Применение блокады нервов нижней конечности у детей на уровне нижней трети голени для продленной аналгезиипосле корригирующих операций на стопе

При коррекции врожденных и приобретенных деформаций стоп у детей традиционно применяется общая анестезия, в меньшей степени применяется спинномозговая анестезия с седацией. Корригирующие операции на стопе – это весьма травматичные операции с выраженным послеоперационным болевым синдромом [1, 2]. Выраженный болевой синдром при таких операциях сохраняется от 24-36 часов [3, 4]. Обычно такие пациенты нуждаются в применении как ненаркотических, так и наркотических анальгетиков и седативных препаратов.

Если вспомнить историю, к проблеме обезболивания детей относились долгое время достаточно прене- брежительно по сравнению со взрослыми пациентами. Дети, в том числе и новорожденные, так же тяжело переносят послеоперационный болевой синдром как и взрослые, только сообщить нам об этом ввиду малого возраста они не могут [5]. Для этого существуют многочисленные шкалы для оценки болевого синдрома у детей [6]. Современные тенденции развития анестезиологии говорят о рациональности комбинированного применения общей, местной и региональной анестезии – это основной вектор развития современного анестезиологического обеспечения в детской практике [7, 8]. Применение различных методик региональной анестезии существенно улучшает качество анестезии

и послеоперационной аналгезии, уменьшает использование наркотических и ненаркотических анальгетиков интраоперационно и в послеоперационном периоде [9, 10]. РА улучшает кровоток оперированных тканей, что, в свою очередь, способствует более быстрому заживлению травмированных при выполнении операции тканей [2, 11]. Уменьшение использования наркотических анальгетиков, соответственно, уменьшает и многочисленные осложнения, связанные с их применени- ем. В частности, применение региональной анестезии при корригирующих операциях на стопе значительно улучшает профиль аналгезии в послеоперационном периоде.

Основная цель нашего исследования заключалась в изучении эффективности и безопасности региональной анестезии на уровне нижней трети голени при корригирующих операциях на стопах у детей с врожденной и приобретенной деформацией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследовательская выборка составила 49 пациентов (средний возраст 4,2 ± 0,5 года), подвергшихся плановым корригирующим операциям на стопе при врожденной и приобретенной деформации.

Все пациенты были прооперированы в условиях спинномозговой анестезии и седации: после премедикации (атропин, дроперидол, трамадол в возрастных дозировках внутримышечно, вводная анестезия севоф-люраном через маску) осуществлялась катетеризация периферической вены, проводилась спинномозговая анестезия иглой Б-Браун 25G, интратекально вводился Маркаин Спинал в дозе 0,25–0,35 мг/кг [12], в дальнейшем ингаляция севофлюрана прекращалась, и обеспечивался медикаментозный сон введением в/в пропофола 4–6 мг/кг/час, внутривенно вводились антибиотики, гемостатики, парацетамол (все препараты в возрастных дозировках). В основной группе после спинномозговой анестезии проводилась региональная анестезия стопы с помощью нейростимулятора Б-Браун 0,375 % наропином на уровне голеностопного сустава, осуществлялась региональная анестезия стопы.

Блокировались все пять нервов, иннервирующих стопу: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (nn. peroneus superficialis и profundus), большеберцовый нерв (n. tibialis), икроножный нерв (n. suralis), подкожный нерв (n. safenus) [11, 13], общий расход на-ропина не превышал 2,5–3 мг/кг [10, 14]. После полного просыпания пациент доставлялся в палату. Во время операции проводился интраоперационный мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, Sp02. Длительность анестезиологического пособия в обеих группах составила в среднем 73 ± 17 минут. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы в зависимости от того, проводилась ли региональная анестезия стопы или нет. Между группами не было выявлено достоверных различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии и виду оперативного вмешательства. В контрольной группе (n = 25) проводилась спинномозговая анестезия, седация и медикаментозный сон. В основную группу (n = 24) вошли пациенты, которым проводилась спинномозговая анестезия с седацией, медикаментозным сном и региональной анестезией стопы.

Послеоперационное обезболивание в обеих группах проводилось анальгином 50 % в/в каждые 6 часов; в промежутках – нурофеном per os и наркотическими анальгетиками (трамадол) «по требованию».

Исследовались выраженность болевого синдрома по шкале оценки лица, ног, активности, плача и спокойствия (FLACC scale) через 1, 6, 12, 18, 24 часа после операции (табл. 2).

Таблица 1

Методика анестезии

Операция	Основная группа (n = 24)	Контрольная группа (n = 25)
Корригирующие операции на стопе	СМА + седация, медикаментозный сон + РА стопы	СМА+ седация, медикаментозный сон

Таблица 2

Показатели оценки по шкале FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Оценка	Описание	Баллы
Лицо	Неопределенное выражение или улыбка	0
	Редко – гримаса или сдвинутые брови. Замкнутость. Не проявляет интереса	1
	Частое или постоянное дрожание подбородка. Сжимание челюстей	2
Ноги	Нормальное положение, расслабленность	0
	Не может найти удобного положения, постоянно двигает ногами, ноги напряжены	1
	Брыкание или поднимание ног	2
Движения	Лежит спокойно, положение нормальное, легко двигается	0
	Корчится, сдвигается вперед и назад, напряжен	1
	Выгибается дугой, ригидность, подергивания	2
Плач	Нет плача (в состоянии бодрствования и во сне)	0
	Стонет или хнычет, время от времени жалуется	1
	Долго плачет, кричит или всхлипывает, часто жалуется	2
Насколько поддается успокоению	Доволен, спокоен	0
	Успокаивается от прикосновений, объятий и разговора, можно отвлечь	1
	Трудно успокоить	2
Суммарный балл

Также учитывалась суммарная доза наркотических анальгетиков в 1-е сутки, удовлетворенность матери ребенка анестезией и аналгезией в послеоперационном периоде («плохо», «удовлетворительно», «хорошо»), продолжительность эффективной анальгезии в послеоперационном периоде. Учитывались осложнения СМА, региональной анестезии стопы. При сравнении полу- ченных параметров нами использовался двусторонний t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и Xи-квадрат-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Статистическая обработка данных проводилась в Excel (Microsoft) и R Studio.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Критерием эффективности аналгезии в послеоперационном периоде мы считаем показатели болевого синдрома по шкале FLACC до 3 и менее баллов. Показатели болевого синдрома по шкале FLACC существенно не отличались в обеих исследуемых группах до операции. У больных контрольной группы болевой синдром уже через 1 час после операции приближался к критическому значению, достигал значений 3,6–4,8 балла по FLACC scale через 4–6 часов после операции и требовал назначения трамадола каждые 6-8 часов, в промежутках осуществлялось введение анальгина и нурофена. В основной группе болевой синдром интенсивностью 3,9–4,7 балла возникал в среднем через 16– 18 часов после операции. К 18 часам после операции различия между группами нивелировались (табл. 3).

Достоверно продолжительное эффективное послеоперационное обезболивание в основной группе связано с тем, что проведение до операции региональной анестезии стопы обеспечивает значительно лучший профиль и продолжительность эффективного обезболивания в послеоперационном периоде после корригирующих операций.

Преимущества проведения региональной анестезии на стопе отчетливо проявились при определении расхода опиоидных анальгетиков, требуемых для адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Средний расход трамадола в течение первых 24 часов после операции в основной группе составил

2,25 возрастных разовых доз (трамадол исчислялся в возрастных дозах по той причине, что все дети были разного веса, и рассчитывался на кг массы тела) против 3,72 возрастных разовых доз в контрольной группе. Эти данные также подтверждают факт, что региональная анестезия стопы обеспечивает лучшее качество послеоперационной аналгезии.

Осложнений, обусловленных тем или иным видом анестезии, в обеих группах не отмечалось. Не было случаев критической гипотонии, токсических реакций на местные анестетики, повреждений периферических нервов [15, 16]. У одного пациента из контрольной группы отмечались боли в спине в месте проведения СМА, которые самостоятельно купировались на следующий день.

При оценке качества анестезии и послеоперационной аналгезии по трехбалльной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо) было выявлено, что подавляющее большинство родителей пациентов основной группы (22 из 24 или 91,7 %) отметили качество анестезии и послеоперационной аналгезии как хорошее, остальные – как удовлетворительное. В контрольной группе 17 человек из 25 (68 %) отметили, что уровень анестезии и послеоперационной аналгезии был хорошим, остальные – удовлетворительным. При опросе основной группы 95,8 % пациентов еще раз выбрали бы данный метод анестезии в случае необходимости проведения им операции, остальные ответить затруднились.

Таблица 3

Динамика оценки уровня боли по шкале оценки лица, ног, активности, плача и спокойствия (FLACC scale), баллы (M ± m, p)

Временной интервал	Основная группа (n = 24)	Контрольная группа (n = 25)
До операции	1,5 ± 0,4	1,6 ± 0,5
После операции через 1 час	2.1 ± 0.4	2.9 ± 0.6
После операции через 6 часов	2,2 ± 0,4*	4,2 ± 0,6*
Через 12 часов	2,4 ± 0,4*	4,4 ± 0,3*
Через 18 часов	4,3 ± 0,4	4,2 ± 0,4
Через 24 часа	4,4 ± 0,4	4,3 ± 0,4

*Достоверные различия между основной и контрольной группами (p < 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проводниковая анестезия при операциях на стопе у пациентов старше 18 лет за последнее десятилетие вошла в стандарт лечения синдрома послеоперационной боли. Вопросы обезболивания при корригирующих операциях на стопах у детей остаются недостаточно освещенными в нашей стране. Болевой синдром в послеоперационном периоде отрицательно влияет на заживление послеоперационной раны, эмоциональный фон ребенка и его родителей. Региональная анестезия обеспечивает высокий уровень послеоперационного обезболивания в наиболее значимые первые 24 часа после операции. Региональная анестезия на уровне стопы проста в применении, не требует большого количества времени, эффективна и безопасна. В послеоперационном периоде у пациентов основной группы (с региональной анестезией) существенно снижалась потребность в назначении наркотических и ненаркотических анальгетиков и, соответственно, риск развития связанных с их применением осложнениями.

ВЫВОДЫ

• 1.    Применение региональной анестезии при корригирующих операциях на стопе значительно улучшает профиль и эффективность послеоперационной анальгезии и ее продолжительность.

• 2.    Использование методики региональной анестезии на стопе позволяет существенно снизить расход

• 3.    Побочных эффектов и связанных с применением различных методик анестезии осложнений в обеих группах не отмечалось.

опиоидных анальгетиков (трамадол) в первые сутки после операции и, соответственно, риск развития их побочных эффектов.