Применение ботулинического токсина как способ уменьшения объема сепарационной герниопластики при лечении больного послеоперационной вентральной грыжей

Вентральные грыжи представляют собой сложную проблему. Боковое натяжение брюшной стенки увеличивает размер грыжевого дефекта, что еще больше усложняет восстановление [1].

На сегодняшний день основным методом лечения больных с большими срединными послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) является TAR герниопластика [2, 3, 4]. В дополнение к этому существуют различные методы предоперационной подготовки данной категории пациентов, такие как прогрессивный предоперационный пневмоперитонеум (ППП) и введение ботулотоксина типа А (БТА) [5]. Эти методы способствуют закрытию дефектов без натяжения, позволяют избежать повышения внутрибрюшного давления и снижают частоту послеоперационных осложнений и рецидивов грыжи. Для уменьшения объёма операции в некоторых клинических ситуациях выполняется односторонняя TAR герниопластика. А.А. Поляков с соавт. (2022 г.) считают, что показанием к односторонней TAR герниопластике являются: сочетание срединных и латеральных грыж брюшной стенки, а также необходимость формирования барьера между сетчатым имплантатом и внутренними органами [6]. Riediger H. и Köckerling F. (2024 г.) отмечают, что односторонняя TAR герниопластика показана при латеральных и па-растомальных грыжах [7]. Аналогичные выводы представлены в исследовании Vogel R. и соавт. (2024 г.) [8].

Цель

Демонстрация возможности применения БТА в качестве уменьшения объёма TAR герниопластики у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) больших размеров.

Клинический случай

Ниже приводим пример успешного лечения больного с ПОВГ после дооперационного введения БТА.

Пациент В., 65 лет, обратился с жалобами на грыжевое выпячивание в области срединного послеоперационного рубца.

В анамнезе: в 2016 году выполнена лапаротомия, обструктивная резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана. В 2018 году – лапаротомия, ликвидация колостомы, формирование сигморектоанастомоза. Через 2 месяца пациент отметил появление грыжи в области срединного послеоперационного рубца, том же году оперирован с диагнозом ПОВГ – выполнена герниопластика местными тканями. Через 2 года после герниопластики у пациента развился рецидив ПОВГ.

При осмотре пациента (рис. 1) по срединной линии живота определяется грыжевое выпячивание 30×20 см, свободно вправимое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка положительный, размеры дефекта апоневроза 151×182 мм. Индекс массы тела составляет (ИМТ) 31,9 кг/м².

В рамках стандартного обследования пациентов с ПОВГ выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости (рис. 2).

На представленном изображении визуализируются грыжевые ворота с максимальной шириной в мезогастральной области 15,1 см. Также определяется грыжевой мешок, содержащий петли тонкой кишки и жировую клетчатку. Tanaka index = 0,22. Index Sabbagh= 18 %. На основании результатов обследования был установлен диагноз: срединная ПОВГ больших размеров (M1-4W3R1 по классификации Европейского общества герниологов (EHS)).

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, постин- фарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2020 году), диффузный токсический зоб.

Рис. 1. Внешний вид пациента В. 65 лет при поступлении

Fig. 1. Clinical presentation of patient V., aged 65, upon admission

Рис. 2. Томограмма органов брюшной полости пациента В. 65 лет до введения БТА

Fig. 2 . Abdominal CT scan of patient V., 65 years old, before botulinum toxin A (BTA) administration

Согласно рекомендациям Европейского общества герни-ологов (EHS), у пациентов с таким диагнозом стандартным методом лечения является сепарационная пластика [2, 3, 4].

Для уменьшения объёма операции и с учётом сопутствующих заболеваний было принято решение о двухэтапном лечении пациента: дооперационное введение БТА (первый этап), хирургическое лечение (второй этап).

С целью предоперационной подготовки после проведения аллергопробы под ультразвуковым контролем в боковые мышцы живота выполнены инъекции БТА (Комплекс БТА-гемагглютинин) в суммарной дозе 500 ЕД. Процедура выполнялась в асептических условиях под местной анестезией 2 % раствором лидокаина.

Инъекции проведены в трёх точках с каждой стороны брюшной стенки в наружную, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота (рис. 3).

Рис 3. Фотографии пациента В. 65 лет при введении БТА (красным маркером показаны места инъекций)

Fig. 3. Photos of patient V., 65 years old, during BTA injection (injection sites marked with red marker)

Перед введением 500 ЕД препарата БТА разводили в 60 мл физиологического раствора. Полученный раствор вводили по 10 мл в каждую инъекционную точку, что соответствовало 3 мл на одну мышцу (рис. 4).

Рис. 4. Эхограмма брюшной стенки пациента В. 65 лет после внутримышечного введения БТА (1. Наружная косая мышца живота; 2.

Внутренняя косая мышца живота; 3. Поперечная мышца живота.)

Fig. 4. Abdominal wall ultrasound scan of patient V., 65 years old, after intramuscular BTA injection: (1. External oblique muscle., 2.

Internal oblique muscle., 3. Transversus abdominis muscle.)

Инъекции БТА выполнены без осложнений. В день выполнения процедуры пациент был выписан на амбулаторное наблюдение с рекомендациями: ношение бандажа, проведение контрольной КТ органов брюшной полости через 4 недели с последующим решением вопроса о проведении оперативного лечения.

Через 4 недели после введения БТА в мышцах брюшной стенки отмечали следующие изменения (рис. 5).

Рис. 5. Томограмма органов брюшной полости пациента В. 65 лет через 4 недели после введения БТА

Fig. 5. Abdominal CT scan of patient V., 65 years old, 4 weeks post botulinum toxin type A (BTA) administration

На представленной томограмме (рис. 5) отмечается увеличение длины боковых мышц живота на 2,15 см с каждой стороны (суммарный прирост 4,3 см), с уменьшением поперечного размера грыжевого дефекта до 10,8 см.

Таким образом, дооперационное введение БТА позволило уменьшить максимальную поперечную ширину грыжевых ворот, что позволило сократить планируемый объём предстоящей операции до односторонней TAR герниопластики.

Пациент соответствовал III классу анестезиологического риска по классификации ASA Американского общества анестезиологов ( American Society of Anesthesiologists).

Оперативное вмешательство начато под эндотрахеальной анестезией. После стандартной обработки операционного поля произведена герниолапаротомия с иссечением послеоперационного рубца. Затем выполнена диссекция ретромускулярного пространства с обеих сторон. После идентификации перфорантных сосудов выполнено пересечение волокон правой поперечной мышцы живота (рис. 6).

При медиализации задних листков влагалищ прямых мышц живота удалось закрыть срединный дефект непрерывным полипропиленовым швом 1–0 без натяжения (интраоперационный уровень внутрибрюшного давления 10 мм рт. ст.). На задние листки влагалищ прямых мышц живота уложен полипропиленовый сетчатый имплантат размером 30 × 30 см и фиксирован к апоневротическим структурам отдельными узловыми швами. Ретромускулярное пространство дренировано, рана ушита послойно. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Продолжительность операции составила 2 часа 45 минут.

В течение 1-х суток после операции осложнений не отмечено (ВБД 5 мм рт. ст.). На 4-е сутки после операции при УЗ-исследовании передней брюшной стенки в подкожной клетчатке обнаружено ограниченное скопление жидкости (рис.7).

Рис. 6. Интраоперационная фотография – пересечение волокон правой поперечной мышцы живота

Fig. 6. Surgical release of the right transversus abdominis muscle insertion

Рис. 7. Эхограмма брюшной стенки пациента В. 65 лет на -4е сут. после операции. 1– экссудат в подкожной жировой клетчатке Fig. 7. Abdominal wall ultrasound of patient V., 65 years old, on postoperative day 4. 1 – Hypoechoic fluid collection (exudate) in subcutaneous adipose tissue

Под контролем ультразвука выполнена пункция жидкостного скопления, эвакуировано 20 мл серозно-геморрагического экссудата. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей.

Пациент был выписан на 5-е сутки после операции, кожные швы сняты на десятые сутки.

Рис. 8. Томограмма органов брюшной полости пациента

В. 65 лет через 1 месяц после операции

Fig. 8. Abdominal CT scan of patient V., 65 years old, 1 month postoperatively

На (рис. 8) представлены результаты контрольной томограмме брюшной полости, выполненной через 4 недели после оперативного вмешательства. Признаков миграции, деформации имплантата не выявлено. По периферии имплантата отмечено формирование участков фиброзной ткани, что свидетельствует о процессе интеграции имплантата. Анатомическая целостность передней брюшной стенки сохранена. Полученные данные подтверждают гладкое течение раннего послеоперационного периода.

Через 6 месяцев после операции признаки рецидива грыжи и асимметрия брюшной стенки не выявлены. При оценке качества жизни по шкале EQ-5D-5L отмечено значительное улучшение физического состояния пациента с 30 (перед операцией) до 90 баллов (после операции).

Обсуждение

Через четыре недели после инъекций БТА были отмечены выраженные морфофункциональные изменения со стороны мышц передней брюшной стенки: удлинение боковых мышц живота, уменьшение ширины грыжевого дефекта и увеличение объёма брюшной полости [7–8]. Совокупность этих эффектов создала благоприятные условия для выполнения односторонней TAR герниопластики, вместо изначально показанной двусторонней. Это позволило достичь полного первичного закрытия фасциального дефекта без натяжения.

Послеоперационный период протекал без серьезных осложнений, что дополнительно свидетельствует о безопасности и клинической целесообразности применения БТА (профилактика синдрома внутрибрюшной гипертензии) в предоперационной подготовке пациентов со срединными грыжами передней брюшной стенки больших размеров.

В условиях неопределенности показаний к односторонней TAR герниопластике, использование БТА в предоперационном периоде при ПОВГ представляется перспективным. Эффект БТА потенциально может служить основанием для выполнения TAR герниопластики меньшего объема, что должно сопровождаться уменьшением времени операции и снижением частоты послеоперационных осложнений. Учитывая полученные результаты, нами продолжается набор аналогичных пациентов с использованием данной лечебной тактики. Надеемся, что в дальнейшем это позволит нам разработать показания к выполнению односторонней TAR герниопластики при лечении сложных вентральных грыж передней брюшной стенки.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует потенциал данной методики как важный элемент комплексного подхода в хирургии вентральных грыж, особенно в случаях с высоким риском натяжения тканей при закрытии дефекта. Применение БТА в предоперационной подготовке к реконструкции брюшной стенки является эффективной методикой, способствующей химической релаксации мышц, обеспечивает увеличение длины боковых мышц живота, облегчая закрытие фасциального дефекта даже при сложных грыжах большого размера. Такой подход демонстрирует успешное лечение пациента с ПОВГ больших размеров и множественными сопутствующими заболеваниями.