Преимущественное значение эндомезентериальной лимфотропной терапии в комплексе лечения неспецифического язвенного колита в послеоперационном периоде

Актуальность. Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспалительный процесс чаще локализуясь поверхностно, специфически поражает слизистую оболочку прямой и толстой кишки [3;5]. При развитии осложнений НЯК инфильтративные и язвенно-деструктивные изменения обнаруживают во всех слоях кишечной стенки [4;6]. Острая форма НЯК нередко сопровождается тяжелыми осложнениями: массивным кровотечением (5-6 %), токсической дилатацией (2-6 %), реже перфорацией толстой кишки [8].

Распространенность НЯК в индустриально развитых странах в последние десятилетия приобрела характер почти эпидемии. В США она составляет 116 на 100.000 населения, в Италии - 121, в Канаде 37,2; частота выявления новых случаев НЯК в Северной Америке и Северной Европе колеблется от 3 до 15 наблюдений на 100.000 населения в год [3; 14].

Этиология и патогенез НЯК изучены недостаточно. Заболевание считается многофакторным: генетическим, иммунологическим и триггерным [5; 13].

Консервативное лечение при НЯК до настоящего времени не имеет этиологического характера, поэтому возможности ее ограничены [3; 5; 12; 15]. Исходя их этого, основным методом лечения НЯК является – хирургический. В течение жизни от 10 - 30 % больных НЯК оперируются, из них 65-70 % - в связи с неэффективностью консервативной терапии, 20-25 % - из-за осложнений и 10-14 % - вследствие развившегося колоректального рака [7].

Несмотря на большое количество публикаций по эндолимфатической терапии, имеются лишь единичные работы, которые посвящены профилактике и лечению гнойных осложнений в хирургии НЯК [9; 10; 11].

Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что при эндолимфатическом введении суточной дозы гентамицина его терапевтическая концентрация сохраняется в лимфе и крови в течение суток, а в лимфоузлах до 13 суток [2]. Поэтому необходимо создать в лимфатической системе эффективные концентрации антибактериальных препаратов [1].

Нерешенности вопросов этиопатогенетического лечения делает неспецифического язвенного колита актуальной по отношению его лечения.

Цель работы – изучить преимущества метода лимфотропной терапии в комплексе лечения язвенного колита в послеоперационном периоде.

Материал и методы. В поставленной работе анализируется методика лимфотропного введения лекарственных средств в профилактике послеоперационных осложнений при НЯК.

Известно, что распространение всех микробов и их токсинов происходит преимущественно лимфатическим путем, при этом до 95 % микробов и их токсинов скапливается в регионарных и отдаленных лимфоузлах способствуя развитию «бактериолимфия». Поэтому чрезвычайно важно введения лекарственных веществ, обеспечивающих создание в лимфатическом регионе очага воспаления достаточных и стабильных терапевтических концентраций антибактериальных препаратов, следовательно, и в органе - мишени.

Только определяя лимфообращения в системе брыжейки кишечника в норме и при язвенном колите, мы могли бы оценивать преимущества метода лимфотропной терапии в комплексном лечении язвенного колита. Для чего нужна была проводит ряд экспериментов на подопытных животных, которых мы провели и определяли, что при модели острого язвенного колита лимфоотток в брыжейках кишечника замедляется на два раза и более. Убедившись данным экспериментальных исследований мы сознательно решили применять в клинической части нашей работы методику лимфотропной терапии в комплексе лечения НЯК в послеоперационном периоде.

Проведен нами анализ результатов комплексного лечения 95 больных находившихся в колопроктологическом отделении клиники АГМИ за период с 2009 по 2020 год. Эти пациенты разделены нами на две группы: в I - основную группу вошли пациенты (n=53), которым комплексное лечение в послеоперационном периоде дополнялось применением эндомезентериальной лимфатической терапии по разработанному в клинике (удостоверение на рацпредложение № 174 от 25.10.2011) алгоритму. Пациенты включенные во II - контрольной группы (n=42) в послеоперационном периоде получали общепринятое традиционное лечение, принимая парентеральную антибактериальную терапию.

Распределение больных провели по степени тяжести НЯК и оценивали по критериям S.C.Truelove и L.J. Witts (1955). По этому критерию в обеих группах преобладали пациенты с тяжелой формой НЯК: в I группе их было 33 из 53 (62,3 %), а вo II 24 из 42 (57,1%) (рис.1).

□ Тяжелая форма

□ Среднетяжелая форма

Рисунок 1. Распределение больных по степени тяжести НЯК

Все оперированные больные по поводу НЯК распределены по полу и возраста (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение всех больных по полу и возрасту (n=95)

Возраст	Количество больных		Всего
	Мужчин	Женщин	Абсолютное	%
16 - 20	1	2	3	3,2
21 - 30	14	14	28	29,5
31 – 40	14	15	29	30,5
41 – 50	10	12	22	23,2
51 – 60	6	5	11	11,5
> 60	1	1	2	2,1
Итого:	46	49	95	100

Как видно из приведенной таблицы, большинство пациентов были женщины – 49 (51,6 %), а мужчин были 46 (48,2 %) случаев.

В обеих группах большинство пациентов были в возрасте от 16 до 50 лет: в I группе их было 45 (84,9 %), во II также 34 (80,9 %). В I группе мужчин было 26 и женщин 27. Во II группе мужчин было 20, а женщин 22 соответственно (табл. 2 и 3 ).

Таблица 2.

Распределение больных I группы по полу и возрасту (n=53)

Возраст	Количество больных		Всего
	Мужчин	Женщин	Абсолютное	%
16 - 20	1	1	2	3,8
21 - 30	8	7	15	28,3
31 – 40	8	9	17	32,1
41 – 50	5	8	13	24,5
51 – 60	4	2	6	11,3
> 60	-	-	-	-
Итого:	26	27	53	100

Таблица 3.

Распределение больных II группы по полу и возрасту (n=42)

Возраст	Количество больных		Всего
	Мужчин	Женщин	Абсолютное	%
16 - 20	-	1	1	2,4
21 - 30	6	7	13	30,9
31 – 40	6	6	12	28,6
41 – 50	5	4	9	21,4
51 – 60	2	3	5	11,9
> 60	1	1	2	4,8
Итого:	20	22	42	100

Наибольшее количество больных было трудоспособного возраста, количество их составляло 88 (92,6 %).

Оценка состояния обеих групп пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами НЯК была основана на клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических, морфологических и микробиологических методах исследования.

С учетом анатомической локализации процесса выделяли дистальный колит (проктит, проктосигмоидит), левосторонный, субтотальный и тотальный колит по группам (табл. 4 и 5 ).

Таблица 4

Распределение больных НЯК по локализации процесса (I группа n=53)

Локализация	Форма НЯК		Всего
	Среднетяжелая	Тяжелая	Абсолютное	%
Дистальный колит	2	2	4	7,6
Левосторонный колит	11	15	26	49,1
Правосторонный колит	2	3	5	9,4
Субтотальный колит	2	4	6	11,3
Тотальный колит	4	8	12	22,6
Итого:	21	32	53	100

Таблица 5

Распределение больных НЯК по локализации процесса (II группа n=42)

Локализация	Форма НЯК		Всего
	Среднетяжелая	Тяжелая	Абсолютное	%
Дистальный колит	3	4	7	16,7
Левосторонный колит	6	8	14	33,3
Правосторонный колит	1	1	2	4,8
Субтотальный колит	4	5	9	21,4
Тотальный колит	4	6	10	23,8
Итого:	18	24	42	100

В I группе при среднетяжелой форме НЯК больше всего пациентов с левосторонним и тотальным колитом – 15 (71,4 %), а при тяжелой форме среди всех форм преобладали больные с левосторонним колитом - 16 (48,5%). Во II группе выявлена подобная тенденция: при среднетяжелой форме НЯК левосторонний и тотальный колит были у 10 (55,6%) из 18 больных, при тяжелой форме пациентов с левосторонним и тотальным колитом было 14 (58,3 %) из 24 больных.

Всем пациентам первой группы по завершении основного этапа операции в брыжейку кишечника установили изобретенный нами полихлорвиниловый катетер (изобретение

N4928655/14-32501 от 17.04.91 г.) на глубины 4,0-4,5 см., для лимфатической терапии в послеоперационном периоде.

Эндомезентериальную лимфатическую терапию начали проводить с того дня после операции, в течение 4-5 дней, 1 раз в сутки, через установленный катетер в брыжейке кишечника: сначала для стимуляции лимфатической системы капельным путем, со скоростью 1,0-1,5 мл в минуту, ввели раствор глюкозы 5% -50 мл + новокаин 0,5 % -50 мл с добавлением 5000 ед. гепарина или лазикса 64 ед. медленно в течение 5060 минут. По завершении манипуляции - стимуляции лимфатической системы, подключали подобранную одну дозу антибиотика, с учетом чувствительности микрофлоры выделенной из материала слизистой оболочки толстой кишки во время операции, заранее растворив его в 50 мл 0,5% раствора новокаина, также капельным путем.

Результаты и обсуждение. Результаты метода применения эндомезентериальной лимфатической терапии в комплексе лечения ЯК убедительно показали высокую эффективность применения специфических мероприятий по профилактике развития функционально-динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, при этом каждый компонент алгоритма обуславливал целенаправленное действие на определенную часть патогенетического механизма развития специфических для ЯК осложнений. Эндомезентериальная лимфостимуляция и лимфотропная антибиотикотерапия способствовали снижению интерстициального отека и концентрации токсинов в межклеточном пространстве, блокаде лимфатического потока токсинов, токсических метаболитов, бактерий и продуктов их распада, поступающих лимфогенным путем в общий кровоток, повышению дренажной функции лимфатических капилляров и нормализации лимфоциркуляции на уровне органов брюшной полости. Тем самым в послеоперационном периоде в динамике наблюдались раннее восстановления перистальтики кишечника (рис.2).

Появление перистальтики кишечника после операции

1 день       2 день       3 день       4 день       5 день

33           66           100          100          100

0             0            33            66           100

• ■    1 группа

• ■    2 группа

Возобновление перистальтики в %

Рисунок 2. Динамика восстановления функции желудочно-кишечного тракта после операции (появления перистальтики кишечника по дням в % отношении)

Раннее восстановление перистальтики кишечника предотвращает ряд нежелательных осложнений в послеоперационном периоде. Несмотря на всего этого были наблюдены послеоперационные осложнения (таб.6).

Таблица 6.

Структура кишечных осложнений наблюдавшихся в послеоперационном периоде в группах исследования

Послеоперационные осложнения	Основная группа		Контрольная группа
	количество	%	количество	%
Несостоятельность швов анастомоза	1	1,9	2	4,8
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	1	1,9	1	2,4
Отхождение стомы	0	0	1	2,4
Кишечные свищи	0	0	1	2,4
Функциональная кишечная недостаточность	2	3,9	3	7,3
Абсцессы брюшной полости	0	0	1	2,4
Нагноение послеоперационной раны	1	1,9	2	4,8
Всего:	5	9,8	11	26,8

Эти осложнения были неизбежны из-за тяжелого состояния больных, у которых были в момент операции осложненные формы ЯК: кахексия, тяжелая степень анемии и сопутствующие соматические болезни. Несмотря на всего этого комплексная эндомезентериальная лимфатическая терапия в послеоперационном периоде при НЯК позволила достоверно улучшить состояние пациентов основной группы по сравнению с контрольной.

Сравнительная оценка нахождения в стационаре больных показывает, что койкодней у пациентов основной группы сократилось 2,5 ±0,5 дней по сравнению контрольной.

Таким образом, применение метода лимфотропной терапии в комплексе лечения ЯК предупреждает нежелательных кишечных в послеоперационном периоде. Анализ клинических данных показал, что при лимфотропной введении антибиотиков не отмечается возникновения аллергических реакций.

Выводы:

• 1.    Эксперименты на подопытных животных показывают, что лимфоотток в стенке кишечника и её брыжейках при остром язвенном колите замедляется два раза и более чем в норме, который объясняется застоем в лимфатической системе кишечника на фоне воспаления.

• 2.    Лимфотропная терапия способствует улучшению реологических свойств крови и лимфы, усилению лимфа оттока, нормализации микрогемолимфоциркуляции, полноценному удалению из тканей отечной жидкости и токсических метаболитов, активизации обезвреживающей и иммунологической деятельности лимфатических узлов брюшной полости.

• 3.    Улучшенный эффект применения лимфотропной терапии в комплексе лечения НЯК в послеоперационном периоде проявлялся значительным уменьшением кишечных осложнений и сокращением койко-дней.