Применение антивазопролиферативной терапии при синдроме Фогта-Койанаги-Харада (клинический случай)

Рис. 1. Ультразвуковая В-сканограмма правого (А) и левого глаз (Б).

Рис. 2. А — глазное дно пациентки после 1 года перерыва в противовоспалительном лечении. Наблюдается наличие субретинальной неоваскулярной мембраны с субретинальным кровоизлиянием в макулярной области. Ь — ОКТ: наблюдается наличие субретинального гиперрефлективного участка, интра- и субретинальная жидкость.

были в норме, результаты серологического обследования на сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита человека, гепатит В, гепатит С, герпес первого и второго типа, цитомегаловирус были негативны. Рентгенологическое обследование легких не выявило патологии.

На основе характерных жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментальных исследований пациентке был поставлен диагноз: «Двусторонний увеит, экссудативная отслойка сетчатки и хориоидеи, синдром Фогта-Коянаги-Харады». Было назначено общее и местное противовоспалительное лечение: пульс-терапия стероидами (1000 мг внутривенно) в течение 3-х дней с последующим применением стероидов перорально в дозировке 1 мг/кг в сутки с постепенным снижением применяемой дозы. С первых дней терапии отмечалось уменьшение признаков воспаления, наблюдалась резорбция субретинальной жидкости. Уже через 14 дней данной терапии МКОЗ правого глаза повысилась до 0,3, левого — до 0,1. ВГД правого глаза 13 мм рт.ст., левого — 16 мм рт.ст. Через 3 месяца МКОЗ правого глаза составила 0,6, левого — 0,5. В связи с риском появления системных побочных эффектов стероидов было принято решение постепенной их отмены с переключением на иммуносупрессор «Азатиоприн» в дозе 100 мг в сутки.

Пациентка далее наблюдалась в течение 6-и месяцев, состояние глаз оставалось стабильным. Однако, затем пациентка не являлась на контрольные осмотры в течение года, что было обсуловлено ее беременностью и рождением ребенка. В период беременности и кормления (на протяжении последних 11 месяцев) пациентка перестала применять назначенные препараты. Спустя год пациентка вернулась с рецидивом воспаления и значительным снижением зрения. МКОЗ правого глаза составила 0,1, левого — 0,02. При обследовании на левом глазу была обнаружена СНВМ с субретинальным кровоизлиянием (Рис. 2 А). Проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) подтвердило наличие субретинальной мембраны с кистозным макулярным отеком (КМО) и субретинальной жидкостью (Рис. 2 Б).

Лечение азатиоприном и стероидами было возобновлено. Пациентке была проведена антивазопроли-феративная терапия с двухкратным интравитреальным введением бевацизумаба с интервалом в 6 недель. МКОЗ правого глаза повысилась до 0,6, левого глаза — до 0,3. Офтальмоскопически наблюдалось уменьшение в размерах субретинальной неоваскулярной мембраны и рассасывание крови (Рис. 3 А). На ОКТ наблюдалось рассасывание интра- и субретинальной жидкости (Рис. 3 Б, В).

Рис. 3. А — глазное дно пациентки после 2-х интравитреальных инъекций бевацизумаба. Наблюдается наличие субретинального фиброза, рассасывание крови. Б — ОКТ пациентки после первой инъекции. В — ОКТ — после второй инъекции бевацизумаба. Наблюдается наличие субретинального гиперрефлективного участка (фиброза) назально от фовеи, а также резорбция интра- и субретинальной жидкости.

Обсуждение

СНВМ является одним из осложнений хронического заднего увеита и встречается в 2–15% случаев у пациентов с синдромом ФКХ [2]. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), кроме того, что играет ключевую роль в запуске формирования новообразованных сосудов с повышенной проницаемостью, является также одним из основных медиаторов воспаления [3]. Антивазопролиферативные препараты являются рациональным и патогенетически оправданным средством лечения СНВМ. В литературе есть данные об эффективности применения анти-VEGF препаратов при идиопатической хориоидальной неова- скуляризации, а также СНВМ, возникающих при высокой миопии, увеитах, ангиоидных полосах, центральной серозной хориоретинопатии и точечной внутренней хориоидопатии [4–6]. Интравитреальное применение бевацизумаба приводит к значительному регрессу СНВМ и улучшению зрения при различных воспалительных заболеваниях глаз [6]. В частности, Wu и его коллеги [7] успешно вылечили 2 случая СНВМ при ФКХ с помощью интравитреальных инъекций бевацизумаба. Некоторые дополнительные варианты лечения СНВМ, связанных с ФКХ, включают фотодинамическую терапию, лазерную фотокоагуляцию и комбинированную терапию с инъекциями анти-VEGF и стероидов. Например, Nowilaty et al. [8] в проведенном исследовании субфовеолярной СНВМ у 6 пациентов на фоне синдрома ФКХ указывают на безопасность и эффективность применения фотодинамической терапии с вертепорфином.

У нашей пациентки интравитреальное введение бевацизумаба привело к регрессии СНВМ, а также к улучшению и стабилизации остроты зрения. Несмотря на то, что воспаление при ФКХ можно купировать с помощью иммуномодуляторов и противовоспалительных препаратов (кортикостероиды, азатиоприн), хроническое течение этого заболевания может привести к необратимой потере зрения из-за развития вторичных осложнений, в том числе и СНВМ. Пациентам с синдромом ФКХ, осложненным образованием СНВМ, можно рекомендовать применение интравитреаль-ной антивазопролиферативной терапии на фоне системного лечения стероидами и иммуносупрессорами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).