Применение гониоассоциированной трабекулотомии у пациентов с вторичной глаукомой после витреоретинальной хирургии

Силиконовое масло (СМ) широко применяется в витреоретинальной хирургии (ВРХ) и является средством выбора при сложных случаях, таких как отслоение сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия, травмы, закрытие больших макулярных разрывов [1; 8]. Благодаря поверхностному натяжению СМ поддерживает сетчатку и может обеспечить длительную тампонаду витреальной полости. СМ служит барьером против распространения воспалительных цитокинов и пролиферирующих клеток [1]. Несмотря на свои очевидные преимущества эндотампонада СМ таит в себе ряд осложнений, таких как повышение внутриглазного давления (ВГД), развитие катаракты, кератопатия эмульгация СМ, миграция эмульгированного СМ в переднюю камеру [4; 5]. Повышение ВГД является одним из наиболее частых осложнений и встречается у 2,2–56% пациентов после ВРХ с применением СМ [8]. Капли эмульгированного СМ способствуют обструкции естественных путей оттока внутриглазной жидкости, и могут вызывать рефрактерную вторичную глаукому даже после удаления СМ из витреальной полости.

На данный момент в хирургическом лечении глаукомы появились методики, которые направлены на минимизацию травматизации конъюнктивы и склеры. Одним из новых методов малоинвазивной хирургии глаукомы (Minimally-invasive glaucoma surgeries — MIGS) является гониоассоциированной трансиллюминальной трабекулотомии (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy — GATT), метод, впервые описанный в 2014 году Grover D.S. с соавторами [9]. GATT представляет собой модификацию трабекулотомии с роговичным доступом ab-interno вместо традиционного ab-externo через конъюнктиву и склеру.

Цель . Изучить эффективность и безопасность GATT у пациентов, у которых развилась вторичная глаукома после ВРХ.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ хирургического лечения 18 пациентов (18 глаз), которым была проведена операция по методике GATT на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. В статистическую подборку были включены пациенты с вторичной глаукомой после ви-треоретинальной хирургии. Пациенты с другими типами глаукомы, а также пациенты, ранее перенесшие лазерное и хирургическое лечение глаукомы, были исключены из нашего исследования.

Средний возраст пациентов составил 55,1±12,8 года. Длительность заболевания, продолжительность приема антиглаукомных капель определялись из сбора анамнеза. Основными критериями оценки результатов хирургического лечения были ВГД, количество используемых антиглаукомных препаратов, количество действующих веществ и послеоперационных осложнений, показатели оценивались до операции и через 1 день, 1 неделю, 1 ме-

сяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включая визометрию с определением максимально коррегированной остротой зрения, измерение ВГД, биомикроскопию, офтальмоскопию с использованием высокодиоптрийной линзы 78 дптр, гониоскопия с использованием линзы Гольдмана.

Результаты

В исследование было включено 18 пациентов, которые в анамнезе имели витреоретинальное вмешательство с тампонадой СМ 1300, которое впоследствии было удалено из полости стекловидного тела, также в послеоперационном периоде у этих пациентов наблюдалось повышение ВГД. Всем пациентам после удаления СМ провели антиглаукомное вмешательство по методике GATT. Средняя продолжительность тампонады СМ ви-треальной полости составила 7,9±2,1 месяцев (диапазон от 5 до 11 месяцев). Время между удалением СМ и развитием вторичной глаукомы составила 15,8±13,5 мес (диапазон от 2 до 46 мес). До операции среднее значение ВГД составило 31,4±4,2 мм рт.ст., при последнем посещении после операции среднее значение ВГД составило 16,7±4,3 мм рт.ст. (p = 0,031 в сравнении с данными до операции). В послеоперационном периоде значения ВГД были значительно ниже, чем в дооперационном периоде. До операции количества применяемых антиглаукомных препаратов в среднем составило 4,8 ± 0,9 после операции среднее значение применяемых антиглаукомных препаратов составило 1,6 ± 1,4 (p = 0,025 в сравнении с данными до операции). Наиболее частым осложнением была гифе-ма, она наблюдалась у 7 пациентов, что составило 38,9%. Гифема рассасывалась в течение 1–3 дней. В послеоперационном периоде скачков ВГД, отслойки десцеметовой оболочки, отслойки сосудистой оболочки, отека роговицы и иридодиализа не наблюдалось. Успех оперативного вмешательства достигнут у 15 (83,3%) пациентов, тогда как полный успех без применения антиглаукомных капель достигнут у 6 (33,3%) пациентов (p = 0,023).

Обсуждение

Ряд отечественных и зарубежных авторов описывают высокую эффективность тампонады СМ при хирургическом лечении отслоек сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии, но также отмечается и ряд осложнений, одним из которых, является вторичная глаукома. Истинную причину возникновения вторичной глаукомы после тампонады СМ установить трудно. Одной из версий является, что силиконовое масло с меньшей вязкостью эмульгирует в передней камере и препятствует нормальному оттоку через трабекулярную сеть. Chang S. L. et al. предположили, что основная причина развития вторичной глаукомы связана с диффузией кислорода из полости стекловидного тела в переднюю камеру [10]. Повышенное содержание молекулярного кислорода в углу передней камеры у пациентов после витрэктомии вызывает изменения в трабекулярной сети, что в конечном итоге приводит к уменьшению оттока ВГЖ и, как следствие, повышение ВГД [11]. При развитии вторичной глаукомы, после удаления СМ, ВГД может снизиться в 73,4% [13; 14]. Решение об удалении СМ зависит от оценки риска рецидива основного заболевания витреоретинального интерфейса при удалении СМ. В исследовании Al-Jazzaf et al. была показана высокая эффективность поддержания целевых значений ВГД, применяя местные бета-блокаторы и аналоги простагландинов у пациентов (40 из 51) с вторичной глаукомой после силиконовой тампонады в течение 12 месяцев [2; 3; 12], также было описано применение селективной лазерной трабекулопластики и транссклеральной циклофотокоагуляции [11; 12].

Пациенты, имеющие в анамнезе склеральное пломбирование или витрэктомию, склонны к значительному рубцеванию конъюнктивы, что может поставить под угрозу эффективность процедур ad-externo, и именно поэтому возможность проведения трабекулотомии без повреждения и рубцевания конъюнктивы является большим преимуществом [1; 6]. Необходимо отметить, что сохраняется конъюнктивальная ткань для будущих антиглаукомных вмешательств ad-externo. Помимо этого, снижается риск послеоперационных осложнений, обеспечивается положительный анатомический и функциональный послеоперационный результат.

Выводы

С развитием ВРХ возросло количество послеоперационных осложнений, одним из которых, является вторичная глаукома, которая рефрактерна к стандартным методам лечения. На основании данного исследования можно заключить, что применение методики GATT у пациентов с вторичной глаукомой после ВРХ, является обоснованным, эффективным и безопасным. В результате исследования, у 15 пациентов после круговой трабекулотомии было отмечено снижение ВГД, однако у 7 пациентов в послеоперационном периоде наблюдалась гифема, полная резорбция которой наблюдалась в течение 1–3 дней .

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).