Применение гелий-неонового лазера и магнитного поля для профилактики и лечения гнойной раневой инфекции

Послеоперационная раневая инфекция остается одной из актуальных проблем хирургии ввиду ее высокой частоты и отсутствия тенденции к снижению. По данным разных авторов, частота раневой инфекции достигает 10 — 40 %, превышая уровень осложнений, существовавший до широкого внедрения антибиотиков в хирургическую практику. Послеоперационные гнойные осложнения ран увеличивают хирургическую летальность, часто становятся причиной повторных операций, удлиняют сроки лечения в стационаре и продолжительность временной нетрудоспособности, существенно ухудшают результаты хирургических вмешательств.

Нерациональная антибиотикотерапия создала еще одну проблему — изменение характеристик штаммов микроорганизмов в небла-гоприятную для мэкрооргянизма сторону. Так возникла проблема госпитализма и антибиотико-устойчивых видов микробов. Все это определяет не только медицинское, но и социально-экономическое значение проблемы раневых осложнений и диктует необходимость разработки новых эффективных методик лечения и профилактики нагноений.

В последние годы довольно интенсивно изучаются в эксперименте и внедряются в клинику способы воздействия на рану оптического излучения и магнитного поля. Быстрому и широкому распространению данных методов способствуют техническая простота, экономичность, хорошая переносимость больными, клини-ческая эффективность. Однако некоторые вопросы применения низкоинтенсивного лазерного воздействия являются спорными.

Под нашим наблюдением находились 174 больных в возрасте от 18 до 75 лет, лечившихся в травматологическом и гнойно-хирургическом отделениях Саранской городской клинической больницы № 4 за период с 1993 по 1999 г. Средний возраст больных — 43,15 ± 2,3 года. Мужчины составили более половины — 116 человек (66,67 %) женщины — 58 человек (33,33 %); 66 пациентов (37,9 %) имели гнойно-воспалительные осложнения после хирургических операций, 19 (10,92 %) — инфицированные ожоговые раны, 58 (33,33 %) — нагноения и некрозы кожи вокруг раны после травм мягких тканей конечностей, 25 (14,4 %) — постинъекционные абсцессы, 6 человек (3,45 %) — нагноившиеся гематомы после закрытых травм опорно-двигательного аппарата.

Комплексное лечение больных с гнойными ранами проводили по общепринятой схеме, которая включала методы активного локального лечения гнойников и общее консервативное лечение Хирургическое лечение применяли при наличии гнойного очага, прогрессировании воспалительного процесса и неэффективности консервативных мероприятий. Объем оперативных вмешательств был следующим: I) вторичная или отсроченная хирургическая обработка раны; 2) некрэктомия мягких тканей; 3) вскрытие гнойных затеков; 4) дренирование полости гнойника с обильным промыванием антисептическими растворами: фура-цилином, риванолом, перекисью водорода, диоксидином, а также препаратами из класса поверхностно-активных веществ: роккал, хлоргексидин, йодонат.

Комплекс консервативного лечения включал парентеральное введение антибактериальных препаратов, антибиотиков с учетом чувствительности патогенных микроорганизмов к ним. При поступлении больных до получения результатов бактериологического анализа назначали, как правило, полусинтетические пенициллины или цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами. Для усиления антибактериального эффекта применяли внутривенные введения I % раствора диоксидина (до 60 мл в сутки), 1 % раствор хлористого кальция (до 200 мл в сутки).

В целях коррекции реологических свойств крови и дезинтоксикации организма применяли вливания растворов реополиглюкина и гемодеза в дозе 5 мл/кг массы тела первые 5 — 8 дней. Энергетические ресурсы пополняли введением растворов 10 — 40 % глюкозы с инсулином (в соответствующей дозировке). Лечебный эффект усиливали введением анаболических гормонов, витаминов группы В, С, А, К, Y, никотиновой и пантотеновой кислоты, антигистаминных средств в общепринятых дозах.

Недостаточная эффективность лечения послужила причиной подключения к традиционному лечению больных с гнойными ранами квантовых методов терапии, из которых нами использовались лазеротерапия, магнитотерапия, комбинированное магнитолазерное воздействие.

Все 174 человека (в зависимости от применявшихся методов лечения) были условно подразделены на 4 группы. В первую группу вошли 33 человека, которым применяли только традиционное лечение (группа сравнения). Вторую группу составили 52 человека, которым лечение традиционными методами дополнили лазеротерапией. В третью группу отнесены 48 больных, у которых традиционное лечение сочеталось с магнитотерапией. Четвертую группу составил 41 больной, которым традиционное лечение было дополнено комбинированной магнитолазерной терапией.

Перед началом каждой процедуры после тщательного туалета растворами антисептиков рану заполняли раствором лекарственных средств, являющихся промежуточной средой, В качестве среды использовали антибиотики, ферменты (трипсин, химотрипсин, 2 % раствор новокаина, 2 % раствор хлористого кальция), антисептики (фурацилин, хлоргексидина биглюконат, биогенные стимуляторы — ФИБС, стекловидное тело, ретаболил и др.). Ферментные препараты применяли во всех случаях при наличии некроза, а при отсутствии некротических масс в ране заменяли ферменты многокомпонентными мазями на гидрофильной основе

Источником магнитного поля служили аппараты «Полюс-101», «Полюс-102» и магнитные пояса различной конструкции (эластичные магниты). Область воздействия помещалась в соленоид, создающий постоянное магнитное поле низкой частоты, или на поврежденную поверхность накладывался магнитный пояс, создававший постоянное магнитное поле; экспозиция — 20 — 25 мин. Напряженность магнитного поля применяемых устройств составляла 31 831,0 —- 35 809,9 А/м. Сеансы назначались ежедневно в количестве до 15 — 20.

Для облучения ран лазерными лучами нами использовались стационарные оптические квантовые генераторы модели ЛГ-38 и Л Г-126, излучавшие монохроматический когерентный свет с длиной волны 632,8 нм (красная область спектра) и с длиной волны 1150 нм (инфракрасная область спектра), а также переносная установка ЛГН-105 с длиной волны 632,8 нм (красная область спектра). Плотность мощности на обеих длинах волн была одинакова и составляла 30 —- 50 мВт/см/ диаметр луча — 3 мм. Для передачи лазерного луча от генератора до области воздействия использовали волоконную оптику. Перед воздействием лазера на объекте намечались поля с учетом величины патологического процесса анатомической области поражения. Число полей варьировало от 2 до 6. Первоначально проводили облучение лазерным лучом с длиной волны 632,8 нм в красной области спектра, экспозиция облучения каждого из полей составляла 2 мин, а затем дополнительно через 10 — 15 мин проводили воздействие лазерным лучом длиной волны 1 150 нм в инфракрасной области спектра. Экспозиция — 2 мин. Общая продолжительность одного сеанса колебалась от 10 до 30 мин, курс лечения включал 15 — 20 ежедневных процедур. Комбинированное воздействие магнитного поля и лазерного луча на рану осуществлялось следующим образом: область воздействия помещали в соленоид, создававший постоянное магнитное поле низкой частоты, и одновременно производили воздействие сфокусированным лазерным лучом. При точечном режиме заранее намечали поля воздействия (не более 6). Время воздействия на каждое поле — 2 — 5 мин при обшей продолжительности одного сеанса 20 мин. Курс магнитолазерной терапии состоял из 15 ежедневных процедур.

Оценку эффективности лечебных мероприятий осуществляли по изменению показате- лей эндотоксемии, гемограммы, коагулограммы, показателям функций печени, а также по клиническому течению заболевания в сравнительном аспекте.

Во всех группах больных до начала лечения наблюдалось повышение уровня эндотоксемии. Лучший детоксикационный эффект зафиксирован в группе больных, где использовалась комбинация лазерных лучей и магнитного поля. Применение комбинированной магнитолазерной терапии способствовало достоверному снижению ЛИИ на 61,31 %; продукты липидного катаболизма (МДА) уменьшались на 36,55 %; продукты белкового разрушения (МСМ) также снижались достаточно выра-женно на 13,57 %.

Раздельное применение магнитного поля и лазерного облучения по детоксикационному эффекту несколько уступало комбинированной магнитолазерной терапии. На фоне воздействия магнитного поля в большей мере достоверно снижались ЛИИ на 53,65 % и продукты липидного катаболизма (МДА) на 36,32 %; МСМ в этой группе уменьшились на 10,61 %.

Применение вместе с традиционным лечением облучения гелий-неоновым лазером способствовало менее выраженному, чем магнитотерапия, детоксикационному эффекту: концен-тпация МДА уменьшилась на 36,46 %, МСМ — на 8,13 %, ЛИИ — на 52,63 %. Использование только традиционной схемы лечения приводило к снижению показателей эндотоксемии, но выраженность этих изменений мала: так, в динамике показатель ЛИИ снижался недостоверно на 15,05 %, изменения МДА и МСМ были достоверны — зафиксировано уменьшение этих показателей соответственно на 11,42 % и 7,81 %.

Включение в комплекс лечебных мероприятий магнитно-лазерного облучения благоприятно сказывалось на состоянии гематологических показателей у больных с гнойными ранами конечностей. При использовании комбинированной магнитолазерной терапии отмечены достоверный рост концентрации гемоглобина на 2,36 % и тенденция к увеличению количества эритроцитов. На фоне раздельного применения магнитного поля и лазерных лучей мы зафиксировали лишь тенденцию к увеличению гемоглобина и эритроцитов. В группе сравнения изменение уровня гемоглобина и эритроцитов

Эфферентная и квантовая гемотерапия имело противоположную направленность: концентрация гемоглобина достоверно уменьшилась на 7,41 %, а количество эритроцитов недостоверно снижалось.

Стихание воспалительных явлений, подтверждаемое снижением СОЭ и уменьшением количества лейкоцитов, наблюдалось почти во всех исследуемых группах, в то же время выраженность этих изменений в различных группах неоднозначна. СОЭ наиболее отчетливо снижалась на фоне магнитолазерного облучения на 31,18 % и на фоне лазерного воздействия — на 13,24 %; а в группе контроля СОЭ недостоверно уменьшалась на 7,11 %. Под влиянием магнитного поля СОЭ увеличивалась на 10,63 %. Изменения этого показателя в группе магнитотерапии носили недостоверный характер. Количество лейкоцитов в периферической крови сильнее всего снижалось в группе магнитолазерной терапии — на 35,62 %. В остальных группах изменения этого показателя были менее выражены: в группе лазеротерапии снижение составило 17,20 %, в группе магнитотерапии — 17,11 %, а в группе сравнения количество лейкоцитов уменьшалось недостоверно.

Включение в традиционную схему лечения магнитолазерной терапии способствовало уменьшению явлений интоксикационной ане мии, чагтп имевшихся у больных гнойными пя- нами, приводило к отчетливому снижению лейкоцитоза и СОЭ, к уменьшению имевшегося у больных сдвига лейкоформулы влево, способствовало незначительным лимфоцитозу и нейтропении.

Подходя к анализу состояния функций печени у больных с гнойными ранами, следует отметить, что накопление в организме токсических продуктов, всасывающихся из очага гнойного воспаления, мало сказывается на функционировании этого органа. Эндогенная интоксикация не приводит к гиперферменте-мии (росту трансаминаз) и нарушению пигментного обмена. Нами отмечено, что во всех группах имела место тенденция к незначительному снижению трансаминаз и общего билирубина на фоне проводимого лечения, лишь в группе сравнения зафиксировано повышение общего билирубина на 16,04 %. Колебания уровней общего билирубина и трансаминаз находились в пределах нормы и носили недостоверный характер.

Углеводный обмен у наблюдаемых больных не претерпевал значительных изменений. Средние значения концентрации сахара в крови как до. так и после лечения не выходили за пределы физиологической нормы. Достоверно этот показатель снижался в тех группах больных, где использовали магнитное поле и лазерные лучи как в комплексе, так и раздельно: на фоне лазерного облучения — на 10,40 %, на фоне воздействия магнитным полем — на 13,99 % и на фоне применения магнитолазерной терапии — на 14,51 %, что, по-видимому, связано с активизацией окислитель-но-востановительных процессов в тканях. В группе сравнения уровень сахара в крови изменялся недостоверно.

У обследованных нами больных с гнойными ранами наблюдались изменения в белковом составе крови. В группе сравнения на 15-й день лечения зафиксировано достоверное снижение общего белка на 9,6 %, а также углубление диспротеинемии, проявляющееся в тенденции к снижению доли альбуминовой и й-глобулиновых фракций и росте у- и р-глобулинов. Применение магнитного поля и гелий-неонового лазера не приводило к достоверному изменению концентрации общего белка, но следует отметить, что в отличие от группы сравнения средние значения этого показателя не выходили за пределы физиологической нормы.

В группах лазеротерапии и магнитолазеротерапии зафиксированы достоверное снижение альбуминов на 6,82 % и 5,78 %, повышение а^глобулинов на 24,24 % и 21,34 %, У-глобулинов —- на 9,22 % и 10,37 % соответственно. В группе магнитотералии нами отмечен достоверный рост а^глобулинов на 23,03 %; остальные показатели в этой группе изменялись недостоверно. Во всех наблюдаемых группах уровень р-глобулинов не изменялся, а доля аг-глобулинов, пусть незначительно, но стремилась к снижению. Таким образом, включение магнитного поля и лазерных лучей в комплекс лечения способствовало перестройке в группе глобулиновых фракций в сторону увеличения доли крупномолекулярных глобулинов, т. е. в сторону увеличения глобулинов защитного характера.

Заметное улучшение функции печени у больных с гнойной раневой инфекцией зафиксировано вследствие использования гелий-нео- нового лазера как в отдельности, так и в комбинации с магнитным полем, что проявилось положительным сдвигом в липидном обмене. В группах лазеротерапии и магнитолазеротерапии зафиксировано достоверное снижение уровня холестерина общего на 14,6 % и 16,28 %, холестерина свободного — на 9,93 % и 17,05 %, связанного —-на 11,32 % и 15,08 %, на фоне повышения р-липопротеи-дов — на 37,2 % и 43,77 %, коэффициента этерификации — на 6,72 % и 7,73 % соответственно (по сравнению с исходными значениями). Магнитное поле в отдельности по своему воздействию на обмен липидов существенно уступало лазерным лучам. На фоне проводимой магнитотерапии уровень связанного холестерина снижался на 7,84 %; на фоне повышения коэффициента этерификации — на 7,58 %. Остальные показатели обмена липидов носили недостоверный характер.

Включение магнитного поля и лазерных лучей в комплекс лечебных мероприятий благоприятно влияло на уровень нуклеиновых кислот и их спектра, щелочной фосфатазы и сиаловых кислот в периферической крови. Так, на фоне применения лазерных лучей, магнитного поля и их комбинации уровень нуклеиновых кислот и их спектр достоверно возрастали: в группе лазеротерапии — на 15,65 % и 16,22 %, а в группе магнитолазеротерапии — на 15,26 % и 14,77 % соответственно; при использовании магнитного поля данные показатели возрастали менее интенсивно — на 12,88 % и 12,62 %. В группе контроля динамика уровня нуклеиновых кислот и величины их спектра имела противоположную направленность: уровень нуклеиновых кислот и величина их спектра уменьшались на 14,19 % и 10,65 %.

Аналогичные изменения зафиксированы при сравнительном анализе уровня щелочной фосфатазы: если в группе контроля щелочная фосфатаза достоверно уменьшалась на 20,36 %, то в группах лазеротерапии, магнитотерапии и магнитолазеротерапии уровень щелочной фосфатазы значительно вырос на 49,36 %, 43,97 и на 57,82 % соответственно, что свидетельствует о повышенной функциональной активности репаративных процессов Снижение активности щелочной фосфатазы в группе контроля объяснимо особенностями течения патологического процесса, усугубляю- щими ход репаративных процессов. Таким образом, изучение активности щелочной фосфатазы у больных с гнойной раневой инфекцией может служить вспомогательным тестом, в известной мере характеризующим тяжесть течения повреждения и предопределяющий прогноз в восстановительном периоде лечения. В группе сравнения уровень сиаловых кислот оставался практически на прежнем уровне (недостоверное повышение на 2,37 %), тогда как воздействие магнитного поля и лазерного облучения увеличивало содержание сиаловых кислот в сыворотке крови; в группе лазеротерапии — на 10,49 %, в группе магнитотерапии — на 8,25 %, в группе магнитолазеротерапии — на 9,39 %.

Основываясь на вышеизложенном, можно утверждать, что рассматриваемые методы лечения значительно превосходят традиционное лечение по степени и глубине коррекции гомеостаза у больных с гнойными вялогранули-рующими ранами.

Включение в общепринятую схему лечения больных лазерного облучения и магнитного воздействия позволило значительно улучшить не только лабораторные показатели, но и оптимизировать клинические исходы гнойновоспалительных осложнений.

Анализ клинического материала показал, что у больных с гнойными ранами после первых 3 — 4 сеансов магнитолазерного воздействия наступает улучшение общего самочувствия, нормализуются сон и аппетит, снижаются интенсивность болевого синдрома и эмоциональная напряженность, что позволило раньше активизировать больного.

Исследуя госпитальные исходы лечения больных с гнойными ранами, мы выявили, что в группе сравнения полное выздоровление наступило у 26 (79,0 %), улучшение — у 7 пациентов (21,0 %); в группе лазеротерапии полное выздоровление наступило у 45 (86,5 %), улучшение — у 7 пациентов (13,5 %); в группе с использованием магнитного поля полное выздоровление отмечено у 41 (87,5 %), улучшение — у 6 пациентов (12,5 %); в группе с применением комбинированной магнитолазерной терапии выписалось с выздоровлением 37 больных (90 %), а у 4 больных (10 %) наступило улучшение.

Длительность пребывания в стационаре больных из группы сравнения составила

23,3 ± 0,56 дня, тогда как в группе с применением лазерных лучей койко-день уменьшился в 1,26 раза (18,54 ± 0,19); в группе с применением магнитного поля — в 1,32 (17,69 ± ± 0,21), а в группе, где использовалась комбинированная магнитолазерная терапия — в 1,45 раза (16,02 ± 0,19).

У 174 больных с гнойными процессами было сделано 696 посевов гнойного отделяемого и выделена в 38,5 % случаях (67 больных) монокультура, в 56,9 % (99 пациентов) — микробная ассоциация, у 8 больных (4,6 %) посевы не дали роста микроорганизмов. В чистых культурах и ассоциациях на первом месте стоял стафилококк, который из состава ассоциаций выделен в 73,0 % случаев. Чаще всего высевались двухкомпонентные микробные ассоциации (69,0 %) и преобладало сочетание S. aureus и S. epidermidis с синегнойной палочкой, реже с протеем и кишечной палочкой. В процессе комплексного лечения снизился процент высеваемости микробной флоры, уменьшилось число микробной ассоциации и количество микробных тел на 1 см2.

Хорошие результаты зафиксированы в группе больных, где использовалась комбинация гелий-неонового лазера и магнитного поля. На 10-е сутки проводимого лечения в группе сравнения роста микроорганизмов не получено в 15,10 /и случаясв, монокультура и микробная ассоциация высевались соответственно в 36,4 % и 48,5 % случаев. В группах лазеротерапии, магнитотерапии и при их комбинации роста микроорганизмов не обнаружено соответственно в 42,3 %, 27,1 % и 51,2 % случаев. Микробные ассоциации стали реже высеваться при комбинированной магнитолазерной терапии в 2,9 раза, в группе сравнения — в 1,17 раза, в группах лазеротерапии и магнитотерапии — соответственно в 2,28 и 1,44 раза. Следовательно, лазерное облучение и магнитное поле, воздействуя на микрокультуру, подавляют ее вирулентность, повышают чувствительность к антибиотикам, вызывают подавление интенсивности роста культур.

Таким образом, магнитное поле и лазерное облучение как часть комплексной терапии при лечении гнойно-воспалительных осложнений в хирургии являются весьма действенными физическими методами лечения. Обладая противовоспалительным и болеутоляющим действием, улучшая реваскуляризацию, усиливая фагоцитоз, стимулируя капиллярное кровообращение, улучшая иммунологическую реактивность организма, магнитное поле и гелийнеоновый лазер положительно влияют на течение репаративных процессов в тканях.

Основываясь на вышеизложенном, можно утверждать, что рассматриваемый метод сочетанного применения гелий-неонового лазера и магнитного поля значительно превосходит

Поступила 20.11.06, традиционное лечение по степени и глубине коррекции гомеостаза у больных с гнойными послеоперационными осложнениями. Выработанные и систематизированные показания и противопоказания с достигнутым положительным эффектом указывают на целесообразность и перспективность применения лазерного излучения и магнитного поля в комплексе лечебных и профилактических мероприятий у больных хирургического профиля.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ КВАНТОВОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Одной из важнейших проблем хирургии является лечение гнойно-воспалительных осложнений открытых травм конечностей. Это вынуждает изыскивать новые пути воздействия на патологический процесс. Значительно улучшить результаты лечения, в более короткие сроки нормализовать гомеостаз больного организма позволяет применение в комплексе лечебных мероприятий дополнительных методов квантовой терапии.

В настоящей работе анализируются результаты применения оптико-волоконной внутрисосудистой УФ-фотомодификации крови, аутотрансфузий УФ-лучами облученной крови и прямого воздействия на рану излучением гелий-неонового лазера в комплексном лечении открытых травм конечностей осложненных гнойн о -восп алител ьным процессом.

Работа выполнена на клиническом материале 124 больных с гнойно-воспалительными осложнениями открытых травм конечностей; из них у 25 в комплексном лечении применяли оптико-волоконную внутрисосудистую УФ-фотомоди фикацию крови, у 30 — аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови и у 34 — прямое воздействие на рану излучением гелий-неонового лазера. Группу сравнения составили 35 пациентов, которым проводилось традиционное лечение без использования методов квантовой терапии.

Во всех группах больных до начала лечения наблюдалось повышение уровня эндотоксемии. Лучший детоксикационный эффект наблюдался при комплексном лечении с включением ОВФК, а также АУФОК. Применение внутрисосудистой фотомодификации крови способствовало достоверному снижению продуктов липидного катаболизма: МДА снизился на 45,6 % (р < 0,001); продукты белкового разрушения (МСМ) также снижались достаточно выражение на 29,1 % (р < 0,01); ЛИИ достоверно уменьшился на 55,4 % (р < 0,05), индекс эндогенной интоксикации Гринева — на 19,7 % (р < 0,05). Применение вместе с