Превалентности инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи среди новорожденных родильных стационаров Киргизской Республики

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.9-022.369-036.22-084                       

Цель исследования: Улучшение качества услуг интегрированного ухода за беременными женщинами и новорожденными, реализации мероприятий в рамках «Содействие перинатальному здравоохранению в Кыргызстане».

Материалы и методы

Наше исследование проведено в 9 пилотных родильных стационарах организаций здравоохранения различного уровня. Клинический родильный дом Национального центра охраны материнства и детства; Перинатальный центр Ошской городской клинической больницы; Родильный стационар Ошской межобластной объединенной клинической больницы; Родильное отделение Нарынской областной объединенной больницы; Клинический родильный дом №1; Родильное отделение Чуйской областной объединенной больницы; Городской перинатальный центр г. Бишкек; Клинический родильный дом №2 и Родильное отделение Иссыкульской областной объединенной больницы. Исследование проводилось в оорганизациях здравоохранения 3-хкратно- в 2015, 2016 и в 2020 году. Особенно нужно отметить исследование, проведенное в 2020 году во время эпидемии COVID-19. Исследования проводились в период эпидемии COVID-19 в Киргизской Республике c февраля 2020 года, Приказом МЗ Киргизской Республике организации здравоохранения работали в усиленном режиме по предупреждению и недопущению дальнейшего распространения COVID-19 в организации здравоохранения. Где основная нагрузка была на весь медицинский персонал в организации здравоохранения включая и младший персонал, большинство медицинских работников в период эпидемии находился на амбулаторном и стационарном лечении по ВБИ COVID-19, сотрудники старше 60 лет имеющие факторы риска находились в отпуске без содержания, отмечалась большая нагрузка на медицинский персонал во время эпидемии COVID-19, так же отмечалась большая текучесть кадров как среди врачей так и среди младшего медицинского персонала, в связи с чем отмечается большой дефицит в кадрах и остается проблемой в стационарах.

Проведенное исследование состояло из трех последовательных этапов:

I этап — Планирование исследования. На этапе были определены пилотные организации здравоохранения (родильные стационары) и график проведения исследования.

Критериями для включения новорожденных являлись: Нахождение новорожденного в родильном стационаре; Палата совместного пребывания матери и ребенка; Палата интенсивной терапии (ПИТН); Палата патологии новорожденных (второй этап выхаживания). Для исследования были использованы эпидемиологические формы для сбора данных о новорожденных разработанные ранее, а также при проведении первых двух исследований превалентности, которые были проведены в 2015 г и 2016 г. С командой исследователей было проведено обучение по методологии проведения исследования и эпидемиологической диагностики ИСМП с использованием стандартных эпидемиологических определений случаев, а также обучение заполнению эпидемиологических форм.

II этап — Проведение исследования. В день проведения исследования команда исследователей совместно со специалистами инфекционного контроля родильных стационаров, группа проводила полный медицинский осмотр и активное выявление инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) у всех новорожденных. Для постановки эпидемиологического диагноза инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи использовали стандартные, эпидемиологические определения случаев. После проведенного осмотра на всех новорожденных заполнялись эпидемиологические формы, с использованием медицинской документации (истории родов и новорожденных, журналы назначения антибиотиков, журналы регистрации жизненно важных параметров и журналы проведения других медицинских манипуляций и вмешательств) как дополнительного источника получения объективной информации. Также проводился опрос и беседа с медицинским персоналом (врачи и медсестры) родильного стационара для уточнения клинического диагноза, показаний к назначению антибиотиков и проведению инвазивных медицинских манипуляций и процедур.

III этап — Анализ полученных данных и составление отчета. На третьем этапе исследования данные о новорожденных из эпидемиологических форм были внесены в компьютерную базу данных, созданную на основе табличного редактора Excel, и затем обрабатывались общепринятыми статистическими методами.

Результаты и их обсуждение

Всего в исследовании было осмотрено 604 новорожденных, находящихся в послеродовых отделениях, отделениях патологии новорожденных, и в отделениях реанимации и/или палатах интенсивной терапии. Данные о распространенности всех инфекций и инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи среди новорожденных, вошедших в исследование было включено 604 новорожденных, из 82,1% (496/604) имели нормальную массу тела при рождении (2500 г и более), 17,8% (108/604) новорожденных имели низкую массу тела (до 2500 г). Отмечается высокий показатель женщин/матерей не имеющих факторов риска, способствующих развитию раннего неонатального сепсиса 98% (592/604) (срок гестации менее 37 недели и/или безводный период 18 и более часов), в 2,0% случаев (12/604) новорожденных были рождены от матерей с наличием данных факторов. Данные показатели свидетельствуют о внедрении различных программ за последние 5 лет по ведению беременных и охраны материнства на уровне стационарной помощи и первичного звена.

Полученные в ходе данного срезового исследования инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, о структуре новорожденных, рожденных от матерей, имеющих или не имеющих факторов развития раннего неонатального сепсиса, а также распределение новорожденных в зависимости от массы тела при рождении. Данные являются сопоставимыми с данными которые были получены в 2015 г и 2016 г при проведении исследования превалентности инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи среди новорожденных (Рисунок 1,

■ нет факторов риска

■ безводный период более 18 ч и срок гестации меньше 37 нед

1 исследование 2015 2 исследование 2016 3 исследование 2020

Рисунок 1. Структура новорожденных в зависимости от наличия у матерей факторов риска, способствующих развития раннего неонатального сепсиса

Рисунок 2. Структура новорожденных, включенных в исследования превалентности, в зависимости от массы тела при рождении

■ 2500 гр и более

■ менее 2500гр

Распространенность ИСМП среди всех новорожденных составила 5,8% (35/604), в первом срезовом исследовании было 8,9% во втором 5,1%. Третье срезовое исследование показало снижение ИСМП в 1,5 раза по сравнению с первым исследованием (Рисунок 3).

24,5 24,2

менее 2500гр

• ■    1 исследование 2015г

  

  2500 гр и более

  все новорожденные

  Рисунок 3. Распространенность инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, среди новорожденных, включенных в исследования превалентности, в зависимости от массы тела при рождении

  
  

• ■    2 исследование 2016г

• ■    3 исследование 2020г

В структуре нозологических форм, выявленных среди всех новорожденных, случаев ИСМП, преобладали ранний неонатальный сепсис, сепсис, далее омфалиты, бактериальный сепсис, язвенно-некротический энтероколит, пневмония, и единичные случаи пузырчатки, постинекционного абсцесса, конъюнктивита и вентилятор ассоциированной инфекции (Рисунок 4).

Был проведен анализ частоты инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в зависимости от наличия у новорожденных факторов риска их возникновения, таких как: срок гестации и/или длительный безводный период, проведение новорожденному реанимационных мероприятий, наличие проведения инвазивных манипуляций (пупочный, периферический катетер). Было выявлено, что вышеприведенные факторы риска в той или иной степени влияют на частоту инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, как у новорожденных с нормальной массой тела при рождении, так и у маловесных новорожденных. При этом, наибольшее влияние на риск возникновения инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, у новорожденного оказывало наличие факторов у родильниц, повышающих риска возникновения раннего неонатального сепсиса, таких как срок гестации менее 37 недель, и/или безводный период более 18 часов, а также проведение различных дополнительных медицинских манипуляций, которые приводят к инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, новорожденных.

• ■    Пузырчатка

  
  
  

• ■    пост иньекционный абсцесс

• ■    РНС

• ■    омфалит

• ■    коньюктивит

• ■    ВАП

• ■    бактериальный сепсис+ЯНЭК

• ■    пневмония

Рисунок 4. Структура выявленных нозологических форм инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, среди всех новорожденных

Распространенность инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи среди новорожденных, находившихся в родильных домах и включенных в третье срезовое исследование, варьировало от 0 до 20,6%. Сравнительный анализ распространенности инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи новорожденных в родильных домах, включенных во всех трех срезовых исследованиях инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, представлен на рисунке 5. Родильные стационары Нарынской и Иссык-Кульской областных объединенных больниц не были включены в первых двух исследованиях, так как не входили в пилотные стационары. Как видно из рисунка 5, уровень распространенности инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи среди новорожденных во всех родильных домах показывает разный уровень распространенности инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в некоторых родильных стационарах идет на снижение, в других идет незначительное увеличение случаев инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи.

Высокий уровень распространенности инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи среди новорожденных был выявлен в Национальном центре охраны материнства и детства НЦОМиД/КРД, и в городском перинатальном центре ГПЦ г. Ош и ГПЦ г. Бишкек т.е во всех крупных родильных стационарах, куда поступают женщины со всех регионов Республики и где есть второй этап выхаживания новорожденных, в период проведения исследования Перинатальный центр г. Ош был полностью развернут под обсервационный стационар куда поступали женщины с подозрением и подтвержденными случаями COVID-19. Национальный центр охраны материнства и детства (НЦОМиД/КРД) и Городской перинатальный центр г. Бишкек вели основную нагрузку по приему рожениц/родильниц и

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №9. 2022 женщин с гинекологической патологией т.к КРД №2 был полностью закрыт под обсервационный стационар для приема женщин c COVID-19.

Анализ использования антибиотиков у новорожденных с нормальной массой тела при рождении показал, что антибиотики назначались в 9,8% (49/496), что составляет на 1,8% больше данных первого исследования превалентности – 5,4% (32/596) и второго исследования 7,8% (41/525). В третьем исследовании были отмечены единичные случаи необоснованного назначения антибиотиков, врач предполагает о наличии инфекции, без обоснования бактериологического посева и дополнительных биохимических анализов, антибиотики назначены с профилактической целью от 1 до 2 системных антибиотиков (Таблица 1). По сравнению с предыдущими проведенными исследованиями отмечается низкий показатель назначения антибактериальных препаратов 0,4% (2/496) новорожденным с нормальной массой тела при рождении и не имеющих каких-либо инфекций.

средний уровень             7,2                  5,18,9

НООБ РД 0

ИООБ РД                              6,80

ЧООБ РД          6,8                    8,97,2

РД №1                       6,1                                30

РД №2            6,4          011,8

ОМОКБ РД      3,3               6,37,8

НЦОМиД             15,3           020,6

ГПЦ г. Ош               10,7                     7,17,5

ГПЦ г. Бишкек                9,4                     4,46,6

3 исследование 2020       2 исследование 2016

■ 1 исследование 2015

Рисунок 5. Уровень распространенности инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи среди новорожденных (%)

Таблица 1

СХЕМЫ, НАЗНАЧАЕМЫХ АНТИБИОТИКОВ НОВОРОЖДЕННЫМ

С НОРМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И НЕ ИМЕЮЩИХ ИНФЕКЦИИ

Показания к назначению антибиотиков	Кол-во новорожденных, абс	Схема назначенных антибиотиков
Профилактика, лейкоцитоз	1	цефепим
Повышение t тела, профилактика	1	цефтриаксон, амикацин

Как видно из Таблицы 1, новорожденные данной подгруппы получали антибиотики не обоснованно, что является нерационально с клинической точки зрения, и не безопасно в эпидемиологическом плане. Новорожденным с нормальной массой тела при рождении, у которых во время исследования были выявлены инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в 2,4% (12/496) случая назначались по 1-2 системных антибиотикотерапия. Остальным новорожденным ставился Ds: Инфекция специфичная перинатальному периоду или просто инфекция, без проведения бактериологического посева и дополнительных биохимических исследований 5,6% (28/496). Схема и показания к назначению антибиотиков 49 новорожденным с нормальной массой тела при рождении, у которых во время исследования были выявлены инфекции, представлены в Таблице 2.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №9. 2022

В структуре нозологических форм инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи у новорожденных данной группы преобладал ранний неонатальный сепсис, выявленный у 11 из 24 новорожденных данной группы, имеющих инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. Из число 108 новорожденных с массой тела менее 2500 грамм, распространенность инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи среди которых составляла 22,2% (24/108).

Далее в этиологической структуре следовал сепсис — 5 случаев, пневмонии — 3 случая, язвенно-некротический энтероколит и поздний неонатальный сепсис — 2 случая, и по одному случаю вентилятор-ассоциированная пневмония и омфалит и пиодермия — 1 случай (Рисунок 6).

44,0

4,0    4,0

Рисунок 6. Структура нозологических форм инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи выявленных во втором срезовом исследовании, среди маловесных новорожденных

Таблица 2

СХЕМЫ, НАЗНАЧАЕМЫХ АНТИБИОТИКОВ НОВОРОЖДЕННЫМ

С НОРМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И НАЛИЧИЕМ ИНФЕКЦИИ

Показание к назначению антибиотиков	Кол-во новорожденных		Схема назначенных антибиотиков
	абс.	%
РНС	16	32,6	Ампициллин + гентамицин
Внебольничная пневмония	1	2,0
Врожденная пневмония	3	6,1
Сепсис	1	2,0
ПНС	1	2,0
Неуточненная инфекция	2	4,0
Пиодермия (заносная)	1	2,0
Пузырчатка	1	2,0	Ампициллин + оксациллин
Бактериальный сепсис	2	4,0	цефатоксим, меркацин
Пневмония	3	6,1	Цефотаксим + амикацин
Инфекция специфичная перинатальному периоду	28	57,1	ампициллин, гентамицин, цефтриаксон, цефатоксим, меркацин, меропенем,

■ бактериальный сепсис+ ЯНЭК

■ сепсис

■ ВАП

■ омфалит

■ пневмония

■ ПНС

- РНС

Анализ использования антибиотиков у новорожденных с низкой массой тела при рождении, показал, что антибиотиков назначались в 45,1% (47/108), что на 15,1% ниже, данных второго исследования превалентности — 60,2% (59/98). Новорожденные с низкой массой тела при рождении, получали АБ с целью профилактики развития раннего неонатального сепсиса согласно повышенных биохимических показателей 55% (22/40), с терапевтической целью лечения сепсиса и язвенно-некротический энтероколит получали 45,0% (18/40). Как видно из Таблицы 3, новорожденные данной подгруппы 13,0% (6/46) получали антибиотики не обоснованно, что является нерационально с клинической точки зрения, и не безопасно в эпидемиологическом плане.

Новорожденным с низкой массой тела при рождении, у которых во время исследования были выявлены инфекции, в 22,2% (24/108) случаях назначались от 1 до 6 системных антибиотиков, в двух случаях (2,4%) новорожденным с наличием вентилятор ассоциированной инфекции и раннего неонатального сепсиса антибиотики не назначались. Схемы и показания к назначению антибиотиков 24 новорожденным с низкой массой тела при рождении, у которых во время исследования были выявлены инфекции, представлены в Таблице 4.

СХЕМЫ НАЗНАЧАЕМЫХ АНТИБИОТИКОВ НОВОРОЖДЕННЫМ

С НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА И НЕ ИМЕЮЩИХ ИНФЕКЦИИ

СХЕМЫ НАЗНАЧАЕМЫХ АНТИБИОТИКОВ НОВОРОЖДЕННЫМ

С НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА И НАЛИЧИЕМ ИНФЕКЦИИ

Таблица 3

Показания к назначению АБ                 Кол-во новорожденных абс.       %	Схема назначенных антибиотиков
Лейкоцитоз                                            1       16,6 Эмперическая А/б терапия                             1       16,6 Повышение прокальцитонина                         1       16,6 с профилактической целю                             2       33,3 Профилактика раннего неонатального сепсиса           1       16,6	Ампициллин + гентамицин

Таблица 4

Показание к назначению антибиотиков	Кол-во новорожденн ых		Схема назначенных антибиотиков
	абс.	%
Бактериальный сепсис	2	8,3	меропинем, ванкомицин цефатоксин, амикацин, метронидазол + меропинем
Ранний неонатальный сепсис	9	37,5	ампициллин, гентамицин,цефотаксим, меркацин, амикацин, цефотоксим, ванкомицин
Сепсис	4	16,6	амикацин, ванкомицин, ампициллин +гентамицин+цефатокисн, амикацин+ меропинем ампициллин, гентамицин
Пневмония	3	12,5	цефотоксим, меркацин ,амикацин, цефотоксим, ванкомицин, азитромицин
Поздний неонатальный сепсис	3	12,5	амикацин, цефепим
Омфалит	1	4,1	ампициллин, гентамицин
Постиньекционный абсцесс	1	4,1	цефотаксим, амикацин

В связи с отсутствием четких протоколов в неонатологии трудно комментировать схемы назначения антибиотиков с точки зрения их клинической рациональности и соответственно эпидемиологической безопасности.

Заключение

Распространенность инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи среди всех новорожденных составила 5,8%, в первом срезовом исследовании было 8,9% во втором 5,1%. Третье срезовое исследование показало снижение в 1,5 раза по сравнению с первым исследованием и незначительно выше чем во втором исследовании на 1,1 раза. Распространенность инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи среди новорожденных с низкой массой тела составляла 22,2%.

В структуре нозологических форм, выявленных среди всех новорожденных, случаев инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, преобладали ранний неонатальный сепсис, сепсис, далее омфалиты, бактериальный сепсис, пневмония, и единичные случаи пузырчатки, пост инъекционного абсцесса, конъюнктивита и вентилятор ассоциированной инфекции.

Новорожденным с нормальной массой тела при рождении, у которых во время исследования были выявлены инфекции в 2,4 % (12/496) случая назначались по 1-2 системных антибиотиков. В структуре нозологических форм инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи у новорожденных данной группы преобладал ранний неонатальный сепсис, выявленный у 11 из 24 новорожденных данной группы, имеющих инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи.