Пренатальная верификация обструктивных уропатий у плода

• ¹Вв едение. Tермин «обструктивные уропатии» определяет комплекс морфофункциональных изменений верхних мочевыводящих путей, которые развиваются вследствие нарушения пассажа мочи функционального или органического генеза. С клинической точки зрения и возможностей инструментальных методов исследования в перинатальном периоде развития целесообразно выделять пиелоэктазию и гидронефроз [1]. Особенностями пиелоэктазии является тот факт, что в одни и те же сроки беременности она может носить как физиологический, так и патологический характер, что в перинатальном периоде достаточно сложно дифференцировать [2]. Однако выявление различий между функциональными и органическими изменениями имеет исключительно большое значение при решении вопроса о целесообразности оперативного вмешательства и тактике наблюдения за ребенком [3]. Tаким образом, поиск новых способов пренатальной оценки состояния верхних и нижних мочевых путей для своевременной диагностики обструктивных уропатий является крайне актуальным.

Цель работы. Изучение функционального состояния верхних и нижних мочевых путей у плода при обструктивных уропатиях и разработка на их основе дифференциально-диагностических и прогностических критериев перехода функциональных нарушений в органические.

Методы. В ходе настоящего исследования изучали уродинамические показатели верхних и нижних мочевых путей в период внутриутробного развития у 42 детей с диагностированным пренатально и верифицированным постнатально гидронефрозом или уретерогидронефрозом, которые составили основную группу. В группу контроля вошли 47 плодов. Основными критериями отбора беременных, плодов и новорождённых были: отсутствие экстрагениталь-ной патологии и вредных привычек, физиологическое течение беременности, родов, периода новорождён-ности, отсутствие пороков развития плода. У всех детей группы контроля в течение первого года жизни отмечались нормальные показатели анализов мочи, отсутствие нарушения мочеиспускания и патологии почек при ультразвуковом обследовании.

Ультразвуковое исследование проводилось беременным женщинам в режиме реального времени на аппарате «Voluson 730-pro». Обследование мочевыделительной системы плода начинали с изучения ультразвуковой сравнительной органометрии и оценки эхогенности паренхимы обеих почек плода. Визуализация мочевого пузыря является обязательным следующим этапом при обследовании мочевыделительной системы плода. Объём мочевого пузыря измеряли по методике, предложенной C. Campbell et al. по формуле объёма фигур овальной формы [4, 5] V= 4/3 π × а/2 × b/2× c/2, где а, b, с – соответственно его длина, ширина, переднезадний размер (а – расстояние от дна мочевого пузыря до шейки, б – максимальный поперечный размер, с – максимальный переднезадний размер). Длину мочевого пузыря и его ширину измеряли при продольном сканировании. Пе- реднезадний размер – при поперечном сканировании. Затем исследование заключалось в проведении динамического наблюдения за состоянием и размерами чашечно-лоханочной системы плода и мочеточников в процессе естественного наполнения мочевого пузыря до его максимального размера и после его опорожнения в режиме реального времени. В этот период проводили неоднократное измерение размеров мочевого пузыря, и переднезаднего линейного размера лоханок почек плода в стандартной проекции. Продолжительность исследования составляла от 20 до 50 минут и зависела от скорости наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Критерием пиелоэктазии плода считалась дилатация лоханки в аксиальной плоскости сканирования 5мм и более во втором и 7мм и более – в третьем триместре беременности. Для диагностики гидронефроза использовали классификацию, разработанную в 1986 году A. Grignon et al. [6]. При этом выделяют пять степеней выраженности гидронефроза. I степень (физиологическая дилатация): почечная лоханка < 10мм, чашечки не визуализируются, корковый слой не изменен. II степень: почечная лоханка 1015мм, чашечки не визуализируются, корковый слой не изменен.III степень: почечная лоханка: > 15мм, чашечки незначительно расширены, корковый слой не изменен. IV степень: почечная лоханка > 15мм, чашечки умеренно расширены, корковый слой незначительно изменен. V степень: почечная лоханка > 15мм, чашечки значительно расширены, корковый слой атрофирован. Оценка уродинамики нижних и верхних мочевых путей плода осуществлялась в ходе ультразвукового мониторинга наполнения и опорожнения мочевого пузыря с последующим расчетом объёмных и скоростных характеристик [7, 8].

Результаты. Основную долю пациенток с выявленной пренатально патологией мочевыделительной системы плода составили женщины в возрасте до 35 лет. Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 29 (69%) пациенток, у 12 (28,6%) женщин имелись заболевания почек (хронический пиелонефрит, удвоение почки, подковообразная почка, нефроптоз), у 7 (16,7%) беременных отмечалась отягощенная наследственность по материнской линии (гидронефроз, удвоение почки, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нарушение функции мочевого пузыря).

Разделение по половому признаку позволило выявить, что гидронефроз и уретерогидронефроз чаще встречались у плодов мужского пола – 31 (73,8%), чем женского – 11 (26,2%). Двусторонний обструктивный процесс наблюдался у 15 плодов (35,7%). При односторонней локализации преимущественно отмечалось левостороннее поражение 17 (40,4%). В 2 наблюдениях (4,8%) расширение чашечно-лоханочной системы плода сочеталось с другими пороками. Патология количества околоплодных вод отмечена в 7 наблюдениях (16,28%), при этом многоводие выявлено в 5 (11,63%), а маловодие в 2 (4,65%). Беременность была прервана по медицинским показаниям в 2-х случаях в сроке гестации 23-24 недели.

Наблюдение за 42 плодами в динамике течения беременности позволило проследить процесс формирования гидронефротической трансформации почек и развития уретерогидронефроза. Учитывая, что система мочевых путей функционально и анатомически неразрывна, для более полного и истинного представления о нарушениях транспорта мочи по мочевыводящим путям, было проведено одновременное изучение уродинамики верхних и нижних мочевых путей, как единого целого.

Оценка динамики изменения максимального объема мочевого пузыря и количества остаточной мочи при формировании у плода гидронефроза или уре-терогидронефроза показала, что темпы роста максимального объёма мочевого пузыря при формировании у плода гидронефроза или уретерогидронефроза значительно отличались от группы контроля. Tак, при сроке гестации 20-22 недели его объём составлял в среднем 1,8 ± 0,13 мл, в 23-25 недель – 3,9 ± 0,21мл, что в два раза превышало нормативные показатели. Однако, начиная с 26-28 недель беременности, максимальная ёмкость мочевого пузыря была достоверно меньше, приближаясь к нормативным показателям лишь при сроке гестации 38-40 недель. Динамика изменения объёма остаточной мочи при формировании у плода обструктивной уропатии также характеризовалась рядом особенностей. Tак, при сроке беременности 20-22 недели объём остаточной мочи в основной группе был равен 0,12 ± 0,006мл, что в 12 раз превышало норму, в 23-25 недель – 0,36 ± ,04мл (в 9 раз выше нормы), в 26-28 недель – 0,64 ± 0,8мл (в 5 раз больше нормы), 32-34 недели – 3,82 ± 0,43мл (в 2,7 раз больше нормы) и в 38-40 недель – 8,16 ± 0,21мл (в 1,6 раз больше нормы).

У плодов с формирующейся обструктивной уропатией почасовая продукция мочи с 20-й по 25-ю недели значительно опережала аналогичные показатели в группе контроля. В 20-22 недели скорость наполнения мочевого пузыря была равна 0,082 ± 0,003мл/мин, в 23-25 недель – 0,176 ± 0,08мл/мин. Лишь после 26-28 недель беременности показатели соответствовали норме. Средняя скорость выведения мочи у плодов основной группы также характеризовалась рядом особенностей. Увеличиваясь пропорционально сроку гестации, средняя скорость выведения мочи до 34 недель была меньше аналогичных показателей группы контроля, а с 35 недель превышала норму в среднем в 1,5 раза. Tаким образом, при формировании у плода обструктивной уропатии наблюдается резко выраженная диспропорция между ростом емкости мочевого пузыря и скоростью выведения мочи.

Необходимой составляющей для оценки функции мочевого пузыря является регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий. В норме гестационная эволюция параметров суточного ритма мочеиспускания у плода заключается в пропорциональном увеличении емкости мочевого пузыря и урежении частоты мочеиспускания [8]. При формировании обструктивных уропатий частота мочеиспускания у плодов при сроке беременности 20-22 недели была равна 1,97 ± 0,12раз/час, в 23-25 недель – 1,3 ± 0,11раз/час, что достоверно ниже аналогичных показателей группы контроля. Начиная с 26-28 недель беременности, анализируемый показатель увеличивался пропорционально сроку гестации, превышая норму в 1,4 раза в 32-34 недели и в 2,7 раз при сроке беременности 38-40 недель.

Сопоставляя динамику роста размеров чашечнолоханочной системы плода и максимального объема мочевого пузыря при развитии обструктивных уропатий можно отметить следующие закономерности. Во втором триместре беременности стабильно быстрый рост размеров лоханки сочетался с резким увеличением максимального объема, низкой скоростью опорожнения мочевого пузыря плода и редкими мочеиспусканиями. Начиная с конца второго триместра беременности, на фоне продолжающегося интенсивного увеличения размеров чашечно-лоханочной системы, скорость прироста максимального объема

Рис. 1. Беременность 38 недель. Поперечное трансабдоминальное сканирование. Уретерогидронефроз (пузырнонезависимый вариант). Мегауретер указан стрелкой

---Объём мочевого пузыря---размер 1 лоханки

мочевого пузыря значительно снижалась, а частота мочеиспусканий увеличивалась. На протяжении всего процесса развития беременности при формировании у плода обструктивных уропатий, характерной особенностью явилось нарушение соотношения «объем мочевого пузыря/скорость мочеиспускания». Достоверное снижение скорости выведения мочи сочеталось с неполным опорожнением мочевого пузыря и большим количеством остаточной мочи, что создавало предпосылки к возникновению микробно-воспалительных осложнений в раннем неонатальном периоде [9].

Tаким образом, детальная оценка функции нижних мочевых путей у плодов основной группы показала существенные отклонения от нормы по результатам пренатального уродинамического обследования. Состояние верхних мочевых путей при различных вариантах уродинамической обструкции в значительной степени зависело от функционального состояния мочевого пузыря плода. У плодов с органическим вариантом уродинамической обструкции размеры чашечно-лоханочной системы, а при наличии мега-уретера, то и размеры мочеточника не зависели от степени наполнения мочевого пузыря, оставаясь неизменными (пузырно-независимыми) на протяжении всего времени исследования (рис. 1). На рисунке 1 представлен уретерогидронефроз у плода при сроке беременности 38 недель.

Для детальной оценки фаз микционного цикла: наполнение-опорожнение мочевого пузыря и состояния верхних мочевыводящих путей все полученные в ходе пренатальной цистометрии данные были представлены графически (рис. 2). Как видно из представленного рисунка нижняя кривая имеет две хорошо выраженные фазы: фазу накопления мочи, отражающую резервуарную функцию мочевого пузыря и фазу выведения, характеризующую эвакуаторную функцию мочевого пузыря. Верхняя кривая имеет линейный характер и отражает отсутствие динамики изменения размеров лоханки почки плода в процессе наполнения и опорожнения мочевого пузыря, что свидетельствует об органическом варианте уродина-мической обструкции, которая была подтверждена после рождения ребёнка.

В качестве примера отражающего формирования обструктивных уропатий в пренатальном периоде приводим следующее наблюдение (рис. 3). По меди-

Рис. 2. Динамика переднезаднего размера лоханок почек плода при органическом варианте уродинамической обструкции (пузырно-независимый вариант) по данным пренатальной цистометрии. Стрелкой обозначены цисто-грамма плода, верхняя кривая отражает размеры лоханки в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря

Рис. 3. Беременность 23 недели. Продольное трансабдоминальное сканирование. Стеноз уретры плода: а – уретерогидронефроз (пузырно-независимый вариант), указано стрелкой; б – увеличенный мочевой пузырь, указано стрелкой

цинским показаниям беременность была прервана у 2-х пациенток при сроке гестации 23-24 недели в случаях обнаружения у плода двустороннего обструктивного уретерогидронефроза, обусловленного стенозом уретры и сочетающегося в одном наблюдении с пороками развития конечностей.

Ультразвуковая картина характеризовалась резко выраженным увеличением размеров мочевого пузыря плода при практически полном отсутствии околоплодных вод, двусторонней гидронефротической трансформацией почек с резким истончением паренхимы и мегауретером

На рисунке 4 представлена динамика переднезаднего размера лоханок плода при стенозе уретры. Как видно из рисунка, кривая цистометрии носила однофазный характер, объём мочевого пузыря практически в 30 раз превышал нормативные показатели и оставался неизменным на протяжении всего времени ультразвукового исследования, как и величина переднезаднего размера лоханки и резко расширенных извитых мочеточников. Диагноз был верифицирован при патологоанатомическом исследовании.

Совершенно иная ультразвуковая картина отмечалась при функциональной форме уродинамиче-ской обструкции (рис. 5).

На рисунке 6 представлен уретерогидронефроз у плода в 38 недель беременности. Величина лоханок и размеры мочеточников находились в прямой зависимости от степени наполнения и опорожнения мочевого пузыря, что четко прослеживалось при оценке пренатальной цистограммы (рис. 6).

При этом, как видно на рисунке 6, кривая, отражающая динамику переднезаднего размера лоханки, имела двухфазный характер и зависела от фазы мик-ционного цикла. Выраженное увеличение размеров лоханок и мочеточников в процессе естественного наполнения мочевого пузыря плода и возвращение к исходным размерам после его опорожнения, определило пузырную зависимость, и было связано с внутриутробными рефлюксами, подтвержденными после рождения ребёнка.

По результатам пренатального ультразвукового исследования органический характер уродинамиче-ской обструкции был диагностирован у 25 плодов и функциональный – у 17 плодов.

Анализ полученных данных показал, что при органических вариантах уродинамической обструкции расширение чашечно-лоханочной системы в 23 (92,2%) наблюдениях было выявлено в 20 недель беременности. Ультразвуковая картина характеризовалась увеличением размеров лоханки: от 9,6 мм в 20-22 недели беременности до 35,7 мм в 38-40 недель, в сочетании с истончением паренхимы. Односторонний мегауре-тер выявлен в 5 (71,4%) случаях, двусторонний – в 2 (28,6%), размеры мочеточников колебались в пределах от 6 до 12мм. Гидронефротическая трансформация чашечно-лоханочной системы почки на почве функциональных нарушений уродинамики имела более поздние сроки манифестации и в 13 (76,5%) наблюдениях была впервые выявлена в III триместре беременности. При этом степень истончения паренхимы и расширения лоханки почки у плода были менее выражены. Tак в 20-22 недели беременности размеры лоханки были в среднем равны 7,3 мм, в 29-31 недели – 12,4 мм, в 35-37 недель – 14,8 мм и в 38-40 недель – 15,8 мм. Односторонний мегауретер диагностирован в 13 (81,3%) наблюдениях, двусторонний – в 3 (18,7%), размеры мочеточников колебались в пределах от 3 до 6 мм.

1   4 7 10 13 16 19 22 25 28 32 35 38 41 44 47 50 53 56 60

Время исследования (минуты)

Рис. 4. Динамика переднезаднего размера лоханок почек плода при органической форме уродинамической обструкции (пузырно-независимый вариант) при стенозе уретры. Стрелкой обозначена цистограмма плода, две нижних кривых отражают динамику изменения размеров лоханок

Рис. 5. Беременность 38 недель. Продольное трансабдоминальное сканирование. Уретерогидронефроз (пузырнозависимый вариант) – указан стрелкой

----объём мочевого пузыря----размер 1 лоханки ----размер 2 лоханки

Рис. 6. Динамика переднезаднего размера лоханок плода при функциональной форме уродинамической обструкции (пузырно-зависимый вариант) Стрелкой обозначена цистограмма плода, две верхние кривые отражают динамику изменения размеров лоханок в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря

Анализ постнатальных исходов в течение первого года жизни и проведенное рентгеноурологическое обследование подтвердило наличие у 19 детей органической формы обструкции верхних мочевых путей. У 12 детей был выявлен гидронефроз и у 7 – обструктивный уретерогидронефроз. В 2 наблюдениях (при прерывании беременности) диагноз был подтвержден в результате патологоанатомического исследования. Tаким образом, точность диагностики органической формы уродинамической обструкции по данным комбинированной оценки уродинамики верхних и нижних мочевых путей составила 84%.

Функциональный характер уродинамической обструкции, обусловленный пузырно-мочеточниковыми рефлюксами, в постнатальном периоде был подтверждена в 11 (64,7%) наблюдениях по данным урологического обследования и у 9 (52,9%) детей была диагностирована инфекция мочевыводящей системы с неполным опорожнением мочевого пузыря.

В настоящее время живы 39 детей. Один ребёнок погиб при явлениях уросепсиса в возрасте 3 месяцев, причиной которого стал двусторонний рефлюк-сирующий уретерогидронефроз V степени.

Проведённое обследование и катамнестическое наблюдение в течение 3-х лет подтвердили органический характер уродинамических нарушений у 23 (92%) детей. Хирургическая коррекция пороков была произведена 12 (52,2%) детям. Клиническая картина пиелонефрита выявлена у 14 (60,9%) детей.

Функциональный характер уродинамических расстройств постнатальное урологическое обследование подтвердило в 13 (76,5%) наблюдениях. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса было выявлено у 13 (76,5%) детей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – у 10 (58,8%), инфекция мочевыводящей системы – у 14 (82,3%). Оперативное лечение проведено 1 (5,9%) ребенку.

Tаким образом, предложенные критерии диагностики обструктивных уропатий органического и функционального характера в период внутриутробного развития плода обладают высокой надежностью, что позволяет рекомендовать их для применения в практическом здравоохранении.

Обсуждение. Эхография является важным методом функциональной оценки мочевыделительной системы плода. Пренатальное уродинамическое обследование и детальная оценка функции нижних мочевых путей показала существенные отклонения от нормы при формировании у плодов обструктивных уропатий. Сопоставляя динамику роста размеров чашечно-лоханочной системы плода и состояния нижних мочевых путей необходимо отметить резко выраженную диспропорцию между ростом емкости мочевого пузыря, скоростью выведения мочи и частотой мочеиспускания в сочетании с неполным опорожнением мочевого пузыря и большим количеством остаточной мочи. Проведённые исследования показали, что степень расширения лоханки и мочеточника не является дифференциально-диагностическим критерием органического или функционального характера уродинамической обструкции. Однако, используя принцип оценки состояния верхних мочевых путей в сопоставлении с уродинамикой нижних мочевых путей плода, можно с достаточной степенью точности провести пренатальный дифференциальный диагноз вариантов пороков. Критериями функционального варианта уродинамической обструкции лоханочно-