Применение компрессионных винтов при проведении остеосинтеза нижней челюсти во фронтальном отделе

Актуальность. Несмотря на недавнее нарушение проблемы применения компрессионных винтов при переломах нижней челюсти [1], авторы считают целесообразным еще раз подчеркнуть использовании этого метода фиксации костных отломков. Во-первых, за последние несколько лет возросло количество профессиональной литературы, в которой положительно охарактеризованы метод остеосинтеза внутрикостными компрессионными винта- ми при травматических повреждениях нижней челюсти и проведения ортогнатических и ре-конструкционных вмешательствах и др. [6].

Во-вторых, несмотря на появление на отечественном рынке наборов оборудования и инструментария иностранных производителей («Synthes» и «Stryker», Швейцария), возможно оптимизировать методику установки компрессионных винтов, способствуя ее малоинвазив-ностью, ускорению и эффективности. В-третьих, специалисты кафедры приобрели значительный опыт по применению этого оборудования для фиксации в травматологии челюстнолицевой области.

Цель исследования : обобщить данные литературы и собственные результаты применения компрессионных винтов для фиксации костных отломков во фронтальном отделе нижней челюсти.

Материал и методы. Во время анализа использовали данные литературы о применении компрессионных винтов в челюстно-лицевой хирургии, а также истории болезней 10 пациентов, которых лечили в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУ РД«Республиканская клиническая больница» в течение 2013–2018 гг. в связи с травматическими повреждениями нижней челюсти во фронтальном отделе, костные обломки которых фиксировали компрессионными винтами («Synthes» и «Stryker», Швейцария) с алгоритмом, рекомендованным Европейской ассоциацией черепно-челюстно-лицевых хирургов. Планировали операцию винтового остеосинтеза и расположение винтов с учетом имеющихся топографо-анатомических условий на основании анализа ортопантомограм и трехмерных компьютерных реконструкций («PointNix», Корея) пациентов, руководствуясь рекомендациями A. Schneider и соавт. [7].

Результатыи их обсуждение. Согласно анализу данных литературы [2–5], применение компрессионных винтов при травматических повреждениях нижней челюсти всех локализаций чаще всего является успешным при переломах во фронтальном отделе. Основными преимуществами способа ученые считают малоинвазивность, невысокую стоимость и обеспечение жесткой фиксации, которая исключает подвижность и смещение костных отломков, а также расширения нижней челюсти с формированием перекрестного прикуса, обусловленного образованием щели с языковой стороны, что характерно при использовании привычных мини-пластин, которые размещают вестибулярно. Еще одним преимуществом применения компрессионных винтов является создание межфрагментарной компрессии, которая ускоряет заживление перелома. Так, H. Schaaf и соавт. на основании подробного анализа ортопан-томограм пациентов с единичными переломами угла нижней челюсти установили, что щель перелома после остеосинтеза существенно сузилась при применении компрессионных винтов (~ 0,56 мм), чем мини-пластин (~ 0,85 мм) [1]. K. Wang и соавт. [9] получили положительные результаты лечения 168 пациентов методом малоинвазивного остеосинтеза нижней челюсти с использованием компрессионных винтов в сочетании с межчелюстным лигатурным связыванием, отметив существенные преимущества метода - первичное (прямое) костное заживление без образования костной мозоли, меньшая травматичность надкостницы и легкий послеоперационный ход. во время экспериментального изучения биомеханической действия разных устройств для фиксации костных отломков в области нижнечелюстного симфиза/парасимфиза, лучшее противодействие резцовой и жевательной нагрузки наблюдали при использовании компрессионных винтов. По данным К. Feller и соавт. [4], использование устройств для фиксации отломков в 32 случаях хирургического соединения костных отломков при срединных и центральных переломах нижней челюсти было эффективным. P.S. Tiwana и соавт. [8] на примере 102 случаев установили отсутствие интра- и послеопера- ционных осложнений, одновременно подчеркивая необходимость тщательного соблюдения техники проведения остеосинтеза, с помощью которой предотвращают повреждение корней зубов, прилежащих нервов и сосудов. R. Singh и соавт. [5], сравнивая результаты применения компрессионных винтов при лечении пациентов с ангулярными и срединными переломами нижней челюсти, считают целесообразным этим способом фиксировать костные обломки во фронтальном отделе, поскольку установить винты в участке угла челюсти технически сложно, сопровождается рядом осложнений. Есть данные об удачном применении компрессионных винтов для фиксации костных отломков в подбородочном участке, однако, несмотря на относительную простоту выполнения методики, отмечают и про высокую вероятность повреждения смежных анатомических структур (нижнего альвеолярного нерва, корней зубов и прочее) [3]. Хирургическое лечение с использованием компрессионных винтов выполнили у 10 пациентов с центральными и срединными переломами нижней челюсти, что в 8 случаях сочетались с переломами других локализаций — суставного отростка (5 случаев) и угла челюсти (3 случая).

Клинический случай. Пациенту А., 38 лет, 12.07.2018 г. по данным клиникорентгенологического исследования установили диагноз: травматический двусторонний перелом нижней челюсти – открытый – центральный без смещения отломков и закрытый – суставного отростка справа со смещением отломков (бытовая травма) (рис. 1).

Рис. 1. Ортопантомограмма пациента Б. на момент госпитализации. Диагноз: травматический двусторонний перелом нижней челюсти – открытый центральный без смешения отломков и закрытый суставного отростка справа со смещением отломков (бытовая травма)

14.07.2018 г. под общим обезболиванием провели операцию остеосинтеза нижней челюсти с использованием внешнеротового доступа к суставному отростку и внутриротового доступа к фронтальному отделу нижней челюсти. Костные обломки в области суставного отростка фиксировали трехмерной пластиной («Synthes», Швейцария), фронтального отдела – двумя компрессионными винтами («Synthes», Швейцария) длиной 34 мм и диаметром 2 мм с таким протоколом: компьютерное планирование локализации винтов (рис. 2); компрессия костных отломков с использованием компрессионно-дистракционных щипцов; просверливания отверстий разного диаметра с использованием проводника и учетом топографии корней зубов; измерение длины канала; установки винта. Так вот с применением этой методики достигли жесткого соединения костных отломков, отказались от проведения дополнительного межчелюстного шинирования и сохранили 31 зуб в щели перелома (рис. 3, 4).

Рис. 2. Планирование расположения компрессионных винтов с помощью программы «PointNix» (Корея)

Рис. 3. Интраоперационный снимок пациента Б.: введение компрессионных винтов во фронтальном участке

Рис. 4. Контрольная ортопантомограмма пациента Б. через 3 суток после операции. Правильная анатомическая репозиция костных обломков

Заключение. Компрессионный винтовой остеосинтез – перспективный способ хирургического соединения костных обломков, что характеризуется малоинвазивностью, относительной простотой в применении с минимальным количеством инструментария, а благодаря жесткой фиксации костных отломков и их компрессии, позволяет избежать применения дополнительной межчелюстной иммобилизации и расширить показания к сохранению зубов в щели перелома, что очень важно в эстетически значимых участках нижней челюсти. В то же время методика установления компрессионных винтов требует глубокого знания топографоанатомических особенностей челюстно-лицевой области для предотвращения повреждения смежных структур (корней зубов, нижнечелюстного канала и прочее) во время остеосинтеза.