Применение кожно-мышечных лоскутов на ножке с включением мышц шеи и грудной стенки для пластики дефектов орофарингеальной зоны

В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные новообразования органов полости рта у мужчин составляет 1,95%, у женщин – 0,55% среди всех заболевших злокачественными опухолями [7]. В 2016 г. в России 8991 пациент поставлен на учет с впервые выявленным злокачественным поражением органов орофарингеальной зоны. Показатель на 100000 населения составил – 26,7. Средний возраст заболевших мужчин и женщин 59,7-63,9 года. При этом около 67% больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи поступило на лечение с III и IV стадиями заболевания [9]. В Тюменской области в последние годы отмечается рост числа впервые выявленных случаев с III и IV ст опухолей рта и глотки: в 2012 г. – 34,41%, в 2016 г. – 62,93% [1, 3, 8]. Это обусловлено, во-первых, с низким культурным уровнем части населения и поздним обращением за помощью, во-вторых, с недостаточной осведомленностью стоматологов первичного приёма об особенностях клинического проявления рака полости рта и ротоглотки, а так же низким уровнем работы смотровых кабинетов. Такая ситуация свидетельствует о необходимости повышения эффективности санитарно-просветительной работы среди населения и уровня подготовки специалистов первичного звена [5, 6]. Лишь 41,2% пациентам впервые выявленных в 2016 г. проведено радикальное лечение. Летальность больных со злокачественными новообразованиями полости рта в течение года с момента установления диагноза в России на 2016 г. составила 34% [9].

Наиболее частыми локализациями злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта являются: язык – 52%, дно полости рта – 20%, слизистая оболочка щеки – 7%, альвеолярный отросток верхней челюсти и твердого неба – 8%, альвеолярный отросток нижней челюсти – 6%, мягкое небо – 5%, передние небные дужки – 2%. В полости рта встречаются различные злокачественные новообразования: остеогенные и мягкотканые саркомы, аденокарциномы и мезенхимальные злокачественные опухоли, меланомы, но чаще всего – плоскоклеточный рак, который составляет до 95% случаев [1, 3].

Хирургическое вмешательство, проводимое в плане комбинированного и комплексного лечения, заключается в широком иссечении первичной опухоли и клетчатки шеи. В результате образуются обширные сквозные дефекты тканей, которые являются причиной тяжелых функциональных и косметических нарушений. Учитывая относительный дефицит эпителиальных поверхностей анатомически узкой оперируемой области, образовавшиеся дефекты не могут быть ликвидированы простым сшиванием распрепарован-ных краев раны и требуют обязательного пластического замещения. Реконструкция дефектов остаётся достаточно сложной задачей для хирурга-онколога [2]. Существенными задачами являются минимальное травмирование донорского места, сохранение функций органов полости рта. В этой связи интерес представляют кожномышечные лоскуты на ножке с включением мышц шеи и грудной стенки. Интерес к данным способам обусловливается следующими обстоятельствами: не каждый пациент в состоянии перенести длительные операции с применением свободных реваскуляризированных лоскутов, также не во всех клиниках имеется специализированное оборудование и навыки у специалистов; не каждый дефект «заслуживает» длительных и трудоемких операций, требующих особого опыта, инструментария и других ресурсов [4, 10].

Цель исследования: анализ собственного клинического опыта применения кожномышечных лоскутов на ножке с включением мышц шеи и грудной стенки для пластики дефектов орофарингеальной зоны.

Материал и методы.

Данная работа базируется на анализе историй болезни 5 пациентов (3 мужчин и 2 женщин) в возрасте от 42 до 62 лет, оперированных в отделении опухолей головы и шеи ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город». Во всех случаях морфологическая принадлежность опухоли – плоскоклеточный рак.

Результаты и обсуждение.

В двух случаях (пациент Б., 58 лет и пациент Ш., 56 лет) опухоль поражала боковую часть дна полости рта с распространением на язык и вплотную подходила к десне нижней челюсти, распространенность процесса – T₁ и Т₂ соответственно. У обоих пациентов – метастатическое поражение лимфатических узлов шеи со стороны зоны интереса.

В первом случае, пациенту в 2015 г. проведён полный курс лучевой терапии СОД 70Гр, с последующими 8 курсами ПХТ с препаратами пла- тины. Лечение закончено в июне 2016 г., далее пациент находился на динамическом наблюдении в связи со стабилизацией процесса. На контрольном осмотре в декабре 2016 г. выявлен продолженный рост опухоли в полости рта.

Во втором случае - жалобы на язву в полости рта появились в августе 2016 г. За медицинской помощью обратился в феврале 2017 г. в поликлинику по месту жительства, направлен в МКМЦ «Медицинский город», где проведено дообследование пациента, верифицирован диагноз.

Обоим пациентам проведено хирургическое лечение - Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, трахеостомия, субтотальная резекция языка, резекция дна полости рта, горизонтальная резекция нижней челюсти, пластика дефекта кожно-мышечным лоскутом с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны. Лоскутом, подведенным через подкожный тоннель ко дну полости рта, восполнен дефект орофарингеальной области. Размер кожной площадки в обоих случае составлял примерно 7х5 см. В одном случае - послеоперационный период проходил без осложнений, во втором - некроз 50% кожной площадки, свища не образовалось, дефект эпителизировался.

При динамическом наблюдении (у одного пациента с момента операции -11 месяцев, у второго пациента - 7 месяцев) в обоих случаях кожные лоскуты в полости рта - адаптированы.

Пациент М., 62 года. В октябре 2016 г. обратился за медицинской помощью в МКМЦ «Медицинский город» с жалобами на опухоль толщи левого угла рта. При осмотре - бугристая опухоль 6 см с поражением левого угла рта и левой щеки, инфильтрирует слизистую щеки, лимфоузла на шее интактны. В связи с сопутствующей патологией (обострение гастродуоденита) операция произведена в январе 2017 г. - Профилактическая шейная лимфодиссекция слева, резекция левого угла рта и левой щеки, пластика дефекта со стороны полости рта - кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы слева, с наружной поверхности щеки - свободным кожным лоскутом с правого плеча. Размер дефекта щеки составлял - 10х8 см. В позднем послеоперационном периоде образовался диастаз около 1 см между нижней губой и лоскутом. Пациент прошел послеоперационный курс лучевой терапии СОД 46 Гр. 01.09.2017 г. выполнена пластика нижней губы. Оба кожных лоскута полностью адаптированы.

Пациентка К., 52 года. Боли в полости рта беспокоили около 1 года, лечилась у стоматолога

- без эффекта. В МКМЦ «Медицинский город» обратилась в сентябре 2017 г. При осмотре - язвенно-инфильтративная опухоль поражает корень языка справа на протяжении около 1,5 см, переходит на боковую стенку ротоглотки справа и десну нижней челюсти справа. При обследовании до операции поражения лимфоузлов шеи не обнаружено. 24.10.2017 г. выполнена операция -Биопсия лимфоузлов шеи справа (цитоморфоло-гическое исследование - в 1 лимфоузле обнаружен метастаз), фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, трахеостомия, резекция языка, резекция дна полости рта и ротоглотки, горизонтальная резекция нижней челюсти, пластика дефекта кожно-мышечным лоскутом с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны. Лоскутом, подведенным через подкожный тоннель ко дну полости рта, восполнен дефект дна полости рта, ротоглотки и языка. Размер кожной площадки составил 8х6 см. Послеоперационный период проходил без осложнений, язык подвижен, глотательная функция не пострадала, кожный лоскут - без признаков несостоятельности.

Пациентка К., 42 года. Данная пациентка проходила лечение в нашей клинике в июне 2017 г. Обратилась с жалобами на опухолевое поражение десны нижней челюсти слева. 27.06.2017 г. выполнены: шейная лимфодиссекция слева, трахеостомия, резекция нижней челюсти слева с резекцией дна полости рта, пластика кожно - мышечным лоскутом с включением правой грудиноключично-сосцевидной мышцы. В послеоперационном периоде осложнений не было. Через 5 месяцев после операции - кожный лоскут в полости рта адаптирован.

В целом при анализе всех приведенных случаев осложнения со стороны лоскута отмечено у 1 пациента - частичный некроз кожной площадки. В данном случае мышечная часть лоскута удачно выполнила задачу закрытия дефекта дна полости рта, без формирования слюнного свища. Также у 1 пациента образовался диастаз около 1 см между нижней губой и лоскутом, который в последствие был ушит. Средний срок деканюляции - 9 дней. Удаление назогастрального зонда и восстановление перорального питания происходили в среднем через 14-17 дней. Несмотря на имеющиеся осложнения, конечная цель операции была достигнута у всех пациентов.

Заключение.

В последнее время основным направлением реконструкции дефектов орофарингеальной зоны являются свободные реваскуляризированные лоскуты. Кожно-мышечные лоскуты с включением мышц шеи и грудной стенки являются достойной альтернативой этой трудоемкой методике при пластике небольших дефектов ротовой полости и ротоглотки. Тяжелое соматическое состояние пациентов, отсутствие надежных донорских сосудов на шее, а также отсутствие соответствующего оборудования и опыта иногда заставляют сделать выбор в пользу этого варианта реконструкции. Результаты, полученные нами, свидетельствуют о достаточно высокой надежности этих видов операций.

клады Академии наук Республики Таджикистан. – 2010. – Том 53, № 2. – С. 158-162.