Преимущество лечения больных с вывихом надколенника с применением новой технологии послеоперационного ведения

ВВЕДЕНИЕ

И в отечественной, и в зарубежной литературе авторы в основном описывают методы и результаты лечения вывиха надколенника. Отдельные авторы [1, 2, 3, 4] указывают время иммобилизации конечности гипсовой повязкой и начало разработки коленного сустава. Некоторые из них [5] отмечают, что нагрузку на оперированную ногу можно разрешить только через два месяца после операции. В доступных литературных источниках мы не нашли ответа на вопрос, сколько времени находились пациенты в стационаре. При использовании артроскопических методов, применяющихся в основном при первичном вывихе в легких случаях, также нет сведений о времени пребывания пациентов в стационаре и реабилитационном периоде [6, 7].

Цель нашей работы состояла в определении оптимального времени нахождения в стационаре пациентов с вывихом надколенника различной степени тяжести после оперативного устранения вывиха при отсутствии сопутствующей патологии опорно-двигательной системы без ущерба для результата лечения. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 21 больного.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наблюдался 21 пациент с вывихом 25 надколенников, лечившийся в РНЦ «ВТО» в 19922003 г. Возраст пациентов был от восьми до 44 лет. В 10 случаях вывих был легкой степени тяжести привычный и рецидивирующий, в семи случаях – средней степени привычный, у шести пациентов – тяжелой степени постоянный. Впервые надколенники начали вывихиваться в возрасте от пяти до 14 лет, при рецидивирующем вывихе несколько раз в течение месяца, а при привычном при каждом шаге. Некоторые пациенты для облегчения своего состояния бинтовали коленные суставы эластичным бинтом. Пациенты не могли бегать, прыгать, быстро ходить, периодически падали, походка была неуверенная, осторожная. У всех пациентов было уменьшение силы четырехглавой мышцы до трех – четырех баллов. Угол ложа надколенника в зависимости от степени тяжести вывиха был в пределах 138-165º. Надколенник располагался выше щели коленного сустава на пять – десять миллиметров, а у одного пациента на пятнадцать миллиметров. Особенностей формы надколенника не выявлено. При врожденном вывихе тяжелой и средней степени тяжести имелась латерализация места прикрепления собственной связки надколенника к бугристости большеберцовой кости. При обследовании применялись клинический и рентгенологический методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Девяти пациентам с привычным и рецидивирующим вывихом двенадцати надколенников легкой и средней степени без латерализации собственной связки надколенника мы применили миофасциопластический метод, заключающийся в рассечении фиброзной капсулы и сухожильно-связочного аппарата снаружи надколенника и укреплении аналогичных структур с его медиальной стороны дублированием выкроенных из них лоскутов. Исходная амплитуда в коленном суставе была восстановлена в пяти случаях через 50,5±6,08 дня при начале разработки на шестые-седьмые сутки с использованием компоновки аппарата Илизарова. Фиксация осуществлялась 16,6±0,63 дня. Перед снятием аппарата сгибание в коленном суставе было до 150-140º, разгибание – до 180º активно. Ходить пациенты начали на вторые сутки с костылями с постепенным переходом к полной нагрузке на оперированную ногу через 31±17,9 дня, а вся группа пациентов, которым применили миофас-циопластический метод – через 51,4±7,58 дня. При начале разработки на 18-е сутки функция коленного сустава восстановилась через 97±37 дней, а на 23-и сутки – через 167,5±21,07 дня.

Десяти пациентам разного возраста с вывихом 11 надколенников средней и тяжелой степени без грубых анатомических изменений в области коленного сустава была выполнена реконструктивная операция на разгибательном аппарате коленного сустава с перемещением собственной связки надколенника. Дозированную разработку коленного сустава начали на третьи -седьмые сутки. Фиксация аппаратом Илизарова осуществлялась в среднем в течение 39,5±4,1 дня. Сгибание коленного сустава в аппарате перед его снятием было от 165º до 140º. Разгибание – до 180º. Больные начали ходить с костылями на вторые - третьи сутки с возрастающей нагрузкой на оперированную ногу с переходом к полной перед выпиской из стационара через 82,7±11,2 дня. В 2003 году пяти пациентам с вывихом надколенника тяжелой и средней степени тяжести, в том числе трем из этой группы после операции была применена компоновка аппарата Илизарова, защищающая при сгибании в коленном суставе перемещенную собственную связку надколенника от нагрузки на растяжение и позволяющая надколеннику двигаться по траектории, близкой к нормальной. Это создало лучшие условия для разработки коленного сустава и позволило увеличить угол сгибания перед снятием аппарата Илизарова до 130-120º (рис. 1). Фиксация аппаратом составила в среднем 31,2±1,1 дня. К полной нагрузке на оперированную ногу без дополнительных средств опоры пациенты перешли через 28,8±1,3 дня. В стационаре находились 59,6±9,2 дня. Функция коленного сустава была восстановлена за 73,2±22,9 дня.

Рис. 1. Фото больной Б. через 28 дней после операции

Таким образом, применение новой технологии послеоперационного ведения больных с вывихом надколенника, включающую раннюю активизацию, использование рациональных компоновок аппарата Илизарова позволяет реально осуществлять лечение в стационаре в течение 30-35 дней, что значительно уменьшает затраты на лечение этих пациентов. Последующее прохождение реабилитационного курса возможно в амбулаторных условиях.