Применение фундопликации и гастропликации в реконструктивной хирургии при кардиофундальных, субтотальных и тотальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
Автор: Хоробрых Т.В., Агаджанов В.Г., Кадиров Д.Д., Короткий В.И., Романовский А.А., Салихов Р.Е., Мартынов И.А., Рамазанова А.А.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Абдоминальная хирургия
Статья в выпуске: 2 (96), 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Оперативное вмешательство представляет собой единственный радикальный метод лечения рефлюкс-эзофагита, ассоциированного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Методика формирования полной симметричной фундопликационной или гастропликационной манжеты, разработанная профессором А.Ф.Черноусовым, продемонстрировала свою результативность и в настоящее время является методом выбора при хирургическом лечении данной патологии. Цель исследования. Продемонстрировать результаты хирургического лечения пациентов с кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, которым была сформирована полная симметричная фундо- или гастропликационная манжета из традиционного и лапароскопического доступов. Материалы и методы. Оперативное лечение проведено 48 пациентам с рефлюкс-эзофагитом с кардиофундальной, субтотальной или тотальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В первую группу включены 35 пациентов, которым выполнена лапароскопическая операция (фундопликация – 8, гастропликация – 27, задняя крурорафия – 26). Во второй группе выполнена лапаротомия у 13 пациентов (фундопликация – 6, гастропликация – 7, задняя крурорафия – 11). Рентгенологический контроль выполнен на 3 и 7 сутки после оперативного вмешательства. Результаты. Осложнения I‒II степени по классификации Clavien-Dindo отмечены у 4 (8,3 %) пациентов и купированы консервативным путем. По данным рентгенологического исследования с пероральным контрастированием в раннем послеоперационном периоде хирургическое лечение было эффективным у всех пациентов вне зависимости от типа оперативного доступа. Заключение. Полная симметричная антирефлюксная манжета, сформированная по типу фундопликации или гастропликации демонстрирует высокую клиническую эффективность в лечении рефлюкс-эзофагита. Ключевыми факторами успеха являются ее симметричность и полнота охвата пищевода, в то время как интра- или наддиафрагмальная локализация, а также тип оперативного доступа не оказывают статистически значимого влияния на долгосрочный антирефлюксный результат. Обязательным также является удаление грыжевого мешка из заднего средостения. Коррекция диаметра пищеводного отверстия диафрагмы с помощью задней крурорафии без применения сетчатых имплантатов эффективна при лечении субтотальных и тотальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, фундопликация, гастропликация, хирургическое лечение
Короткий адрес: https://sciup.org/142247900
IDR: 142247900 | УДК: 617-089.844 | DOI: 10.17238/2072-3180-2026-2-63-70
Fundoplication and gastroplication in reconstructive surgery for cardiofundal, subtotal, and total hiatal hernias
Introduction. Surgical intervention is the only radical treatment for reflux esophagitis associated with hiatal hernia. The technique of creating a complete symmetric fundoplication or gastroplication cuff, developed by Professor A.F. Chernousov, has demonstrated its efficacy and is currently the method of choice in the surgical treatment of this pathology. Purpose of the study. To present the results of surgical treatment of patients with cardiofundal, subtotal, and total gastric hiatal hernias who underwent creation of a complete symmetric fundoplication or gastroplication cuff via conventional and laparoscopic approaches. Materials and Methods. Surgical treatment was performed in 48 patients with reflux esophagitis associated with cardiofundal, subtotal, or total hiatal hernia. The first group included 35 patients who underwent laparoscopic surgery (fundoplication – 8, gastroplication – 27, posterior cruroplasty – 26). The second group included 13 patients who underwent laparotomy (fundoplication – 6, gastroplication – 7, posterior cruroplasty – 11). Radiological control was performed on postoperative days 3 and 7. Results. Grade I–II complications according to the Clavien–Dindo classification were observed in 4 (8,3 %) patients and were managed conservatively. According to postoperative radiological examination with oral contrast in the early postoperative period, surgical treatment was effective in all patients regardless of the surgical approach. Conclusion. A complete symmetric antireflux cuff created by fundoplication or gastroplication demonstrates high clinical efficacy in the treatment of reflux esophagitis. The key success factors are its symmetry and complete esophageal wrap, whereas intra- or supradiaphragmatic localization and the type of surgical approach do not have a statistically significant impact on the long-term antireflux outcome. Excision of the hernia sac from the posterior mediastinum is also mandatory. Correction of the diaphragmatic esophageal hiatus diameter using posterior cruroplasty without mesh implants is effective in the treatment of subtotal and total hiatal hernias.
Текст научной статьи Применение фундопликации и гастропликации в реконструктивной хирургии при кардиофундальных, субтотальных и тотальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
Единственным радикальным методом лечения резист-нентного к консервативной терапии рефлюкс-эзофагита, ассоциированного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), является оперативное вмешательство [1].
Определенную сложность при хирургическом лечении представляют субтотальные и тотальные желудочные грыжи в соответствии с отечественной классификацией Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1962) [2]. Выраженная анатомическая деформация зоны пищеводно-желудочного перехода при данной патологии склоняет к поиску альтернативных методов пластики пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), включая дискутабельные варианты с применением сетчатых аллотрансплантатов, а также модификацию существующих и разработку новых типов антирефлюксных манжет [3, 4].
Несмотря на широкое распространение в мировой практике методов частичных (по Toupet, Dor) и полных (по Nissen, Nissen-Rossetti) фундопликаций, их ограничения становятся наиболее очевидными при хирургии гигантских ГПОД, требующих не только надежного антирефлюксного механизма, но и устранения обширного диафрагмального дефекта [5, 6].
В данном контексте заслуживает внимания многолетний положительный опыт клиники факультетской хирургии № 2 им. Г.И. Лукомского, где с высокой эффективностью применяется методика формирования полной симметричной фундопликационной или гастропликационной манжеты, разработанная и усовершенствованная проф. А.Ф. Черноусовым [2]. Изначально продемонстрировав свою результативность при кардиальных грыжах, данная модификация в настоящее время является методом выбора для коррекции ГПОД любых размеров и может быть выполнена как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе.
Цель исследования
Продемонстрировать результаты хирургического лечения пациентов с кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, которым была сформирована полная симметричная фундо- или гастропликационная манжета из традиционного и лапароскопического доступов.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов оперативного лечения 48 пациентов: 14 – с кардиофундальной (29,2 %), 30 – с субтотальной (62,5 %) и 4 – с тотальной (8,3 %) ГПОД по классификации Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина. Средний возраст пациентов составил 61,8 ± 8,8 года (35‒85 лет). Число мужчин и женщин ‒ 8 и 40 (16,7 и 83,3 %, соответственно). Средний индекс массы тела был равен 29,8 кг/м2. Укорочение пищевода I степени диагностировано у 9 (18,8 %) пациентов, II степени – у 39 (81,3 %).
У 18 (37,5 %) пациентов диагностирован гастрокар-диальный синдром, проявляющийся жгучей загрудинной болью, напоминающей стенокардию и возникающей во время или непосредственно после приема пищи. Из ниху7 (14,6 %) пациентов в анамнезе имелись указания на длительное и безуспешное консервативное лечение в стационаре в связи с данной симптоматикой. Бронхолегочный синдром, характеризующийся сухим кашлем, одышкой, торпидным течением бронхиальной астмы либо развитием пневмонии неясной этиологии, выявлен у 8 (16,7 %) пациентов. При этом 4 (8,3 %) из них ранее также безуспешно проходили лечение в стационаре по поводу резистентной формы бронхиальной астмы, хронического бронхита или пневмонии.
Все оперативные вмешательства были выполнены в клинике факультетской хирургии № 2 им. Г.И. Лукомского с 2020 по 2025 год. Формирование симметричной антирефлюксной фундо- или гастропликационной манжеты осуществлялось по методике Н.Н.Каншина в модификации А.Ф. Черноусова. 35 операций осуществлены из лапароскопического доступа, 13 – из лапаротомного. У 19 (39,6 %) пациентов на фоне увеличения размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выявлена прогрессирующая атрофия медиальных ножек диафрагмы, обусловливающая формирование обширного дефекта в виде единого пищеводно-аортального окна. Применение аллотрансплантатов не потребовалось ни в одном случае вне зависимости от исходных размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Заднюю крурорафию выполнили 37 (77,1 %) пациентам: 26 ‒ при лапароскопии, 11 ‒ при лапаротомии. При этом у 4 пациентов второй группы (лапаротомия) выполнено дополнительное ушивание ПОД спереди и слева от пищевода.
Согласно принятой в нашей клинике методике миниинвазив-ное оперативное вмешательство при лечении рефлюкс-эзофагита на фоне ГПОД включает четыре последовательных этапа [2].
а
б
Рис. 1. (А, Б). А. Стрелка – расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Б. Низведение грыжевого содержимого при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Fig. 1. (A, B). A. Arrow – a dilated esophageal hiatus of the diaphragm. B. Reduction of the herniated contents in a hiatal hernia
Рис. 2. Мобилизация пищеводно-желудочного перехода (стрелка) Fig. 2. Mobilization of the esophagogastric junction (arrow)
Выраженность анатомических изменений в области ПОД коррелирует со степенью укорочения пищевода. При кардиофун-дальных, а в особенности при субтотальных и тотальных грыжах, ПОД утрачивает характерную вертикальную протяженность (3–4 см) и переходит в горизонтальную плоскость. Вследствие этого после мобилизации тканей пищеводно-желудочный переход оказывается смещенным на 3–4 см проксимальнее диафрагмы, причем данный эффект зачастую не поддается достоверной рентгенологической оценке на дооперационном этапе. В подобной ситуации патогенетически обоснованным является выполнение гастропликации, направленной на эффективное удлинение пищевода. Следует подчеркнуть, что, несмотря на техническую возможность мобилизации пищевода при лапароскопическом доступе вплоть до уровня бифуркации трахеи, формирование манжеты на данном уровне нецелесообразно.
Избыточная крурорафия при фиксации манжеты на 4 см выше диафрагмы существенно повышает риск её последующей миграции (соскальзывания).
Рис. 3. Рентгеноскопический снимок пациента с укорочением пищевода II степени. Стрелкой указан кардиоэзофагеальный переход выше уровня диафрагмы
Fig. 3. Fluoroscopic image of a patient with grade II esophageal shortening. The arrow indicates the cardioesophageal junction above the level of the diaphragm
Фундопликация. Данный метод целесообразен при укорочении пищевода I степени. Вокруг абдоминального отдела пищевода формируют полную симметричную манжету из желудочной стенки, длина которой не превышает 4 см. Указанная величина соответствует максимальной протяженности зоны физиологической кардии, представляющей собой область повышенного внутрипросветного давления у здоровых лиц.
Рис. 4. Вид сформированной гастропликационной манжеты
Fig. 4 . Appearance of the created gastroplication cuff
Четвертый этап. У 37 (77,1%) пациентов имелось общее пищеводно-аортальное отверстие, в связи с чем им была выполнена задняя крурорафия, единственной целью которой являлось предотвращение возможной миграции содержимого брюшной полости в грудную (прядь сальника, петли тонкой или толстой кишки и т.д.). При этом во всех указанных случаях удавалось свести ножки диафрагмы таким образом, чтобы не происходило сдавливания самой антирефлюксной манжеты, которая в этот момент уже находилась в заднем средостении. Для этого оптимальным являлось использование 3‒4 интра-корпоральных швов из нерассасывающейся нити 2/0 (рис. 5). Во время сшивания ножек диафрагмы позади пищевода, в то время как калибровочный зонд диаметром 38 Fr был введен в желудок, сшивание проводилось таким образом, чтобы верхний шов до пищевода, полностью поднятого кверху на 0,5 см, не доходил. У 4 из 37 пациентов (10,8 %) дополнительно осуществлено ушивание ПОД слева от пищевода на 11 часах относительно пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с выраженной атрофией ножек диафрагмы. Аллопластику ПОД не применяли, также, как и не подшивали сформированную манжету или пищевод к диафрагме.
а
б
Рис. 5 (А, Б) . Крурорафия пищеводного отверстия диафрагмы. Стрелка – вид до и после Fig. 5 (A, B) . Cruroplasty of the esophageal hiatus. Arrow – the view before and after the proce dure
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Осложнения I‒II степени по классификации Clavien-Dindo в раннем послеоперационном периоде развились у 2 из 35 (5,7 %) пациентов в группе лапароскопического вмешательства (1 – гастродуоденостаз, у 1 – бронхоспазм) и у 2 из 13 (15,4 %) в группе лапаротомного доступа (в обоих случаях – гастродуоденостаз). Все купированы консервативным путем. Осложнения IIIb степени: у 2 пациенток в раннем послеоперационном периоде развилась дисфагия из-за избыточной крурорафии, что потребовало двух сеансов баллонной дилатации. Все осложнения после хирургического лечения не потребовали в дальнейшем повторных оперативных вмешательств.
Рентгенологический контроль
Порционный характер эвакуации контрастной взвеси из пищевода в желудок и отсутствие рентгенологических признаков рефлюкса зафиксированы у 46 из 48 пациентов (95,8 %). Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 2 (4,2 %) пациентов, прооперированных лапароскопическим доступом. В указанных наблюдениях выполнены эндоскопические баллонные дилатации, что позволило достичь положительного клинического эффекта: восстановлено порционное поступление контраста из пищевода в желудок при сохраненной состоятельности анти-рефлюксной манжеты.
Обсуждение
С момента внедрения в клиническую практику видеола-пароскопического подхода при лечении кардиофундальных, субтотальных и тотальных желудочных ГПОД, предложенного A.Cuschieri et al. в 1992 г., интерес к данному виду операций неуклонно возрастает [7, 8]. Повседневное применение лапароскопического доступа при лечении указанных типов грыж остается дискутабельным в связи с сообщениями о повышении частоты отдаленных послеоперационных осложнений [9, 10].
В нашем исследовании также не было обнаружено случаев ущемления манжеты. Таким образом, направленная на предупреждение рецидива заболевания в послеоперационном периоде задняя крурорафия представляет собой безопасный способ коррекции расширенного ПОД и применима при любых его размерах. Представленный опыт показывает, что результаты принципиально не зависят от типа использованного оперативного доступа. Видеолапароскопическая методика позволяет сократить сроки госпитализации с 10,8 до 7,2 койко-дня, повышая эффективность лечения и снижая частоту ранних и отдаленных послеоперационных результатов.
Заключение
Формирование полной симметричной манжеты обеспечивает восстановление замыкательной функции кардии и является эффективным методом хирургического лечения рефлюкс-эзофагита независимо от локализации манжеты и типа оперативного доступа. Задняя крурорафия, выполнима при любом диаметре грыжевых ворот, при этом, в случаях субтотальных и тотальных типах грыж, не нужно стремиться к обязательному низведению антирефлюксной манжеты в брюшную полость.
