Применение коронарных стентов с лекарственным покрытием в лечении больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования

М.А. Верещагин, А.Г. Осиев, А.М. Караськов

«Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Проанализированы результаты эндоваскулярных вмешательств у 61 пациента с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования (КШ). Коронарные стенты с лекарственным покрытием имплантированы 21 пациенту, 40 - коронарные стенты без покрытия. Контрольная группа - 23 пациента, которым коронарная ангиопастика со стентированием выполнялась как первичное вмешательство. К концу госпитального периода после ангиопластики симптомы стенокардии отсутствовали у 85,7% пациентов 1-й, 85% - 2-й и 91,3% - 3-й групп. В отдаленном периоде (6-24 мес.) рецидив стенокардии возник у 9,5% пациентов 1-й группы, 30% - 2-й группы и 30,4% - 3-й группы. Ангиографически подтвержденный рестеноз выявлен у 22,5% пациентов 2-й группы и 30,4% 3-й группы, в 1-й группе не выявлено рестеноза стентированных сегментов. Частота повторных эндоваскулярных вмешательств составила 9,5; 20,0 и 34,8%, соответственно по группам. Использование стентов с лекарственным покрытием у больных с рецидивом стенокардии после КШ существенно снижает частоту рецидивов стенокардии в ближайшие и отдаленные периоды после ангиопластики и повышает ее антиишемический эффект.

Ишемическая болезнь сердца является одним из доминирующих в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. Широкое распространение и «омоложение» ИБС определяет ее большую практическую и социальную значимость [2, 3]. В последние годы возрастает число операций на коронарных артериях. Доля КШ среди всех кардиохирургических операций в Европе составляет в среднем 62,8% [6]. Однако хирургическое лечение не останавливает развитие атеросклероза. В целом, около 4% пациентов в течение 5 лет, 19% в течение 10 лет и 31% пациентов в течение 12 лет нуждаются в повторной реваскуляризации [1]. Повторное КШ технически более трудно выполнимо и сопровождается более высокой летальностью (3-7%) и риском развития периоперационного ОИМ (3-12%) по сравнению с первичным оперативным вмешательством [1]. У данной категории больных, повторная реваскуляризация путем эндоваскулярного вмешательства ассоциируется с высокой вероятностью успеха и низкой частотой осложнений [4, 7].

Данные одного из крупных рандомизированных исследований REST [7] показали, что стентирование атеросклеротически пораженной коронарной артерии сопряжено с низким 10% риском повторного вмешательства и частотой отдаленного рестеноза 18%. Появление в клинической практике коронарных стентов с лекарственным покрытием значительно улучшило результаты эндоваскулярных вмешательств [5, 9]. Высокая эффективность стентов с лекарствен ным покрытием доказана в крупных международных исследованиях (RAVEL, SIRIUS) [8]. Накопленный нами опыт эндоваскулярных вмешательств с имплантацией коронарных стентов у больных с рецидивом стенокардии после КШ свидетельствует о снижении частоты рецидива стенокардии, улучшении качества жизни и снижении потребности в повторных вмешательствах. Цель исследования - изучить эффективность использования коронарных стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рецидивом стенокардии после КШ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клинике Института за период с 2002 по 2005 г. выполнено 61 эндоваскулярное вмешательство по поводу рецидива стенокардии после КШ. В зависимости от вида имплантированного стента все больные были разделены на группы. В 1-ю группу был включен 21 больной, которым по поводу рецидива стенокардии после КШ были имплантированы коронарные стенты с лекарственным покрытием. Во 2-ю группу было включено 40 больных, которым также по поводу рецидива стенокардии после КШ имплантированы матричные коронарные стенты без лекарственного покрытия, 3-ю группу составили 23 больных, которым коронарная ангиопластика со стентированием выполнялась как первичное вмешательство. Всем больным 1-й и 2-й групп ранее была выполнена операция КШ с использованием аутовенозных и аутоартериальных

(лучевая, внутренняя грудная артерии) кондуитов. У этих пациентов после хирургической реваскуляризации возник рецидив стенокардии, вызванный прогрессированием стенозирующего атеросклеротического процесса в нативных коронарных артериях и/или окклюзией коронарных шунтов. Всем этим больным выполнена коронарная ангиопластика с имплантацией коронарных стентов в пораженные сосуды.

Среди обследованных преобладали пациенты со стенокардией напряжения II-III ФК, нестабильная стенокардия несколько преобладала в группе первичного вмешательства, однако эти различия не были достоверными (табл. 1). Также отмечается большее количество пациентов с ИМ в анамнезе в группах после КШ, по сравнению с группой первичного вмешательства. Эта тенденция характерна и для эхокардиографических показателей, что, по-видимому, связано с большим количеством перенесенных ИМ у больных 1-й и 2-й групп. Количество пациентов с артериальной гипертензией в группах достоверно не различались.

Критериями отбора пациентов были: рецидив стенокардии после КШ, проявляющийся нарастанием функционального класса стенокардии напряжения (более II ФК), нестабильной стенокардией, снижением толерантности к физической нагрузке и снижением эффективности используемых антиангинальных препаратов.

Исходно до эндоваскулярного вмешательства проводилось клинико-функциональное обследование, включающее развернутый анализ крови, регистрацию ЭКГ в стандартных отведениях, эхокардиографическое исследование, велоэргометрию. Диагностическую коронаро- и шунтографию с определением степени атеросклеротического поражения коронарных артерий проводили на ангиографических установках «Ддванткс LCV» и «Ддванткс LC/LP» фирмы «Дженерал электрик». Селективную коронарографию выполняли по методу M. Jadkins (1967). При анализе коронарограмм гемодинамически значимым считали стенозы >50% ствола левой коронарной артерии или >70% в остальных коронарных артериях.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель	1-я группа, n=21	2-я группа, n=40	3-я группа, п=23	р
Возраст, годы	56,6±1,3	56,3±1,1	53,8±1,6	ns
Время до возникновения рецидива стенокардии, мес.	27,5±6,5	26,2±5,6	-	ns
Мужчины	17(81%)	35 (87,5%)	21 (91,3%)	ns
Женщины	4(19%)	5(12,5%)	2 (8,7%)	ns
Стенокардия напряжения, ФК 1	-	1 (2,5%)	-	ns
II	12 (57,1%)	15(37,5%)	7 (30,4%)	ns
III	7 (33,3%)	20 (50%)	10(43,6%)	ns
IV	-	1 (2,5%)	1 (4,3%)	ns
Нестабильная стенокардия	2 (9,6%)	3 (7,5%)	5(21,7%)	ns
Артериальная гипертензия	18 (85,7%)	32 (80%)	18(78,3%)	ns
Сахарный диабет 2 типа	8(38,1%)	6(15%)	1 (4,3%)	р 1-2 <0,05 р 1-э <0,01
Ожирение	8(38,1%)	6(15%)	4(17,4%)	р 1-2 <0,05 р 1-3 =0,09
ПИКС	17(81%)	33 (82,5%)	10 (43,6%)	P 1-э <0,01 р 2-3 <0,01
ПИКС после АКШ	2 (9,6%)	7(17,5%)	-	ns
КДО	131,5±12,5	131,9±7,1	121,9±6,9	ns
ФВ	57,3±3,1	56,4±2,0	63,6±2,2	р 1-3 =0,09 р 2-3 <0,05
Нарушение локальной сократимости	14 (66,7%)	26 (65%)	8 (34,8%)	р 1-3 <0,05 р 2-3 <0,01

При выполнении шунтографии во всех случаях для качественной визуализации предпринимали попытки селективного введения контрастного вещества в аорто- и маммарокоронарные шунты. При безуспешности установки катетера в устье шунта выполняли грудную аортографию для визуализации аортокоронарного шунта (АКШ) или ангиографию подключичной артерии для визуализации маммарокоронарного шунта (МКШ). Характер атеросклеротического поражения коронарных артерий оценивали в соответствии с рекомендациями ACC/AHA с выделением следующих морфологических типов: А - концентрические стенозы, протяженностью менее 10 мм, с ровными контурами; В - эксцентрические стенозы до 20 мм либо стенозы с умеренным кальцинозом, неровными контурами или признаками пристеночного тромбоза; С - стенозы протяженностью более 20 мм, с изъязвленной поверхностью, выраженным кальцинозом, диффузным поражением артерии. Кроме того, отдельно мы выделяли хронические окклюзии коронарных артерий. Для профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде все пациенты принимали антиагреганты. Антиагреганты: производные тиенопиридина, тиклид (тиклопидин) или плавикс (клопидогрель) - назначались за 4 дня до стентирования и в течение 30-60 дней после. Тиклид назначался в дозе 500 мг в сутки, плавикс 75 мг в сутки. При выполнении стентирования у пациентов с нестабильной стенокардией непосредственно после диагностической коронарографии больные принимали 300 мг плавикса на операционном столе и далее по 75 мг в сутки. Для предотвращения тромботических осложнений в этих случаях мы использовали антикоагуляционную терапию, назначая низкомолекулярный гепарин: фраксипарин в дозе 0,3-0,6 мл или клексан в дозе 0,4-0,8 мл в течение 24-72 ч после стентирования.

Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакета прикладных программ «Excel 2000», «Statistica 6.0». Количественные данные представлены в виде M±m (среднее±стандартная ошибка среднего), качественные - в виде доли в выборочной совокупности. Достоверность различий анализировали с помощью t-критерия Стьюдента для выборок с параметрическим распределением в доверительном интервале более 95%. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Различия при р>0,05, но <0,1 трактовались как тенденция. Различия при р>0,1 считались недостоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Антиишемическую эффективность стентирования во всех группах оценивали непосредственно после процедуры и через 6-24 мес. Учитывали такие факторы, как летальный исход, развитие инфаркта миокарда, функциональный класс стенокардии. Во всех группах преобладали пациенты с трехсосудистым поражением коронарного русла (табл. 2). В 1-й и 2й группах явно преобладали стенозы коронарных артерий с осложненной морфологией (по классификации ACC/AHA). Так, у больных 1-й и 2-й групп преобладали стенозы типа С и хронические окклюзии, в то время как в контрольной группе преобладали стенозы типа А и В (табл. 2). Всего было имплантировано 34 стента с лекарственным покрытием в 1-й группе, 51 стент без покрытия во 2-й группе и 54 стента в 3-й группе (табл. 3). Среднее количество имплантированных стентов в один сосуд составило 1,17; 1,23 и 1,38 по группам соответственно. Непосредственный ангиографический успех процедуры составил 86,2; 88,4 и 94,9% (R i _-2=0,43; p_1-3=0,33; p_2-3=0,72) по группам.

Летальных исходов не было ни в одном случае во всех группах после КШ ( табл. 4). У одного пациента 2-й группы во время процедуры развился ОИМ в результате острого тромбоза огибающей артерии и ствола левой коронарной артерии. Выполнялся интракоронарный тромболизис, однако добиться удовлетворительного дистального кровотока не удалось. В дальнейшем, через 8 мес., этот пациент погиб при попытке выполнения повторного АКШ. У двоих пациентов 2-й группы и одного 3-й группы после выполнения ангиопластики со стентированием отмечался неудовлетворительный дистальный кровоток I-II градации по классификации TIMI.

К концу госпитального периода после ангиопластики симптомы стенокардии отсутствовали у 18 (85,7%) пациентов 1-й, 34 (85%) - 2-й и 21 (91,3%) - 3-й групп. В группе коронарных стентов с лекарственным покрытием отмечается тенденция к снижению частоты рецидива стенокардии в отдаленном периоде. Ангиографически подтвержденный рестеноз выявлен у пациентов 2-й и 3-й групп, в 1-й группе ни у одного из обследованных пациентов не выявлено признаков рестеноза стентированных сегментов (табл. 4).

Мы выявили достоверное снижение частоты ангиографически подтвержденного рестеноза в группе коронарных стентов с лекарственным покрытием. Частота повторных эндоваскулярных вмешательств составила 9,5; 20,0 и 34,8%, соответственно по группам, однако повторное вмешательство на той же коронарной артерии по поводу рестеноза ранее стентированного сегмента или прогрессирования атеросклероза составило 15,0 и 17,4% для 2-й и 3-й групп, соответственно, тогда как в 1-й группе потребности в таких вмешательствах не было (p1-2<0,05; p1-3<0,05). Стентирование другой коронарной артерии как второй этап вмешательства или по причине прогрессирования атеросклероза составило 9,5; 5,0 и 17,4%, соответственно по группам, различия были не достоверны.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что использование стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рецидивом стенокардии после КШ существенно снижает частоту рецидивов стенокардии в ближайшие и отдаленные периоды после ангиопластики и повышает ее антиишемический эффект. Ангиопластика со стентированием у больных с рецидивом стенокардии после КШ безопасна, обеспечивает высокую антиишемичес-кую эффективность, особенно если использова-

Таблица 2

Ангиографическая характеристика обследованных больных
Показатель	1-я группа, n=21	2-я группа, п=40		3-я группа, п=23	р
Степень поражения коронарного русла
однососудистое	-		-	1 (4,3%)	ns
двухсосудистое	9 (42,9%)	13(32,5%)		7 (30,4%)	ns
трехсосудистое	12 (57,1%)	27 (67,5%)		15 (65,3%)	ns
Кол-во стенозов	98 (100%)	156 (100%)		92 (100%)	ns
на одного пациента	4,7		3,9	4,0	ns
Тип стенозов
А	15(15,3%)	30	(19,2%)	36 (39,1%)	р 1-3 <0,01 р 2-3 <0,01
В	24 (24,5%)	35	(22,4%)	28 (30,4%)	ns
С	19 (19,4%)	24	(15,5%)	11(11,9%)	ns
Хроническая окклюзия	40 (40,8%)	67	(42,9%)	17(18,6%)	р 1-3 <0,01 р 2-3 <0,01
Кол-во шунтов	61 (100%)	106	(100%)	-	ns
МКШ	21 (34,4%)	41	(38,7%)	-	ns
АКШ	40 (65,6%)	65	(61,3%)	-	ns
Кол-во окклюзированных шунтов	21 (34,4%)	43	(40,6%)	-	ns
МКШ	5 (23,8%)	6	(14,6%)	-	ns
АКШ	16(40%)	37	(56,9%)	-	ns

Таблица 3

Показатель	1-я группа, n=21	2-я группа, n=40	3-я группа, n=23	Р
Кол-во стентированных сосудов	29	43	39	р 2-3 <0,01
Кол-во имплантированных стентов	34	53	54	р 1-3 =0,06 р 2-3 <0,01
Реканализация хронических окклюзий	10(34,5%)	13(30,2%)	11 (28,2%)	ns
успех	6 (60%)	9 (69,2%)	9(81,8%)	ns
неуспех	4 (40%)	4 (30,8%)	2 (18,2%)	ns
Прямое стентирование	5 (14,7%)	6 (11,8%)	1 (1,9%)	р 1-3 =0,06

Таблица 4

Непосредственные и отдаленные результаты ангиопластики со стентированием

Показатель	1-я группа, п=21	2-я группа, п=40	3-я группа, п=23	Р
непосредственные результаты
ОИМ во время процедуры	-	1 (2,5%)	-	ns
Неудовлетворительный дистальный кровоток по TIMI (I-II)	-	2 (5%)	1 (4,3%)	ns
Летальный исход	-	-	-
отдаленные результаты (до 24 мес.)
Время повторного обследования, мес.	10,8±2,8	11,8±1,7	10,0±1,3	ns
Повторная ангиография	6 (28,6%)	14 (35%)	18 (78,3%)	р 1-3 <0,01 р 2-3 <0,01
Рецидив стенокардии	2 (9,5%)	12 (30%)	7 (30,4%)	р 1-2 <0,05 р 1-3 <0,05
Ангиографический рестеноз	-	9 (22,5%)	7 (30,4%)	р 1-2 <0,05 р 1-3 <0,01
Летальный исход	-	1 (2,5%)	-	ns
Повторная ангиопластика	2 (9,5%)	8 (20%)	8 (34,8%)	р 1-3 <0,05
Стентирование той же КА	-	6(15%)	4(17,4%)	р 1-2 <0,05 р 1-3 <0,05
Стентирование другой КА	2 (9,5%)	2 (5%)	4(17,4%)	ns

Ангиографический результат коронарного стентирования

лись коронарные стенты с лекарственным покрытием и может быть выполнена с высокой вероятностью непосредственного успеха и низкой частотой послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

У больных с рецидивом стенокардии после КШ имеется исходно более тяжелое поражение коронарного русла. При первичной стенокардии основная масса стенозов принадлежала к типам А и В (69,5%) по классификации ACC/AHA, в то время как у больных с рецидивом стенокардии преобладали стенозы типа С и хронические окклюзии (60,2%). Ангиопластика со стентированием - эффективный метод лечения пациентов с рецидивом стенокардии после КШ. Непосредственно после ангиопластики клиническое улучшение достигается у 85,7% пациентов. Имплантация коронарных стентов с лекарственным покрытием у больных с рецидивом стенокардии после КШ ассоциируется в отдаленном периоде с низким риском рестеноза и возврата стенокардии. Симптомы стенокардии через 6-24 мес. после эндоваскулярного вмешательства отсутствовали в группе коронарных стентов с лекарственным покрытием у 90,5%, группе коронарных стен тов без покрытия и группе первичного стент-рования у 70,0 и 69,6% больных, соответственно. Ангиографические признаки рестеноза отсутствовали группе коронарных стентов с лекарственным покрытием, тогда как в группе коронарных стентов без покрытия и группе первичного стентрования составили 22,5 и 30,4%, соответственно.