Применение фибринового клея в лечении несостоятельности культи бронха после нижней лобэктомии справа (клиническое наблюдение)



Несостоятельность культи бронха с развитием бронхоплеврального свища (БПФ) является грозным осложнением «большой» торакальной хирургии. Несмотря на постоянно совершенствующуюся технику операций, применение современных шовных материалов и сшивающе-режущих аппаратов, проблема возникновения несостоятельности культи бронха остается нерешенной. По данным разных авторов частота развития бронхоплеврального свища после лобэктомии составляет от 0,3 до 3,8%, после пневмонэктомии от 4,5 до 40%. Летальность при развитии бронхоплеврального свища после пневмонэктомии пугающе высока от 18 до 71%, однако в случае развития бронхоплеврального свища после лобэктомии ситуация не так катастрофична [1, 2, 3, 4, 5–7].

Для лечения несостоятельности культи бронха предложено множество способов, начиная от эндоскопической коагуляции слизистой и установки различного типа окклюдеров и заканчивая повторными хирургическими вмешательствами. Заживление дефекта культи долевого бронха наблюдается в 26- 44%. Определяющее значение в прогнозе заживления имеет размер дефекта [5].

Считается, что при небольшом размере дефекта культи до 2мм эндоскопические методы с высокой долей вероятности обеспечивают закрытие дефекта, тем самым позволяя избежать повторной операции.[8]

В последние десятилетия в различных областях медицины, например в нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии,ортопедии,стоматологии и торакальной хирургии с успехом применяется фибриновый клей, в том числе и при развитии несостоятельности культи бронха[8]. Существует огромное количество публикаций, посвященных применению фибринового клея в лечении стриктур уретры,кишечных свищей,альвео-лярной недостаточности и т. д. Авторы показывают что с помощью фибринового клея можно не только ускорить сроки заживления , но и уменьшить количество гнойновоспалительных осложнений [9-11] В отечественной клинической практике использование аутологичного фибринового клея системы VivostatTM является ограниченным. Так, отдельные авторы сообщают об эффективности применения данной системы в колоректальной хирургии с целью профилактики несостоятельности колоректального анастомоза [12].

Рис. 1. КТ ОГК до операции (в нижней доле правого легкого определяется опухолевое образование) Fig. 1. CT of the chest before surgery (a tumor formation is determined in the lower lobe of the right lung)

Например, Hideki Kawai et al. сообщают о снижении частоты развития альвеолярной недостаточности после резекций легких без использования сшивающего аппарата (использовался гармонический скальпель) с 44 до 4,3%[13]. Другие японские авторы говорят об использовании ФК не только для профилактики альвеолярной недостаточности,но и для уменьшения объема кровопотери и лимфореи во время операций [14-16]

В основе действия ФК лежит способность потенцировать собственный репаративный потенциал организма за счет кратковременного всплеска провоспалительной активности и последующим нарастанием противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов. Таким образом фибриновый клей представляет собой не только системный иммуномодулятор, содержащий в себе пластический материал, но и местный стимулятор репарации тканей [11].

Помимо этого фибриновый клей обладает рядом преимуществ перед клеями на основе цианокрилата за счет отличной биосовместимости и разлагаемости [17].

Клиническое наблюдение

Больная Я, 58 лет поступила в торакальное отделение ГКБ им И.В. Давыдовского с диагнозом подозрение на периферический рак с централизацией нижней доли правого легкого (рис. 1).

При обследовании данных за отдаленные метастазы выявлено не было, после предоперационной подготовки больной выполнена ВАТС нижняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфодиссекцией. Гистологическое заключение: ацинарная аденокарцинома, рT2аN0M0 IB ст (TNM8). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, на четвертый день дренаж из правой плевральной полости удален. Больная выписана. Через 28 дней после операции больная обратилась к врачу с жалобами на чувство нехватки воздуха. При контрольной рентгенографии выявлен правосторонний пневмогидроторакс. Больная повторно госпитализирована. В этот же день выполнено дренирование правой плевральной полости. При этом отмечался сброс воздуха при небольшом покашливании. При контрольной бронхоскопии выявлена несостоятельность культи правого нижнедолевого бронха диаметром 3 мм (рис. 2).

Через 6 дней с момента поступления, 34 дня с момента операции после консервативной терапии произведена аппликация аутологичного фибринового клея. В качестве которого была использована собственная

Рис. 2. Несостоятельность культи правого нижнедолевого бронха (в дефект введен катетер 3 мм) Fig. 2. Failure of the stump of the right lower lobe bronchus (a 3 mm catheter was inserted into the defect)

Рис. 3. Аппликация фибринового клея Fig. 3. Fibrin glue application

Рис. 4. Контрольная рентгенография перед выпиской Fig. 4. Control radiography before discharge плазма крови, сепарированная ex tempore на комплексе для приготовления фибринового клея и обогащенного тромбоцитами фибрина «Vivostat System». Из 120 мл собственной крови пациента после полного цикла работы комплекса получается от 5,5 до 6,5 мл готового фибринового клея. Полученный вариант криопреципитата был введен по тонкому зонду через канал бронхоскопа, дополнительно обтуратор не использовался (рис. 3).

Сразу же после аппликации прекратился сброс воздуха по дренажу. Дренаж удален на 3 сутки после аппликации фибринового клея после контрольной ренгтено-графии. Больная была выписана (рис. 4).

Контрольная бронхоскопия была выполнена через 2 недели после аппликации. Культя нижнедолевого бронха состоятельна (рис. 5).

Заключение

Возможности применения фибринового аутоклея на основе собственной плазмы больного требуют дальнейшего изучения, вместе с тем данные литературы свидетельствуют об успешном применении фибринового клея в различных областях медицины. Использование фибринового клея на основе собственной плазмы позволяет добавить ко всем достоинствам адгезива безусловные преимущества аутологичного препарата. В торакальной хирургии использование фибринового клея позволяет не только добиться лучшего гемостаза во время операции и уменьшить риск возникновения альвеолярной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, но и может с успехом применяться в лечении такого грозного осложнения, как несостоятельность культи бронха после лобэктомии.