Причины и пути снижения преждевременных родов с использованием международных подходов

Введение . Преждевременные роды (ПР) – один из самых важных вопросов проблемы охраны матери и ребенка, так как, они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Преждевременные роды относят к глобальной проблеме. Ежегодно около 15 миллионов детей рождаются недоношенными. В 184 странах уровень преждевременных родов колеблется от 5% до 18% рожденных детей и, к сожалению, несмотря на то, что этой проблеме уделяется большое внимание, их число в последние десятилетия увеличилось [1,2]. Так, в США преждевременные роды увеличились в течение пяти лет [3] и в 2019 году каждый десятый ребенок (10%) родился слишком рано [4].

Недоношенные дети обусловливают высокую перинатальную смертность Ежегодно около 1 миллиона детей умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами [1]. Несмотря на значительное количество проведенных научных изысканий, частота невынашивания не снижается и продолжает расти. Однако в каждом регионе имеются свои особенности и причины (географические, этнические, бытовые, социальные и др.). Перинатальная смертность при преждевременных родах в 33 раза выше, чем при родах в срок. Немаловажное значение имеют психосоциальные, экономические, демографические аспекты проблемы недонашивания беременности. Рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть являются тяжелой психологической травмой для семьи. Наиболее часто это затрагивает новорожденных, родившихся ранее 34 недели гестации Огромное социальное значение приобретает вопрос преждевременных родов, учитывая высокую стоимость выхаживания недоношенных детей [5]. Проблема преждевременных родов имеет первостепенное значение для достижения цели № 3.2 Цели устойчивого развития Организации Объединенных Наций, которая направлена на прекращение к 2030 году всех предотвратимых смертей новорожденных и детей в возрасте до пяти лет [2].

В нашей стране правительством принято ряд документов по стратегии охраны здоровья женщин и детей на период до 2030 года [6,7, 8]. Для разработки более эффективных программ по устранению причин ПР и их профилактики конкретно для каждой страны и региона с учетом социальных и этических норм стало необходимым использование международных подходов [9,10,11]. В связи с этим, наша Республика во исполнении Конвенциии по правам ребенка внедрила мировые стандарты оценки критериев живорождения и мертворождения [12], поэтому научный и практический интерес представляет      изучить      причины недонашивания     и     перинатальной смертности, начиная с 22 нед. гестации. Данная проблема приобрела особенно важное значение в 2002 -2010гг., когда были организованы 15 перинатальных центров, и в связи с внедрением в республике с 2014 года принципа регионализации [13]. В перинатальных центрах концентрируются беременные с тяжелой соматической и акушерской патологией, с аномалиями развития плода, требующими хирургической коррекции.          Таким     ведущим родовспомогательным учреждением 3 уровня является РПЦ, где созданы условия и имеется обученный медицинский персонал для выхаживания недоношенных детей, начиная с весовой категории 500г и более.

Ниже приводим основные дефиниции живорождения, рекомендованные ВОЗ [12]. На современном этапе различают роды: преждевременные (ПР) - роды при сроке беременности начиная с 22 недель и до 37 полных недель (259 дней); очень ранние ПР – роды в сроки 22-27нед, ранние ПР- в сроки 28-33нед и ПР – в 34-37 нед гестации. Различают следующие категории ПР: избирательные (10-30%), т.е. родоразрешение, проведенное по показаниям, имеющимся у матери или плода (тяжелая преэклампсия, заболевание почек у матери или замедление внутриутробного роста плода). Осложненные (20-50%) предродовым кровотечением или разрывом плодных оболочек. Идиопатические (40-60%) характеризуются самопроизвольными ПР без дополнительных осложнений.

Мертворождение

(мертворожденный плод) — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, а также отсутствие после такого отделения признаков жизни (сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или явные произвольные движения мускулатуры).

В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного:

• 1)    антенатальная смерть - наступившая в период начиная с 22 недель беременности до начала родов;

• 2)    интранатальная смерть — наступившая в течение родового акта;

• 3)    постнатальная смерть — наступившая после рождения.

Перинатальный период — начинается с 22-й полной недели (154-ro дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя семь полных дней после рождения.

Он включает антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды.

Неонатальный период (период новорожденности) — начинается от момента рождения заканчивается через 28 полных дней после рождения. Различают ранний неонатальный период – первые 7 полных дней жизни новорожденного и поздний неонатальный период – с 8 по 28 полный день жизни ребенка.

Неонатальная смертность -смертность среди новорожденных в первые полные 28 дней жизни, различают раннюю неонатальную смертность (т.е. смертность в течение первых 7 дней жизни) и позднюю неонатальную смертность (т.е. смертность, имеющую место в период после 7 полных дней жизни до 28 полных дней жизни). Раннюю    неонатальную    смертность разделяют по следующим категориям: менее часа; от 1 до 23 часов; от 24 до 167 часов. Постнеонатальная смертность – это смертность детей после 28 дней жизни, Перинатальная смертность включает антенатальную и интранатальную смерть плода и раннюю неонатальную смерть новорожденного ( в первые 6 суток жизни), показатели    которой    входили    в статистическую отчетность. В настоящее время по международным рекомендациям принято    оценивать    перинатальную смерность по 2 критериям: по времени, т.е.“ возрасту в момент смерти» , и по “весу при рождении”. Для этих целей была разработана матрица BABIES, использование которой позволяет     сравнивать     показатели учреждений разного уровня (района, города, области, стран) между собой и определять потенциал улучшения. Общие причины преждевременных    родов    включают многоплодную беременность, инфекции и хронические состояния, такие как диабет и высокое кровяное давление; цервикальные проблемы, стресс, генетические факторы, однако часто причина не определяется [1,14]. К факторам риска преждевременных родов относят также рождение недоношенного ребенка в прошлом, употребление табака и токсикомании, а также короткий промежуток времени (менее 18 месяцев) между беременностями. Кроме того, осложнения беременности могут привести к преждевременным родам [2]. Повышение продукции простагландинов способствует снижению уровня прогестерона в крови, тем самым обусловливают и прерывание беременности [15]. Триггером может стать любой из факторов риска, присутствующий до или на протяжении беременности [16].

Цель работы. Изучить частоту, причины преждевременных родов в республиканском перинатальном центре и определить пути их снижения.

Материал и методы. Проведен клинико-статистический анализ преждевременных родов в Республиканском перинатальном центре за 2016-2020 гг. с использованием матрицы BABIES [B– irthweight/вес при рождении A-ge at death /возраст в момент смерти B–oxes/ячейки I– nterventions/вмешательства, E– evaluation/оценка S–ystem/система] и МOMS [M–onitoring/ мониторинг; O–of/за; M– aternal/ материнским S–tatus/ статусом], рекомендованных международными организациями USAID/CDC, UNISEF. В матрицу вносили абсолютные данные об антенатальных, интранатальных потерях и в раннем неональном периоде, о выживших после 7 суток, всего родившихся детей живыми и мертвыми по весовым категориям: 500-999г,1000-1499г, 1500-2499г и 2500 и более. Пример матрицы представлен в таблице 1.

Таблица 1. Матрица BABIES в РПЦ за 2020 год

Масса тела при рождении, г	Антена тальная смерть	Интрана тальная смерть	Ранняя неонатальная смерть	Число родившихся живыми	Всего родив Шихся	%    от всего родив шихся
500-999	14	6	38	73	93	1,6
1000-1499	7	3	20	143	153	2,6
1500-2499	16	2	15	684	702	11,8
2500 и более	13	2	18	4976	4991	84,0
Всего	50	13	91	5876	5939	100,0

Далее определяли пропорциональные показатели по отношению к общему числу родившихся новорожденных и использовали матрицу МOMS для выбора определенного пакета вмешательств по повышению качества оказания перинатальной помощи.

Результаты    и    обсуждение.

Установлено, что ежегодно в РПЦ количество недоношенных детей неуклонно растет с 14,3% в 2016г до 16,0% в 2020г (в среднем 14,5%). Обращает на себя внимание высокая частота многоплодия в 2019 г, что связано с использованием ЭКО при лечении бесплодия. Так, произошли роды двойней -208, тройней-21 и четверней-2, всего родившихся было 5939 детей.

По весовым категориям в среднем массой тела 500-999г родилось 1,3%, 1000-1499г -2,5%, 1500г -2499г - 10,7% 2500 г и более -85,5% новорожденных (в среднем с учетом многоплодия 6102 новорожденных в год).

30,1‰ в 2016г до 25,0‰ в 2020г. (рис.1). Антенатальные потери составили 0,74%, интранатальные - 0,24% и ранняя неонатальная смерть- 1,5%. Высокие цифры ранней неонатальной смертности объясняются увеличением поступления женщин с осложнениями беременности, с увеличением преждевременных родов в сроке с 22 нед до 28 недель более чем в 2 раза с 1,2% до 2,9%, а также в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения с 22 недель беременности согласно приказа МЗ РУз №21.

Перинатальная

смертность снизилась с

■ Перинатальная смертность,‰

Рис.1. Динамика перинатальной смертности (2016-2020гг.)

В течение 5 лет мертворождаемость состоянием матери во время беременности,

сохраняется на одном уровне и составила 1,0%, а ранняя неонатальная смертность снизилась с 2,0% до 1,5%. Доля недоношенных в структуре перинатальной смертности была высока и составила 77,0%. Среди них доля недоношенных детей весовой категории 500-999г – 36,7% и 1000-

1499г- 19,3%, т.е. перинатальные потери детей до 1500г составили 56,0%. Медиана выживаемости по всем весовым категориям за эти годы составила: до 1000г –26,7% , 1000– 1499г- 71,3%; 1500-2499 г - 95,7% и более 2500г - 99,5%, с тенденцией увеличения в весовой категории 1000 – 1499 г .

При интерпритации данных матриц BABIES и МOMS рекомендовано с учетом веса ребенка определять следующие пакеты вмешательств: потеря детей в весовой категории до 1500г зависит от здоровья матери до зачатия, антенатальные потери плодов весом свыше 1500г обусловлены интранатальные потери в этой весовой категории – оказанием медицинской помощи во время родов и ранние неонатальные потери – качеством оказания неонатальной помощи новорожденному. Для выяснения причин смерти по весовым категориям с помощью матрицы BABIES и

МOMS установлено, что перинатальную смертность в 65% случаев предопределяет здоровье матери до беременности и в 15% -состояние матери во время беременности, то есть в 80% случаев необходимо осуществить вмешательства вмешательства беременности, перинатальные результаты

до беременности и по уходу во время что позволит снизить потери. Полученные близки     к    данным

Г.С.Джураходжаевой [2] из которых следует, что в 50% случаев перинатальные потери обусловлены здоровьем матери до беременности, в 14% - имелись проблемы во время беременности.

Как свидетельствуют полученные данные, в деле снижения перинатальной смертности основной акцент следует перенести на оздоровительные мероприятия до наступления беременности: в подростковом и прегравидарном периодах, реабилитацию в послеабортном, послеродовом и в интергенетическом периодах. Сюда относятся следующие мероприятия: выявление девушек подростков с ЭГЗ и их оздоровление, обучение вопросам здоровья семьи, вред кровно-родственного брака, реабилитация здоровья после абортов и преждевременных родов, реабилитация женщин после родов, соблюдение интергенетического интервала, контрацепция, профилактика ИППП. Уход во время беременности включает следующие мероприятия: ранняя диагностика беременности, соматической патологии (анемии, урогенитальной патологии и др.) пренатальный мониторинг и уход,