Преимущества переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) считается одной из наиболее успешных и часто выполняемых ортопедических операций, позволяющей существенно улучшить качество жизни пациентов с выраженным коксартрозом или асептическим некрозом головки бедренной кости [1; 2]. Традиционными для выполнения ТЭТС являются проверенные временем задний и передне-латеральный хирургические доступы, выполнение которых, однако, подразумевает деинсерцию определенных мышц (при заднем доступе — наружных ротаторов, при передне-латеральном — средней и малой ягодичной), что приводит к послеоперационному болевому синдрому, дополнительным реабилитационным ограничениям и, как следствие, более длительному вос- становлению [1; 3]. Кроме того, по данным литературы выполнение указанных доступов сопряжено с более высоким риском вывихов в раннем послеоперационном периоде [4; 5].

В настоящее время при выполнении ТЭТС наблюдается тенденция к малоинвазивным хирургическим методикам, которые, учитывая прогнозируемый рост данного вмешательства особенно у лиц молодого возраста, должны обеспечить максимальную его эффективность, приводя как к улучшению результатов лечения пациентов, так и к снижению экономических затрат [6; 7]. Среди таких методик наибольший интерес в последние годы вызывает передний доступ к тазобедренному суставу, поскольку при его выполнении отсутствует необходимость рассечения мышечных структур, что приводит к уменьшению

послеоперационного болевого синдрома, более быстрому функциональному восстановлению пациентов и лучшей стабильности самого сустава [8–12]. В то же время ряд исследований не выявил преимуществ использования данного доступа и продемонстрировал крутую кривую обучения, высокую частоту ревизий и общих осложнений при его использовании [13–17]. В свою очередь, метаанализ Smith et al. показал, что преимущества переднего доступа хоть и имеются, но ограничиваются несколькими неделями после операции [18]. Таким образом, нет однозначного мнения о целесообразности применения переднего доступа при ТЭТС.

Целью данного исследования явилась оценка послеоперационного болевого синдрома и послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших ТЭТС с использованием прямого доступа, и их сравнение с аналогичными параметрами у пациентов, которым для эндопротезирования использовали передне-латеральный доступ.

Материалы и методы

В данное проспективное рандомизированное клиническое исследование были включены 50 пациентов с коксартрозом 3 ст., которые в период с 2021 по 2022 гг. перенесли ТЭТС (имплантат: Stryker, вертлужный компонент Trident, бедренный компонент Accolade) в отделении травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

Критерии включения в исследование: односторонний идиопатический коксартроз 3 ст., диагностированный клинически и рентгенологически (1), отсутствие оперативных вмешательств на области пораженного сустава в анамнезе (2), совершеннолетний возраст (3). Критерия невключения: коксартроз, связанный с системным заболеванием или перенесенными травмами/ операциями (1), трофические нарушения в исследуемом сегменте и инфекционные поражения кожных покровов (2), ИМТ ≥35 (3).

После письменного согласия все пациенты, включенные в исследование, в соответствии с процессом рандомизации были разделены на 2 группы: в основной группе (25 пациентов) для ТЭТБ использовали прямой доступ, в группе сравнения (25 пациентов) — стандартный передне-латеральный. Рандомизация пациентов осуществлялась попарно с использованием таблиц случайных чисел, что обеспечивало равное распределение групп в течение всего периода наблюдения. Рандомизация осуществлялась непосредственно перед операцией независимым сотрудником.

Все оперативные вмешательства были выполнены одной группой хирургов, в качестве метода интраоперационного обезболивания использовался комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Передний доступ выполняли по стандартной методике при положении пациентов на боку с упорами в области лобковой кости и крестца. Разрез кожи начинали на 2 см дистальнее и латеральней передне-верхней ости подвздошной кости и продолжали продольно вниз примерно на 8–10 см. Послойный доступ к полости тазобедренного сустава осуществлялся между напрягателем широкой фасцией бедра и портняжной мышцей. После обнажения сустава, выполнения опила шейки и удаления головки бедренной кости поочередно подготавливали вертлужную впадину и бедренный канал с последующей установкой компонентов бесцементного эндопротеза подходящего размера методом press-fit. Рану послойно ушивали, дренаж не устанавливали (Рис. 1 А–З).

Рис. 1. Этапы выполнения ТЭТС с использованием прямого доступа: А — выполнение кожного разреза, Б–Г — послойный доступ к полости сустава, Д — установка вертлужного компонента, Е — установка бедренного компонента, Ж–З — послойное ушивание раны.

Передне-латеральный доступ выполняли также по стандартной методике в положении пациента на здоровом боку с упорами в области лобковой кости и крестца, предотвращающие его падение. Разрез кожи начинали на 3 см проксимальнее середины большого вертела и направляли косо вниз на 10–12 см. Послойный доступ к полости тазобедренного сустава осуществляли путем отсечения сухожилия средней и малой ягодичной мышцы от большого вертела с оставлением на последнем 3–5 мм ткани сухожилия, что необходимо для последующего ушивания. После обнажения полости сустава и удаления головки бедренной кости приступали к стандартной процедуре подготовки вертлужной впадины и бедренного канала с имплантацией компонентов бесцементного эндопротеза подходящего размера методом press-fit. На завершающем этапе выполняли послойное ушивание раны с обязательным восстановлением целостности средней ягодичной мышцы, дренаж также, как и у пациентов основной группы, не использовали (Рис. 2 А–З).

Всем пациентам проводилась антибиотикопрофи-лактика (Цефазолин 1 грамм в/в за час до операции), также в послеоперационном периоде на протяжении 5 недель проводилась антикоагулянтная терапия (Ривароксобан 10 мг в сутки). В качестве обезболиваю- щего препарата обе группы исследуемых получали Кетопрофен в дозировке 100 мг, препарат вводился внутримышечно по требованию, но не более 3-х раз в сутки.

Все пациенты активизировались в первые сутки после операции. Проводилось комплексное реабилитационное лечение (ЛФК, обучение ходьбы с костылями, магнитотерапия, хилотерапия).

Критериями выписки пациентов из стационара являлись: стабильная гемодинамика, умение самостоятельно передвигаться с помощью костылей, контролируемый болевой синдром, отсутствие признаков воспаления в области послеоперационной раны.

Для оценки результатов лечения использовались 100-балльная Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (интерпретация полученных результатов: 0–5 — нет боли; 5–35 — умеренная боль; 36–74 — выраженная боль; 75–100 — сильная и очень сильная боль). Данную шкалу пациенты заполняли непосредственно перед оперативным вмешательством, а также в первые, пятые сутки и через месяц после операции. Это позволило отследить изменения выраженности болевого синдрома, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, а также оценить функциональное восстановление пациентов. Кроме того, в обеих группах оценивались длительность

Рис. 2. Этапы выполнения ТЭТС с использованием передне-латерального доступа: А–В — послойный доступ к полости тазобедренного сустава, Г — обработка вертлужной впадины, Д–Е — подготовка бедренного канала и установка бедренного компонента, Ж — установленный протез; З — окончательный вид на операционный доступ после его ушивания.

хирургического вмешательства и время пребывания пациента в стационаре.

Статистический анализ полученных данных выполняли на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel 16.42 и IBM SPSS 23. Оценку достоверности различий между исследуемыми группами проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни для количественных величин и Хи-квадрат Пирсона для качественных величин. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05. Количественные данные представлены в виде средних значений со стандартным отклонением, качественные — в виде абсолютных чисел и процентов.

Результаты

Общая характеристика двух групп пациентов представлена в таблице 1. Статистически значимых различий по полу, возрасту, стороне поражения и ИМТ выявлено не было (p>0,05).

Время хирургического вмешательства было одинаково в обеих группах и составило 59,3±6,7 мин. при выполнении прямого доступа и 50,4±6,7 мин. при выполнении передне-латерального доступа (p>0,05).

Средний срок пребывания в стационаре у пациентов обеих групп составил: 5,5±3,5 у пациентов основной группы и 5,7±7,1 у пациентов группы сравнения (p>0,05).

Предоперационный средний балл по шкале опроснику ВАШ не имел статистически значимых различий между группами (77,4±7,2 и 76,7±7,7, соответственно, p>0,05) и находился в диапазоне «сильная боль». В послеоперационном периоде, не смотря на постепенный регресс болевого синдрома у пациентов обеих групп.

В 1-е и 5-е сутки после операции у пациентов основной группы средний балл по ВАШ (p≤0,05) был меньше по сравнению с контрольной группой, однако к 30 суткам данная разница сокращалась (Таблица 2, Диаграмма 1).

Ни в одной из групп осложнений не отмечалось.

При выписке пациентов подсчитана кратность введения обезболивающих препаратов: в группе исследования она была на 28,75% меньше чем в контрольной.

Обсуждение

В последние годы передний доступ при ТЭТС позиционируется как единственный по-настоящему миниинвазивный, поскольку является межмышечным и межнервным. Считается, что его преимуществом является ускоренная реабилитация и меньший послеоперационный болевой синдром. Результаты нашего исследования действительно продемонстрировали, что пациенты, перенесшие ТЭТС с использованием переднего доступа, испытывают меньший болевой синдром на ранних стадиях после оперативного вмешательства, а также имеют более быстрое функциональное восстановление. Безусловно, такие результаты связаны с особенностями выполнения самого доступа, который осуществляется через промежуток между напрягателем широкой фас-

Табл. 1. Общая характеристика пациентов обеих групп

	Основная группа (n = 25)	Контрольная группа сравнения (n = 25)	p
Возраст (лет)	56,4±6,7	58,1±7,1	>0,05
Пол	Мужчин: 17 (70%) Женщин: 8 (30%)	Мужчин: 17 (70%) Женщин: 8 (30%)	>0,05
ИМТ (кг/м2)	30,3 ± 4,4	29,2 ± 5,1	>0,05
Пораженный тазобедренный сустав	Левый: 17 (70%) Правый: 8 (30%)	Левый: 17 (70%) Правый: 8 (30%)	>0,05

Табл. 2. Результаты по шкале ВАШ у пациентов обеих групп

Сроки	Основная группа (n = 25)	Контрольная группа сравнения (n = 25)	р
Перед операцией	77,4±7,2	76,7±7,7	>0,05
1 сутки	47,6±5,1	69,4±4,9	≤ 0,05
5 сутки	32,1±6,2	51,4±5,8	≤ 0,05
30 сутки	12,3±4,3	21,1±4,9	>0,05

—2— Основная группа

*:■ Группа сравнения

Диаграмма 1. Динамика средних показателей по ВАШ (в баллах).

ции бедра и портняжной мышцей без необходимости нарушения целостности мышечного покрова тазобедренного сустава. Однако стоит отметить, что результаты оперативных вмешательств с использованием переднего доступа приближаются к таковым при использовании передне-латерального доступа через 30 суток с момента операции, но все же, немного лучше (средний балл по ВАШ 12,3±4,3 против 21,1±4,9 p>0,05).

Сильными сторонами данного исследования являются его рандомизированный характер и клиническое наблюдение за пациентами в разнообразные послеоперационные периоды.

Выводы

ТЭТС с использованием прямого доступа способствует быстрому функциональному восстановлению пациентов в связи с меньшим послеоперационным болевым синдромом, при этом спустя 1 месяц с момента операции результаты приближаются к таковым при использовании передне-латерального доступа, но все же остаются немного лучше.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Acta Ortop e dica Brasileira. 2021; 29: 297-303. doi: 10.1590/1413-785220212906244610.

doi: 10.1007/s11999-013-3231-0.

doi: 10.1016/ j.arth.2018.02.086.