Применение гетеросуггестивной психомышечной релаксации (ГСПМР) в качестве иммунореабилитирующей терапии при невротических расстройствах

APPLICATION OF HETEROSUGGESTIVE PSYCHOMUSCULARRELAXATION (HSPMR) AS IMMUNE REHABILITATING THERAPY AT NEUROTIC DISORDERS

Т.А. Кожевникова, В.В. Костарев

T.A.Kozhevnikova, V.V. Kostarev

Иммунореабилитация, психотерапия, иммунитет, невротические расстройства.

Рассматриваются возможности применения психотерапии в качестве иммуномодулирующего средства в терапии невротических расстройств. Изучаются эффекты психотерапевтического воздействия на основные параметры иммунной системы для определения их диагностической информативности. Детализируются выводы об успешности применения гетеросуггестивного воздействия в сравнении с традиционными методами для лечения невротических расстройств. Положительные клинические эффекты проиллюстрированы позитивными изменениями иммунной системы у пациентов с невротическими расстройствами под влиянием психотерапии.

Immune rehabilitation, psychotherapy, immunity, neurotic disorders.

Some opportunities of using psychotherapy as immune modulating facilities in the therapy of neurotic disorders are described. The effects of the psychotherapeutic impact on the main parameters of immune systems for the determination of their diagnostic informativity are examined. The paper presents the details of the conclusions on the successful usage of the heterosuggestive impact in comparison with traditional methods of treatment of neurotic disorders. The positive clinical effects are illustrated by positive changes of the immune system of patients with neurotic disorders under the impact of psychotherapy.

m

e

ri ri з и

и и и m

к

Н

евротические расстройства характеризуются множественными и разнообразными

нарушениями иммунологической реактивности, в связи с чем в клинической практике могут рассматриваться как нейроиммунологическая проблема [Акмаев, 1998; Арцимович и др., 1990; Ветлугина и др., 2001; Lambert, Bergin, 1994]. Развитие вторичного иммунодефицитного состояния является важнейшим патогенетическим аспектом в формировании психоэмоционального перенапряжения, лежащего в основе проявления клинических форм невротических и неврозоподобных расстройств [Абабков, 1995; Корнева, 1999; Никифоров, 1998; Семке, Аксенов, 1996; Ader et al., 1995]. Поэтому на сегодняшний день актуальным является поиск эффективных иммунореабилитирующих средств, восстанавливающих иммунологическую реактивность при этой патологии [Абрамов, 1991; Иванов, 2000; Семке и др., 2003;

Baker, 1987]. Рассмотренные реабилитационнопрофилактические подходы представляются вполне реальными направлениями в нейроиммунореабилитации и пограничной психиатрии, которые нуждаются в дальнейшем уточнении и разработке [Васильева, Семке, 1994; Семке, Аксенов, 1996; Evans et al., 1993].

Целью настоящей работы явилось изучение иммунореабилитирующих механизмов ГСПМР в процессе лечения пациентов с невротическими расстройствами.

Материал и методы. Анализ применения ГСПМР в качестве иммунореабилитации в терапии невротических расстройств проводился в группе пациентов, состоящей из 186 женщин и 118 мужчин. Средний возраст больных составил 43,7±1,7 лет.

Диагноз был поставлен на основании клинико-психологического обследования в соответствии с Международной статистической клас-

w

s и

m к и

w

к

к

сификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10), шифр F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» [Международная…, 1994]. Основные признаки заболевания характеризовались: сниженным настроением, подавленностью, гиподинамией, на фоне общего соматического дискомфорта, легко возникающей усталостью, снижением трудоспособности, повышенной утомляемостью. Пациентов часто беспокоили головные боли, нарушение сна в виде ранних пробуждений, а также вегетативные расстройства. Сфера общения пациентов значительно снижалась, после периода вынужденных контактов возникала потребность в одиночестве с минимальным количеством раздражителей. Наряду с астеническими нарушениями у больных имелось чувство внутренней напряженности, постоянной тревоги, неуверенности, усиленных опасений за свое здоровье. Большинство больных были фиксированы на функции того или иного органа, на проблемах работы, семьи, появлялись навязчивые мысли и действия.

Всем обследованным пациентам проводилась традиционная терапия невротических расстройств в условиях неврологического отделения Больнично-поликлинического комплекса Красноярского научного центра Сибирского отделения Российской академии наук. Психотерапия применялась в качестве метода иммунореабилитации всем пациентам дополнительно к основной терапии. В работе использовалась авторская методика [Кожевников, Кожевникова, 2003] «Гетеро-суггестивный тренинг психомышечной релаксации с позитивной эмоциональной эмажинацией на выздоровление». Методика является модификацией ментального тренинга Л.-Э. Унесталя [Уне-сталь, 1992], который показал, что в процессе ментального тренинга реализуются следующие задачи: мышечная релаксация, психическая релаксация, самогипноз, тренировка формирования образов, идеомоторная тренировка, концентрация внимания, десенсибилизация, психическая устойчивость, решение проблем, тренировка в создании установок.

Гетеросуггестивный тренинг проводится курсами по 10 сеансов, длительность каждого по 60 минут ежедневно.

ГСПМР решал следующие задачи. С одной стороны, за счет гетеросуггестивных формул пациент учился психической и мышечной релаксации. На фоне этого состояния больному давались установки на позитивные переживания своей болезни, воспроизводилось состояние оптимального самочувствия (пациент адресовался к своему прошлому позитивному опыту, с тем чтобы воспроизводить его в процессе выздоровления). У пациента формировался триггер, ему давался «ключ», благодаря которому он приобретал способность самостоятельно, целенаправленно формировать у себя состояние релаксации и того функционально-эмоционального состояния, которое для него является позитивным: стабильное хорошее настроение, уверенность, оптимизм, установка на хороший сон, уверенность в возможности выздоровления.

В методике «Гетеросуггестивный тренинг психомышечной релаксации с позитивной эмоциональной эмажинацией на выздоровление» нашли отражение основные принципы бихевиоральнокогнитивного психологического подхода [Семке, Аксенов, 1996; Besedovsky, 1992; Leonard, Song, 1999; Stratakis, Chrousos, 1995].

Изучение иммунного статуса проводилось в динамике до и после курса ГСПМР. В комплекс обследования включали оценку следующих показателей иммунного статуса: исследование субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, индекс CD4+/CD8+) [Петров и др., 1992] с идентификацией моноклональными антителами (МАТ) производства фирмы «Сорбент» (Москва, Россия).

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов основных классов (Ig М, Ig G, Ig А) определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini) [Manchini et al., 1995], концентрацию циркулирующих иммунных комплексов [Digeon, Laver, 1977]. Концентрация Ig E проводилась методом иммуноферментного анализа [Медицинские…, 1999].СывороточнуюконцентрациюIL-2,IL-4, IL-6 определяли иммуноферментным методом с использование наборов и по прилагаемым методикам с использованием моноклональных антител, специфичных для исследованных интерлейкинов. Наборы были изготовлены специально для научного исследования: IL-2 ELISA KIT, IL-4 ELISA KIT, IL-6 ELISA KIT. (Фирма DIACLON Reseach, FRANCE.)

Результаты и обсуждения. У всех обследованных пациентов, страдающих невротическими расстройствами, до начала сеансов ГСПМР отмечался дисбаланс показателей системы клеточного иммунитета. Он проявлялся снижением количества CD3+, CD4+-лимфоцитов при нормальной концентрации CD8+-клеток. Данный дисбаланс в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов весьма демонстративно проявлялся при анализе соотношения CD4+/ CD8+, который является достоверным (p<0,01), более низким по сравнению с контрольной группой. Одним из важнейших показателей наличия иммунодефицитного состояния клеточного звена иммунитета у данной категории больных явилось снижение индекса CD4+/ CD8+ (табл. 1).

Таблица 1

Динамика основных параметров клеточного иммунитета у больных невротическими расстройствами (НР) под влиянием ГСПМР

Группы обследованных пациентов
Показатели	До лечения (n=304)		После лечения (n=304)	Контроль (n=43)
CD3+, %	56,12 + 3,81	аа	х 64,63 + 2,14	72,5 + 2,54
CD4+, %	30,75 + 3,22	аа	хх 48,9 + 2,75	44,5 + 2,2
CD4+, %	29,14 + 8,42		28,5 + 9,11	27,3 + 3,5
CD4+/CD8+, oтн.ед.	1,07 + 0,53	aа	хх 1,43 + 0,38	1,75 + 0,64

m

e

Примечание. Достоверность различий дана между группой больных с НР до лечения и контрольной группой: аа – р < 0,01; ааа – р < 0,001; достоверность различий дана по группам больных до лечения и после лечения: х – р < 0,05; хх – р < 0,01; ххх – р < 0,001.

Как видно из представленной таблицы, под влиянием ГСПМР достоверно возрастало количество CD3+ (P<0,05), CD4+ (P<0,01) лимфоцитов и увеличивался индекс CD4+/CD8+ (P<0,01) (табл. 1).

Исходные показатели гуморального имму- нитета у пациентов с невротическими расстройствами имели следующую закономерность: уровни Ig A, Ig M были достоверно ниже относительно контрольных значений (P<0,001; P<0,01), а уровни Ig G и Ig E выше нормы (P<0,05); (P<0,001). Анализ результатов исследования, проведенный после лечения (методика ГСПМР), показал, что в ходе проводимой психотерапии происходили достоверное повышение концентрации Ig A (P<0,001), Ig M (P<0,01) и снижение уровней Ig G (P<0,01), Ig E (P<0,001) (табл. 2).

и и и m

ri ri з и

к

m к и

w

w

s и

к

Таблица 2

Динамика основных параметров гуморального иммунитета у больных невротическими расстройствами (НР) под влиянием ГСПМР

Показатели	До лечения (n=304)	После лечения (n=304)	Группа контроля (n= 43)
Ig A, мг/мл	ааа 1,28 + 0,37	ххх 3,12 + 0,18	3,31 + 1,8
Ig G, мг/мл	а 14,35 + 2,17	хх 9,71 + 1,33	12,7 + 2,3
Ig M, мг/мл	аа 1,15 + 0,66	хх 1,86 + 0,31	2,04 + 1,31
Ig E, ME/л	ааа 389,1 + 19,45	ххх 104,3 + 8,85	96,7 + 3,24
ЦИК отн. ед.	ааа 142,6 + 15,6	x 72,3 + 3,81	54,7 + 4,18

к

Примечание. Достоверность различий дана между группой больных с НР до лечения и контрольной группой: аа – р < 0,01; ааа – р < 0,001; достоверность различий дана по группам больных до лечения и после лечения: х – р < 0,05; хх – р < 0,01; ххх – р < 0,001.

Уровни ЦИК у пациентов с невротическими расстройствами до проведения психотерапии превышали контрольные значения (p<0,001). Под влиянием ГСПМР концентрация ЦИК значимо умень- шалась, но их уровень все же превышал контрольные значения (p<0,05).

У всех обследованных пациентов с невротическими расстройствами до начала психотерапии уровни цитокинов были значительно ниже контрольных значений, наблюдаемых у здоровых. Под влиянием ГСПМР уровни всех цитокинов полностью нормализовались и не отличались от их значений в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3

Динамика цитокинов у больных невротическими расстройствами (НР) под влиянием ГСПМР

Показатели pg/ml	До лечения (n=35)		После лечения (n=35)		Группа контроля (n=43)
ИЛ-2	19,34±3,22	ааа	30,11± 5,17	ххх	35,3±3,56
ИЛ-4	8,76±1,15	ааа	22,16± 4,13	ххх	29,4±2,18
ИЛ-6	23,2±4,34	ааа	34,3± 8,72	хх	41,2± 5,16

Примечание. Достоверность различий дана между группой больных с НР до лечения и контрольной группой: аа – р < 0,01; ааа – р < 0,001; достоверность различий дана по группам больных до лечения и после лечения: х – р < 0,05; хх – р < 0,01; ххх – р < 0,001.

Проведенные исследования показали, что у пациентов с невротическими расстройствами под влиянием психотерапии происходит нормализация показателей системы клеточного иммунитета. Особенно выраженная динамика в ответ на ГСПМР наблюдалась в субпопуляционном составе CD4+ лимфоцитов. Эти клетки наиболее активно изменяли свою концентрацию в периферической крови в ответ на проводимую психотерапию. Это проявлялось нормализацией их уровня, гармонизацией соотношений основных субпопуляций Т-лимфоцитов, что подтверждалось повышением индекса CD4+/CD8+.

Динамика гуморальных факторов иммунной системы под влиянием психотерапии характеризовалась следующими изменениями. Происходило значимое и достоверное увеличение концентрации Ig А, Ig M, что указывало на повышение функций гуморального иммунитета. Понижение уровней Ig Е и увеличение концентраций Ig А свидетельствовали о переходе организма обследуемых пациентов на новое функциональное со- стояние, обусловленное повышением энергетики иммунокомпетентных клеток. Это состояние гуморального иммунитета является наиболее адекватным для организма, так как обеспечивает оптимальный уровень функционирования иммунной системы.

Анализ результатов исследований динамики цитокинов показывал, что исходные значения IL-2, IL-4, IL-6 значительно отличались от нормы (см. табл. 3). Снижение их концентраций в крови пациентов с невротическими расстройствами, по-видимому, обусловлено обнаруженными нами дисрегуляторными изменениями в иммунной системе, обусловливающими комбинированное ИДС. Так как цитокины являются регуляторами иммунных реакций, их снижение у пациентов с невротическими расстройствами указывает на то, что не только уменьшаются количество иммунокомпетентных клеток (ИКК), гуморальных антител, размножение и дифференцировка клеток иммунной системы, но и нарушается нормальная регуляция иммунного ответа. Пониженная концентрация IL-2 нарушает функционирование CD4+, CD8+ клеток, В-лимфоцитов, натуральных киллеров. Под действием IL-2 дифференцируются и про-лифелируют CD4+ и CD8+ лимфоциты, кроме того, CD4+ клетки являются основными продуцентами этого цитокина и наиболее активно отвечают на его воздействие, для них он служит аутокринным ростовым фактором. CD8+ клетки не продуцируют IL-2, но значительно повышают свои иммунологические функции под его воздействием. Нормализация уровня IL-2 под влиянием ГСПМР обеспечивает прежде всего его митогенный эффект, ведущий к клональной экспансии активированных антигеном лимфоцитов. IL-2 потенцирует продукцию монокинов клетками-мишенями, которыми являются Т, В-лимфоциты и макрофаги. Все эти изменения ведут к усилению иммунного ответа за счет оптимизации функциональной активности указанных ИКК. Таким образом, IL-2 является ключевым фактором регуляции иммунного ответа организма. Сниженная концентрация IL-4 у пациентов с невротическими расстройствами относительно контрольной группы свидетельствует прежде всего об истощении его продукции Т-клетками и, как следствие, сопровождается нарушением секреции различных изотипов антител. Нормализация количества IL-4 в крови обследуемых больных под влиянием ГСПМР усиливает пролиферативные способности покоящихся Т-лимфоцитов (особенно CD4+ клеток), обеспечивает улучшение взаимодействия Т-лимфоцитов с макрофагами и В-лимфоцитами, усиливает генерацию антиген-специфических цитотоксических Т-лимфоцитов и гемопоэтических клеток. Так как IL-4 является важнейшим медиатором, обеспечивающим проявление хелперных функций Т-клетками, увеличение его содержания обеспечивает в совокупности с другими цитокинами эффект хелперизации под влиянием психотерапии.

Достоверное фоновое снижение количества IL-6 у обследуемых нами пациентов может обусловливать дисрегуляцию в работе ИКК клеток соединительной ткани (особенно астроцитов) головного мозга и гемопоэтических клеток костного мозга. Снижение уровня IL-6 обусловливает нарушения в организме противовирусной и проти-воонкологической активности. Повышение концентрации IL-6 под влиянием ГСПМР у пациентов с невротическими расстройствами, по-видимому, указывает на усиление в их организме противовирусного иммунитета, противоонкологической защиты, свидетельствует об усилении пролиферации и дифференцировке Т-клеток. Под влиянием IL-4 у пациентов с невротическими расстройства- ми усиливается активация Т-эффекторных клеток и натуральных киллеров, что способствует повышению противомутационной активности организма. Таким образом, влияние ГСПМР на гуморальную природу иммунологических процессов, обеспечиваемых в основном цитокинами, косвенно указывает на нормализацию регуляции иммунных реакций. Это размножение и дифференцировка предшественников ИКК, представление антигенов, синтез антител, пролиферация сенсибилизированных лимфоцитов, усиление элиминации опухолевых клеток и цитотоксической активности лимфоцитов.

Таким образом, психотерапевтическая нейроиммунореабилитация по своему воздействию на организм пациентов с невротическими расстройствами является эффективной как с точки зрения терапии этой патологии, так и профилактики стресс-индуцированных изменений в иммунной системе.