нанесение двух окаймляющих волнообразных разреза, радикальное иссечение рецидивных эпителиальных копчиковых ходов, нанесение Г-образных послабляющих разрезов вверх и вниз от точек, расположенных в начале правого окаймляющего разреза и в конце левого окаймляющего разреза, соответственно, тем самым формируя верхний и нижний кожно-жировой лоскут треугольной формы. Сформированные верхний и нижний треугольные кожно-жировые лоскуты перемещают на раневой дефект и фиксируют их узловыми швами, после чего волнообразные окаймляющие разрезы раны ушивают (рис. 2).

Способ апробирован в клинической практике, применен у 12 больных с послеоперационными рецидивами эпителиальных копчиковых ходов (из которых 3 оперированы более 2 раз). Сроки наблюдения составили от 4 до 12 месяцев. Пациентам в стационаре выполнялся стандартный комплекс обследований: осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование и прокрашивание свищевых ходов, ректороманоскопия. Обязательным компонентом обследования являлась фистулография, направленная на изучение топографии, глубины поражения, распространенности свищевых ходов. Выполнение рентгенологического исследования крестца и копчика позволяло исключить вовлечение в патологический процесс костных структур. Учитывая рецидивное течение заболевания, больным осуществлялась оценка количественного и качественного состава патогенной микрофлоры для коррекции антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде больным проводилось купирование местных воспалительных изменений, санация операционного поля растворами антисептиков, при возможности – промывание свищевых ходов.

В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную, гемостатическую и противовоспалительную терапию. Также для ускорения сроков заживления раны и формирования мягкого эластичного рубца применяли среднечастотный ультразвук, КВЧ–терапию и магнитотерапию.

Рис. 1. Схемы разрезов согласно разработанному способу

Рис. 2. Окончательный вид линии швов после перемещения лоскутов и ушивания

Результаты и обсуждение

Пациенты, оперированные по поводу послеоперационных рецидивов эпителиального копчикового хода и свищей крестцово-копчиковой области, составляют группу наиболее высокого риска, как послеоперационных осложнений, так и рецидивов заболевания. Индивидуальный подход к выбору диагностического и хирургического алгоритма позволит улучшить результаты изучаемой патологии.

Изучены результаты наиболее широко применяемых методик оперативного лечения копчиковых ходов и кист. Среди них выделены преимущества и недостатки, приводящие к развитию рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений. Так, метод «открытой раны» при иссечении эпителиальных копчиковых ходов используется в случаях больших кист и выраженного нагноения, сопровождается длительными сроками заживления и формированием грубых рубцовых деформаций, а также возможным вторичным инфицированием раны. При подшивании краев раны к ее дну высока вероятность значительного натяжения швов и их прорезывания, формирование остаточных полостей под кожными лоскутами с их последующим инфицированием. Также впоследствии на коже остаются грубые деформирующие рубцы (в виде «рыбного остова»). Сохраняется вероятность рецидива заболевания, связанная с ограничением размеров иссекаемой кожи над разветвлениями копчикового хода. Ушивание раны продольно наглухо узловыми швами или по Донати при значительных раневых дефектах имеет высокий риск натяжения краев раны, прорезывания швов у дна раны и формирования остаточных полостей с последующим инфицированием раны.

Рецидивные свищи принципиально отличаются от первичных за счет наличия множественных свищевых отверстий, отдаленных от среднеягодичной линии, массивной рубцовой деформацией и хроническим воспалением мягких тканей. Следовательно, тактика хирургического лечения рецидивных свищей должна отличаться от таковой при первичных свищах и учитывать недостатки предыдущих операций и причины возникновения рецидивов заболевания.

Разработанный «Способ хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов» позволяет радикально иссечь копчиковые ходы и кисты за счет широких окаймляющих волнообразных разрезов, что является принципиально важным при разветвленных рецидивных свищах. Послабляющие разрезы и формирование несвободных кожно-жировых лоскутов с последующим их перемещением на рану и послойным ушиванием волнообразных краев позволяют полностью закрыть раневой дефект без натяжения краев раны, избегая тем самым прорезывания их у дна, формирования остаточных полостей с их дальнейшим нагноением. Также волнообразные разрезы способствуют сохранению оптимального кровоснабжения краев раны, уменьшая образование грубого рубца и деформации раны, что указывает на хороший косметический эффект способа.

Анализ результатов применения разработанного способа показал отсутствие послеоперационных рецидивов в указанные сроки, в 1-м наблюдении возникло нагноение раны, которое потребовало снятия 2–3 швов, рана зажила вторичным натяжением без рецидива заболевания. У данного пациента отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр. По результатам анализов крови - умеренный лейкоцитоз (9,9 х 10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 12%). Также однократно в послеоперационном периоде у пациента диагностированы проявления пиодермии ягодичной области, купированные консервативно, при этом нагноения раны и влияния на течение заживления не отмечено.

Для профилактики гнойно-септических осложнений больным проводилась антибактериальная терапия, длительность которой составила от 5 до 8 дней. Купирование послеоперационного умеренно выраженного болевого синдрома осуществлялось ненаркотическими анальгетиками в течение 3–6 дней. При стандартном течении послеоперационного периода у пациентов значимых воспалительных реакций не отмечалось (лейкоцитоз не превышал 9,3 х 10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево был минимален – палочкоядерных не более 9%, лимфопении не было). Сроки заживления послеоперационной раны больных составили до 15 дней, средний койко-день – 9,9 сут.

Клинический пример : больной И., 25 лет, поступил в хирургическое отделение клиники Ростовского государственного медицинского университета, с диагнозом: рецидивный эпителиальный копчиковый ход. Из анамнеза известно, что за 4 месяца до поступления в клинику больному по месту жительства было выполнено вскрытие и дренирование нагноившегося эпителиального копчикового хода. Спустя 2 месяца после оперативного вмешательства у пациента в крестцовокопчиковой области появились 2 наружных свищевых отверстия, отдаленных от средней межъягодичной линии на 3–4 см с умеренным гнойным отделяемым. Больному выполнен комплекс стандартных обследований (осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование и прокрашивание свищевых ходов, ректороманоскопия, фистулография, рентгенологическое исследование крестца и копчика), а также определение состава микрофлоры отделяемого свища для коррекции антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Пациенту было выполнено хирургическое лечение рецидивных эпителиальных копчиковых ходов согласно разработанному способу. В операционной, в положении больного по Депажу под спинномозговой анестезией предварительно нанесли линию оси двух окаймляющих разрезов. Для чего последовательно раствором бриллиантовой зелени сверху-вниз соединили волнистой линией центры наружных свищевых отверстий. Затем в каждое наружное свищевое отверстие ввели раствор бриллиантовой зелени для прокрашивания эпителиальных

копчиковых ходов. После чего скальпелем выполнили два параллельных волнообразных окаймляющих разреза: правый и левый, отстоящие на 20 мм каждый от линии оси. При этом левый разрез начинали выполнять на 15 мм выше проксимального наружного свищевого отверстия, а закончили на 15 мм ниже дистального наружного свищевого отверстия, правый разрез начинали выполнять на уровне проксимального наружного свищевого отверстия, а закончили на уровне дистального наружного свищевого отверстия. После чего радикально иссекли копчиковый ход в пределах зоны прокрашивания тканей раствором бриллиантовой зелени. Затем скальпелем выполнили два Г-образных послабляющих разреза. Верхний послабляющий разрез начинали выполнять из точки, расположенной в начале правого окаймляющего разреза, провели до точки, расположенной в начале левого окаймляющего разреза, продолжили далее на 20 мм, повернули под прямым углом вверх на 25 мм и сформировали верхний кожно-жировой лоскут треугольной формы. Нижний послабляющий разрез начинали выполнять из точки, расположенной в конце левого окаймляющего разреза, провели до точки, расположенной в конце правого окаймляющего разреза, продолжили далее на 20 мм, повернули под прямым углом вниз на 25 мм и сформировали нижний кожно-жировой лоскут треугольной формы. После этого закрыли раневой дефект с помощью кожно-жировой пластики, для чего сформированные верхний и нижний треугольные кожно-жировые лоскуты переместили на раневой дефект и зафиксировали их узловыми швами. Нижний край верхнего кожно-жирового лоскута зафиксировали к правому окаймляющему разрезу, а его верхний край – к левому окаймляющему разрезу, нижний край нижнего кожно-жирового лоскута зафиксировали к левому окаймляющему разрезу, а его верхний край – к правому окаймляющему разрезу. После чего волнообразные окаймляющие разрезы раны ушили путем наложения отдельных узловых швов. Больной И. был выписан из стационара на 11-е сутки после операции. В отдаленном послеоперационном периоде у больного И. не отмечено осложнений, отсутствовал рецидив заболевания, косметический результат операции – удовлетворительный.

Выводы

Рецидивные свищи крестцово-копчиковой области имеют значимые клинические и анатомические особенности, отличаясь глубиной расположения в подкожножировой клетчатке крестцово-копчиковой области, распространяясь зачастую глубже крестцово-копчиковой фасции, отдаляясь от межъягодичной линии, что требует доработки алгоритма диагностики и оперативного лечения данной патологии.

Хирургическая тактика рецидивных свищей должна принципиально отличаться от лечения первичных свищей и требует индивидуального подхода, включая целесообразность использования пластического компонента, обусловленную большей площадью распространения и, соответственно, размерами операционных ран.

Разработанный «Способ хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов» позволяет повысить эффективность хирургического лечения рецидивных эпителиальных копчиковых ходов, снизить количество осложнений, рецидивов заболевания за счет возможности радикального иссечения копчиковых ходов и кист, уменьшения натяжения краев раны, что препятствует прорезыванию их у дна, формированию и нагноению остаточных полостей и добиться хорошего косметического результата за счет сохранения кровоснабжения раны и формирования эластичного рубца без деформации.

Уменьшение средней продолжительности госпитализации больных за счет сроков заживления и ранней реабилитации делает предложенный способ социально значимым и экономически эффективным.