Применение кожно-мышечного лоскута на передних мышцах шеи для пластики дефектов орофарингеальной зоны

Ленинградский областной онкологический диспансер, отделение опухолей головы и шеи, г. Санкт-Петербург

Реконструкция дефектов, возникающих после хирургического лечения опухолей полости рта, ротоглотки, остается достаточно сложной задачей для хирурга-онколога. Одной из существенных задач является минимальное травмирование донорского места. В этой связи интерес представляет кожно-мышечный лоскут на передних мышцах шеи, или подподъязычный лоскут. В настоящее время особой популярностью этот способ не пользуется. Основные причины этого – ограниченная арка ротации, лимитирующая мобильность лоскута, и проблемы с венозным оттоком. Интерес к данному способу обусловливается и другими обстоятельствами. Не каждый пациент в состоянии перенести длительные операции с применением свободных реваскуляризированных лоскутов. Не каждый дефект «заслуживает» подобных длительных и трудоемких операций, требующих особого навыка, инструментария и других ресурсов.

Материал и методы. Данная работа базируется на историях болезни 12 пациентов (9 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 45 до 62 лет (средний возраст 53,5 года), оперированных в отделении опухолей головы и шеи ЛООД в период с июля 2009 по январь 2010 г. В 8 случаях опухоль поражала дно полости рта, в одном – боковую поверхность мобильной части языка. Небная миндалина была первичным очагом в двух случаях. Наконец, еще в одном случае опухоль поражала ретромолярное пространство, заднюю треть мобильной части языка и переднюю небную дужку. Распространенность опухоли соответствовала Т1 – 3 пациента, Т2 – 7 пациентов, Т3– 2 пациента. Все пациенты на момент операции не имели пальпируемых шейных лимфатических узлов, т.е. соответствовали индексу N0. Трое пациентов в различные сроки перед операцией получали лучевую терапию в дозе от 38 до 50 Гр. Онкологический этап операции включал в себя резекцию первичной опухоли, в 4 случаях это потребовало выполнения краевой резекции нижней челюсти. Во всех случаях производилась селективная шейная диссекция. При подъеме лоскута учитывался ряд современных модификаций. Размер кожной площадки в типичном случае составлял 10х4 см. Полностью мобилизованный лоскут был связан с питающими сосудами (верхняя щитовидная артерия и вена) фасциальной прослойкой, содержащей в себе кожно-мышечные перфоранты, т.е., по сути, этот лоскут является типичным дистанционным лоскутом с осевым кровоснабжением.

Результаты и обсуждение. Осложнения со стороны лоскута отмечены у 5 пациентов. Тотальный некроз, сопровождавшийся нагноением раны, отмечен у 1 пациента (8,3 %). Некроз в этом случае привел к формированию стойкой оростомы, для пластики которой потребовалось повторное оперативное вмешательство. Полная потеря только кожной порции лоскута также произошла однажды (8,3 %). В данном случае мышечная часть лоскута удачно выполнила задачу закрытия дефекта дна полости рта, без формирования слюнного свища. У одного пациента (8,3 %) произошел некроз 50 % кожной площадки. Слюнной свищ в данном случае также отсутствовал. Частичный отрыв лоскута от слизистой отмечен у 4 пациентов (33,3 %). У двух из них это привело к формированию слюнного свища, который закрылся самостоятельно с использованием консервативного лечения. Средний срок деканюляции – 9 дней (5 – 30 дней). Удаление назогастрального зонда и восстановление перорального питания происходили в среднем через 19,6 дня (5–90 дней). В 7 случаях восстановление перорального приема пищи произошло в срок до 10 дней после операции. Несмотря на достаточно высокий процент осложнений в этой серии, конечная цель операции была достигнута у 11 из 12 пациентов (91,7 %). Основными противопоказаниями к применению подподъязычного лоскута являются предшествующая лучевая терапия и значительное поражение лимфоузлов шеи.

Заключение. В последнее время основной упор в реконструкции дефектов орофарингеальной зоны делается на свободные реваскуля-ризированные лоскуты. С нашей точки зрения, подподъязычный лоскут является достойной альтернативой этой трудоемкой методике при пластике небольших дефектов ротовой полости и ротоглотки. Тяжелое соматическое состояние пациентов, отсутствие надежных донорских сосудов на шее, а также отсутствие соответствующего оборудования и опыта иногда заставляют сделать выбор в пользу этого варианта реконструкции. Первые результаты, полученные нами, свидетельствуют о достаточно высокой надежности подподъязычного лоскута.