Применение электрохирургических средств нового поколения при больших ампутациях нижних конечностей

Абсолютное большинство хирургических операций на сегодняшний день немыслимо без электросопровождения, имеющего более чем полувековую историю. Электрохирургическое воздействие обусловлено немедленными изменениями в биологических тканях, происходящими за счет поглощения больших эквивалентов термической энергии при прямом контакте источника электромагнитных колебаний с телом пациента. Несмотря на весьма широкий спектр средств высокочастотной би- и монополярной электрохирургии, представленный на современном рынке медицинского оборудования, почти все методики имеют те или иные функциональные и эксплуатационные проблемы. К таковым относятся задымление, налипание биотканей и образование нагара на рабочих поверхностях, недостаточная острота режущей кромки, интенсивная электрохимическая аррозия, отсутствие опережающего гемостаза в режущем инструменте, широкая зона бокового некроза [1–2, 6–8,]. Последние два нюанса особенно нежелательны при выполнении ряда оперативных пособий, среди которых нам хотелось бы отметить большие ампутации нижней конечности у лиц с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ОЗАНК).

Число таких страдающих не уменьшается, и тому есть множество причин: старение населения, широкое распространение мультифокального атеросклероза и сахарного диабета (СД), табакокурение, отсутствие должного амбулаторно-поликлинического «надзора», доступной ангиохирургической помощи, а также эффективных мер медико-социальной направленности [3–5, 9–13]. Больных данной категории в конечном итоге госпитализируют в стационары гнойной хирургии уже с клиникой прогрессирующей критической ишемии нижних конечностей (КИНК), либо влажной гангрены стопы, когда остается единственный выход – высокое усечение конечности в качестве жизнеспасающей меры.

После ампутаций бедра, выполненных в условиях КИНК, по-прежнему сохраняется высокий уровень летальности (до 40%) и значительное количество послеоперационных осложнений (18,7–76,2%). Последние благоприятствуют прогрессированию синдрома системной воспалительной реакции организма (SIRS), полиорганной недостаточности, что утяжеляет и без того незавидное состояние пациентов, ухудшает общий прогноз. Поэтому необходимость разработки более совершенных пособий с применением инновационных технологий при тяжелых формах ОЗАНК по-прежнему актуальна. В качестве иллюстрации представляем совместный опыт в этой сфере.

Характеристика клинического материала.

За период с декабря 2012 г. по май 2013 г. в клинике факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на базе отделения хирургических инфекций ГКБ №61 г. Москвы 41 пациенту выпол- нена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Все они (27 мужчин и 14 женщин) поступали с запущенной стадией ОЗАНК, проявлявшейся в виде протяженных некрозов на стопе, фликтен и обширных гнойнонекротических трофических язв. Возрастной диапазон варьировал от 57 до 80 лет (71,5±3,2); подавляющее большинство (73%) – лица пожилого и старческого возраста.

По данным ультразвукого ангиосканирования причиной гангрены была протяженная окклюзия магистрального сосудистого русла конечности: берцово-стопный и (или) бедренноподколенный сегменты. Как правило, то был облитерирующий атеросклероз (ОА) в «чистом» варианте, либо его сочетание с диабетической макроангиопатии. Подавляющее большинство имели три и более серьезных соматических заболевания; наиболее часто, кардиоваскулярные расстройства (тяжелая форма ИБС, артериальная гипертензия), декомпенсированный СД, печеночно-почечные дисфункции. Практически у всех лиц отмечены клинико-лабораторные проявления (SIRS), в 1/3 случаев полиорганной недостаточности.

Ампутации выполнялись нами по срочным показаниям под спинальной анестезией. В ходе основных оперативных приемов (диссекция мышечных массивов, различных слоев жировой клетчатки и фасциальных листков) во всех наблюдениях активно использовали набор биполярных инструментов в комплекте со специализированным электрогенератором, разработанные в ООО «Новые энергетические технологии», (г. Москва, РФ). Электрохирургические ножницы из данного набора предназначены для рассечения тканей с возможностью одновременной коагуляции мелких кровеносных сосудов (рис. 1).

Технологическая особенность их заключается в наличии на рабочих частях специального покрытия из кристаллов наноструктурированного, частично стабилизированного диоксида циркония (НЧСДЦ). Синтезированный методом направленной кристаллизации расплава в холодном контейнере конструкционный материал обладает уникальными техническими характеристиками, обеспечивающими высокую эксплуатационную и функциональную надежность режущих лезвий (табл. 1).

Эффект опережающего гемостаза за счет специальной конструкции инструмента на основе НЧСДЦ дает возмож-

Рис. 1. Электрогенератор и набор биполярных ножниц с рабочими частями из наноструктурированного диоксида циркония

Таблица 1

Характеристика электрохирургического инструментария с НЧСДЦ

Основные параметры Эксплуатационные качества 1. Сверхострая режущая кромка 0,1–0,2 мкм, высокий класс чистоты рабочих поверхностей, низкий коэффициент трения Высокая точность линии и ровные края диссекции, минимальные повреждения структуры разрезаемых тканей 2. Абсолютная биологическая совместимость кристаллов НЧСДЦ с тканями живого организма Несвертываемость крови на лезвии (исключается закупорка кровеносных сосудов), отсутствие воспалительных процессов в зоне воздействия 3. Высокая износостойкость и химическая инертность кристаллов НЧСДЦ по отношению к агрессивным средам (лимфа, кровь, антисептики и пр.) Выраженные антипригарные свойства, плазмохимическая стойкость, уникальный рабочий ресурс (до 500 операционных циклов), любой способ стерилизации 4. Отсутствие пористости материала рабочей части инструмента Исключается вероятность локальных пробоев при попадании в поры проводящей жидкости при эксплуатации и стерилизации ность с их помощью быстро рассекать различные по структуре ткани с уже завершенной (на 2–3 сек. раньше) диатермокоагуляцией. Это обуславливает бескровную послойную препаровку до бедренной кости (рис. 2, 3).

Подчеркиваем, что все манипуляции – дозированные парциальные и только до «выхода» на более или менее крупные трубчатые (сосудистые) структуры с последующей их перевязкой.

Особое значение имело для нас использование электроножниц с покрытием НЧСДЦ в ходе прецизионной обработки бедренных сосудов и крупных лимфатических коллекторов. После рассечения сухожильной пластинки приводящего канала поверхностная бедренная артерия и вена выделялись путем острой препаровки в условиях «су-

Рис. 2. Электрохирургическая диссекция покровных тканей бедра: пересечение собственной фасции и жировой клетчатки

Рис. 3. Электрохирургическая диссекция передней группы мышц бедра с одномоментной коагуляцией мелких сосудов хого» операционного поля, раздельно перевязывались с наложением дополнительной прошивающей лигатуры; попутно мы выделяли и высоко пересекали аналогичным способом скрытый нерв. Крупные нервные стволы (седалищный, бедренный) после блокады 2% новокаином пересекали на расстоянии 3–4 см проксимальнее уровня усечения конечности также с помощью электрохирургических ножниц (рис. 4.). Культю бедра ушивали послойно с дренированием по Редону на 2–3 суток.

Результаты и обсуждение

Наблюдения показали, что диссекция мягких тканей в ходе ампутации бедра с помощью инновационной технологии осуществляется сравнительно быстро и практически без задымления. При коагуляции сосудов диаметром до 2 мм а также крупных лимфатических коллекторов бедра

Рис. 4. Пересечение электроножницами с НЧСДЦ седалищного нерва мы успешно использовали как биполярные электроножницы, так и пинцеты с рабочими частями из НЧСДЦ. Более крупные сосуды старались выделять и перевязывать традиционным способом. Таким образом, проблема интраоперационного гемостаза, актуальная для аналогичных вмешательств, была полностью решена. Инцидентов раннего послеоперационного кровотечения в опытной группе также не отмечено.

Слегка изогнутая дистальная часть ножниц из данного комплекта являлась чрезвычайно важным эргономическим параметром, поскольку обеспечивала улучшенный обзор участка рассечения в зоне расположения магистральных сосудов. За счет особенностей наноструктурированного материала инструменту придавались антипригарные свойства; адгезия к продуктам термической деструкции биотканей была сведена к минимуму. Существенно повышалась износостойкость и электро- и плазмохимическая устойчивость, а также прочность термокоагуляционной спайки соединяемых органов. Немаловажным считаем факт отсутствия эффекта «электрической дуги» в виде нагара и деградации биотканей на протяжении. Вследствие этого – уменьшение зоны коагуляционного некроза по сравнению со стандартной электрокоагуляцией; более безопасное манипулирование в зоне важных анатомических структур, уменьшение продолжительности операции.

Проведена сравнительная оценка клинических показателей, в ходе которой выявлены ряд дополнительных преимуществ инновационного инструментария. В качестве контрольной группы выступали 48 пациентов с гнойнонекротическими осложнениями ОЗАНК, оперированные по традиционной методике и полностью сопоставимые по тяжести заболевания, клинико-демографическим критериям (табл. 2).

Как видно из табл. 2, продолжительность операции и длительность пребывания в стационаре сокращались примерно на 15–20%. Благодаря «тотальной» термической коагуляции мелких сосудов объем интраоперационной кровопотери уменьшился в среднем в 2,8 раза, отделяемое по дренажу примерно в 2,2 раза по сравнению с контрольной группой, где ампутации бедра выполнялись только с помощью стандартного набора инструментов.

Общая частота осложнений в основной группе оказалась ниже чем в группе сравнения, особенно это касается случаев подкожной гематомы области вмешательства (табл. 3).

Самый неблагоприятный вариант раневых осложнений – нагноение культи усеченной конечности (7,3% – в основной и 12,5% – в контрольной группах). Причины его общеизвестны: большая раневая поверхность с пересеченными капиллярами и лимфатическими сосудами, резкое снижение локальной иммунорезистентности на фоне анемии, гиповолемических расстройств, тяжелых сопутствующих болезней, в первую очередь СД. Многие авторы справедливо

Таблица 2.

Клинические данные при различных способах ампутации бедра

Параметры	Основная группа (n=41)	Контрольная группа (n=48)	«Р»
Интраоперационная кровопотеря (мл)	100±35	280±50	<0,01
Продолжительность операции (мин.)	44,1±2,0	59,5±4,0	>0,05
Отделяемое по дренажу на 1-е сутки (мл)	30±5	68,2±3	<0,01
Сроки купирования болевого синдрома (сут.)	3,4±0,6	4,6±0,3	<0,05
Общая частота раневых осложнений	9 (21,9%)	18 (37,5%)	>0,05
Сроки стационарного лечения (сут.)	15,4	18,3	<0,05

Таблица 3

Характеристика послеоперационных осложнений

Вид осложнения Основная группа (n=41) Контрольная группа (n=48) Нагноение послеоперационной раны 3 (7,3%) 6 (12,5%) Прогрессирование некроза тканей культи бедра 0 1 (2,1%) Гематома культи бедра 1 (2,4%) 4 (8,3%) Раневая серома 3 (7,3%) 5 (10,4%) Лимфоррея из раны культи бедра 2 (4,9%) 2 (4,2%) ВСЕГО 9 (21,9%) 18 (37,5%) отмечают, что в условиях тяжелой хронической гипоксии на фоне ОЗАНК и нарушения лимфовенозного дренажа культи даже у самого эффективного антимикробного препарата практически нет шансов дойти до «место назначения», т.е. до раневой зоны. В этих условиях, наряду с послеоперационным уходом, адекватной коррекцией системных нарушений, важное значение приобретает соблюдение техники ампутации, бережное обращение с тканями и тщательный интраоперационный гемостаз. Достижение «идеально сухой» раневой поверхности на всех уровнях диссекции мягких тканей бедра – задача трудно осуществимая с помощью стандартной точечной электрокоагуляции и простой перевязки сосудов. Скопление жидкости (лимфы и крови) и раневого детрита в подкожном и межмышечном клет-чаточных пространствах неизбежно ведут к обсеменению патогенной микрофлорой и быстрому развитию раневой инфекции, для которой уже готовы идеальные условия. Бо- лее качественный гемостаз за счет электрокоагуляции всей зоны диссекции благоприятствовал снижению частоты на-гноительных процессов. Таким образом, методика термической диссекции с помощью набора инструментов на основе НЧСДЦ представляется нам перспективным именно у данной категории пациентов.

Выводы

Результаты нашего исследования позволили сделать следующие выводы:

• 1.    Разработка конструкционных материалов на основе кристаллического, наноструктурированного, частично стабилизированного диоксида циркония для рабочей части электрохирургического инструмента открывает новые возможности для создания биполярного инструментария, обладающего высокими функциональными и эксплуатационными характеристиками. Это инновационное направление в электрохирургии, оптимизирующее наиболее важные и ответственные этапы любого пособия.

• 2.    Применение электрохирургических ножниц с покрытием из НЧСДЦ при высоких ампутациях у пациентов с терминальной стадией ОЗАНК в целом безопасно, эффективно.

• 3.    В ходе ампутационных вмешательств на богатых кровоснабжением тканях, каковыми являются мышечные массивы бедра, инновационная технология позволяет быстро и практически бескровно выполнить диссекцию, сократить объем интраоперационной кровопотери, количество послеоперационных раневых осложнений и продолжительность пребывания пациентов с ОЗАНК в стационаре.