Применение ICG-навигации для удаления остаточной культи пузырного протока с оставшимися конкрементами в ее просвете

Согласно действующим клиническим рекомендациям ключевым элементом безопасности любого варианта ЛХЭ является выделение шейки и 1\3 тела ЖП с верификацией устья пузырного протока и пузырной артерии. Для уточнения анатомических взаимоотношений рекомендовано применение интраоперационного ультразвукового исследования

(УЗИ), холангиографии или ICG визуализация [1].

При неполном выделении пузырного протока может оставаться достаточно длинная его культя, в которой может сохраниться или сформироваться конкремент с развитием послеоперационных осложнений.

Частота возникновения осложнений вследствие длинной культи пузыр- ного протока составляет около 5% [2]. Жалобы пациентов, как правило, схожи с теми, которые ранее являлись показанием к выполнению холецистэктомии [3]. Конкременты в культе пузырного протока чаще формируются у пациентов с более длинными остаточными культями.

Для лечения этого осложнения наиболее часто выполняется лапароскопическое удаление культи пузырного протока

Рис. 2. Интраоперационная картина культи

Рис. 1. МР-признаки состояния после холецистэкомии, конкремент культи пузырного протока.                 пузырного протока в месте её впадения в общий желчный проток.

[3]. В литературе описаны наблюдения эндоскопического удаления конкрементов из культи пузырного протока при помощи холедохоскопа [4–8]. С целью улучшения интраоперационной визуализации и повышения безопасности при ла-паросокпических операциях в настоящее время применяется ICG-холангиография. Использование ICG улучшает визуализацию анатомии желчевыводящих путей, облегчает рассечение треугольника Кало и сокращает время операции, тем самым снижая риск повреждения желчных протоков, делая лапароскопическую операцию более безопасной [9].

Пациентка И., в 2019 г. оперирована в плановом порядке по поводу хронического калькулёзного холецистита, выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). В 2025г. стала отмечать периодическое появление дискомфорта, болезненности в правых отделах живота, иррадиирующие в спину. При МРТ в режиме холангиографии от 07.05.2025 выявлен конкремент культи пузырного протока до 4 мм (Рис. 1).

В хирургическом отделении стационара НМХЦ имени Н.И. Пирогова выполнено лапароскопическое удаление культи пузырного протока с мелкими конкрементами. В ходе операции в области печеночно-двенадцатиперстной связки визуализирована культя пузырного протока с конкрементами в просвете диаметром до 0,4 см, выделена до места слияния с общим желчным протоком, клипирована и отсечена. В послеоперационном периоде отмечалось незначительное повышение общего билирубина (за счет непрямой фракции), печеночных трансаминаз. На 3 сутки пациентка выписана под амбулаторное наблюдение. Результаты гистологического исследования: «Фрагмент пузырного протока, на небольшом протяжении выстланный сохранным призматическим эпителием. Стенка протока утолщена за счет склеро- за и гипертрофии мышечных элементов. Наблюдается слабая диффузная моно-нуклеарная инфильтрация, полнокровие сосудов».

Второе наблюдение: пациентка П, 81 года, ранее в 2016 г. проходила стационарное лечение по поводу осложнённого течения желчнокаменной болезни, проводилось двухэтапное лечение. Первым этапом – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктерото-мия (ЭПСТ), холедохолитоэкстракция. Вторым этапом – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). При контрольных ультразвуковых исследованиях в послеоперационном периоде был выявлен конкремент в области операции, который был расценен как выпавший конкремент в брюшную полость при ХЭК.

В октябре 2023 г. в связи с болевым синдромом экстренная госпитализация в стационар, где была предпринята неудачная попытка удаления конкремента эндоскопически. Повторная госпитализация в феврале 2025г. Выполнена магнитнорезонансная холангиопанкреатография, по результатам которой выявлено жидкостное образование в области ворот печени – более вероятно соответствующее расширенной культе пузырного протока с наличием конкремента в ее просвете. Проводилось консервативное лечение.

В июле 2025 г. была амбулаторно обследована и госпитализирована в хирургическое отделение НМХЦ имени Н.И. Пирогова для планового оперативного лечения с диагнозом желчно-каменная болезнь, состояние после лапароскопической холецистэктомии от 2016 г., конкремент культи пузырного протока. В ходе оперативного лечения при лапароскопии была применена ICG-навигация, что позволило безопасно верифицировать общий печеночный и общий желчный проток, до основания выделить культю пузырного протока

Рис. 3–4. Интраоперационная картина применения ICG-визулиазации на этапах выделения оставшейся культи пузырного протока (до 4 см длиной).

Рис. 5. Интраоперационная картина крупного конкремента (размером до 1 см) культи пузырного протока.

длиной до 4 см и части «оставшейся» шейки желчного пузыря с конкрементом размером до 1 см (Рис. 2–5). При выделении культи шейки желчного пузыря была вскрыта полость с мутным отделяемым и санирована. Операция завершилась дренированием подпеченочного пространства. По результатам гистологического исследования полученный материал был представлен фрагментами фиброз-

Шапкин Ю.Г., Скрипаль Е.А., Еремина В.С.

СИНДРОМ БУВЕРЕ НА ФОНЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ но мышечной и грануляционной ткани, в толще которых определялись скопления желез выстланных призматическим эпителием – зона хронического активного воспаления с формированием хронического абсцесса.

В послеоперационном периоде диагностирован подпеченочный абсцесс, который был дренирован под ультразвуковым и рентгенологическим наведением. 13.08.2025 г. удалён дренаж из полости абсцесса.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей поликлиники.

Заключение

Представленные клинические наблюдения демонстрируют эффективность и безопасность лапароскопического удаления длинной культи пузырного протока с конкрементами с использованием ICG-навигации.