Прикрытая перфоративная язва двенадцатиперстной кишки с клинической картиной острого панкреатита

Имеется несколько возможных вариантов перфорации язвы. Наиболее распространённый - перфорация язвы в свободную брюшную полость. При данном виде перфорации развивается характерная клиническая картина, при которой диагностика не вызывает сложностей и проводится своевременно. Также возможна перфорация в малый сальник и забрюшинную клетчатку.

Сложности возникают при диагностике прикрытых перфоративных язв, которые встречаются в 9 % случаев [7, 8]. Данный вид язвы характеризуется атипичной клинической картиной, которая сильно затрудняет диагностику данного состояния. При этом чем быстрее происходит прикрытие язвы, тем сложнее постановка диагноза, так как до прикрытия клиническая картина не отличается от обычной перфоративной язвы [8]. Вместе с тем часто оказываются не эффективны такие методы инструментальной диагностики, как фиброэзофагога-стродуоденоскопия и обзорная рентгенография брюшной полости [9, 10]. В таких случаях возможна ошибочная либо поздняя постановка диагноза.

Целью данной публикации является демонстрация клинического случая течения прикрытой перфоративной язвы, которая протекала под видом острого панкреатита.

Описание клинического наблюдения

Больная К., 76 лет, переведена из отделения травматологии в хирургию 1 РКБ 18.12.19. г., где находилась на лечении по поводу застарелого закрытого компрессионного перелома позвонка L1. При поступлении предъявляла жалобы на боли в эпигастрии опоясывающего характера, неоднократную рвоту желчью, которая не приносила облегчения.

Заболела 15.12.19 г. в отделении травматологии, когда после погрешности в диете появились сильные боли опоясывающего характера. Была консультирована хирургом, поставлен диагноз: обострение хронического панкреатита. Назначенная консервативная терапия в течение 3-х дней была неэффективна.

18.12.19 г. переведена в хирургию. При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное, с приведенными к животу ногами. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные. Пульс 110 в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, резко болезненный в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы. Положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул жидкий. Диурез в норме.

Анализы при поступлении: HGB-98 г/л, PLT 120х107л, WBC 9,0x10°/ л, СОЭ 38 мм/ч. Анализ мочи: плотность 1009, белок 0, 17 г/л, диастаза - 256 ед.

Заключение УЗИ: В области хвоста поджелудочной железы визуализируется анэхогенное образование, с четкими границами, размерами 6,0х7,0 см. Более вероятна забрюшинная локализация. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

На основании данных анализов был поставлен диагноз: острый панкреатит, отечная форма, формирующаяся киста поджелудочной железы.

На фоне проводимой консервативной терапии состояние больной несколько улучшилось, боли в эпигастрии уменьшились, исчез их опоясывающий характер.

22.12.19 г. состояние больной ухудшилось, появились жалобы на интенсивные боли в эпигастрии, левом подреберье, в правой половине живота, сухость во рту.

При осмотре состояние больной тяжелое. Положение вынужденное, с приведенными к животу ногами. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, учащено до 36 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс 96 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, резко болезненный в эпигастрии и левом подреберье, определяется напряжение мышц правой половины живота. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный в проекции правого фланка. Там же перку-торно определяется притупление. Желчнопузырные симптомы отрицательны. Перистальтика единичная, вялая. Был однократный жидкий стул. Диурез достаточный.

При ультразвуковом исследовании выявлена свободная жидкость по правому фланку в объеме до 200,0 мл.

Состояние больной расценено как деструктивный панкреатит, разлитой ферментативный перитонит.

С диагностической и лечебной целью больной выполнена лапароскопия, при которой выявлена во всех отделах брюшной полости мутная серозная жидкость, в отлогих местах наложения фибрина и следы желчи. В подпеченочном пространстве инфильтрат, при разделении которого стала выделяться желчь. Желчный пузырь не изменен, большой сальник утолщен, с участками массивных кровоизлияний и несколькими бляшками стеатонекроза. Решено выполнить лапаротомию. При ревизии инфильтрата под печенью, обнаружено перфоративное отверстие на передне-верхней стенке луковицы 12 п.к. до 2,0 см в диаметре и следы пенетрации язвы в гепато-дуоденальную связку и нижнюю поверх ность левой доли печени. Перфорационное отверстие ушито двухрядным швом. Вскрыта желудочно-ободочная связка, осмотрена поджелудочная железа, которая не увеличена в размерах, несколько уплотнена, но без признаков некроза. Произведена санация брюшной полости. Учитывая наличие разлитого серозно-фибринозного перитонита и отсутствие возможности одномоментного удаления фибрина, а также падение АД до 60/40 мм рт.ст. решено оставить её на лапаростомии. Плановую санацию и ревизию решено выполнить 24.12.19 г.

Во время плановой санации ушитый дефект 12 п.к. состоятелен, следы небольшого количества серозной жидкости. При санации брюшная полость отмыта от наложений фибрина. Рана ушита наглухо.

Через сутки после последней операции у больной появилась клиника желудочнокишечного кровотечения. В экстренном порядке выполнена ФГДС, при которой обнаружена язва на верхне-задней стенке 12 п.к, диаметром до 0,5 см, прикрытая чёрным тромбом.

Проводимая инфузионная гемостатическая и противоязвенная терапия, позволила консервативно остановить кровотечение.

10.01.20 г. больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение.

Заключение

Данный клинический вариант течения осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорация) примечателен тем, что он протекал под «маской» острого панкреатита и по всей видимости двухэтапно. К тому же у данной пожилой больной за период лечения в клинике мы наблюдали три осложнения язвенной болезни: перфорацию, пенетрацию и кровотечение. При соблюдении всех мер профилактики, рекомендованных врачом, и регулярном наблюдении у специалистов можно минимизировать риск рецидива данного заболевания.