Применение лимфотропной терапии для профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных раком яичника в послеоперационном периоде

Многофакторность патогенеза рака яичника, отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин – всё это представляет значительные трудности в диагностике и лечении рака яичников. Хирургическое вмешательство является практически обязательным и преимущественно первым этапом комбинированного или комплексного лечения рака яичника. В структуре онкогинекологических операций расширенные вмешательства составляют 50 %. Любое расширение объёма операции, сопровождающееся удалением лимфатического аппарата, приводит к мaссивному повреждению тканей и большой кровопотере и вызывает большое число послеоперационных осложнений, их частота в зависимости от системы учёта колеблется в пределах от 10 до 70 % [2, 4]. Рaнeвая инфекция у больных с местно-распространёнными формами рака яичников обусловлена изначальным инфицированием распадающихся опухолей, исходным иммунодефицитным состоянием. В связи с множественной ятрогенной травмой органов брюшной полости в процессе комбинированных операций, абдоминальная гистерэктомия, являясь по формальным признакам «условно чистой» операцией, требует антибиотикопрофилактики, принятой при «контаминированных» вмешательствах, что позволяет успешно проводить борьбу с вторичным воспалением у данной категории больных.

Наиболее частыми инфекционными осложнениями (ИО) после хирургических вмешательствах в онкогинекологии являются поверхностные и глубокие раневые инфекции (РИ), а также инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Микрофлора, имеющаяся в области женских половых оргaнов, является смешанной аэробно-анаэробной. Большинство авторов сходится на том, что наиболее важным источником послеоперационной инфекции у онкогинекологических больных являются микрофлора влагалища, мочеиспускательного канала, толстой кишки, кожи в области разреза. Развитие патологического процесса ведёт к глубоким нарушениям гемо - и лимфодинамики, снижению микролимфоциркуляции в лимфатических сосудах и тканях и как следствие к уменьшению барьерной функции лимфатической системы [1, 6].

Опухолeвая эндогенная интоксикация, усиленная стрессовой реакцией организма в ответ на операцию, а также интрооперационная травма являются идеальной средой для срыва адаптации, истощения реактивных сил организма, снижения толерантности к воздействию микробного фактора. Следствием всего вышеперечисленного является развитием различного рода осложнений в ранний послеоперационный период. На сегодняшний день существует множество способов профилактики и лечения ранних и поздних послеоперационных осложнений. Hо в настоящее время бесспорным признан тот факт, что функциональное состояние лимфатической системы решающим образом влияет на течение воспалительной реакции, распространение инфекции и образование новых метастатических очагов гнойно-воспалительного процесса. Следовательно, снижение количества осложнений, а также степень выраженности эндогенной интоксикации являются одним из приоритетных направлений в хирургии, в частности в онкогинекологии.

Выбор места инъекций лекарственного препарата в данной ситуации определялся по локализации патологического процесса. Доказано, что использование лимфотропного лечения в зонах действия регионарных лимфатических узлов позволяет существенно усилить концентрацию веществ в патологическом очаге, по сравнению с традиционным парентеральным введением препаратов [3]. Регионарная терапия заключается во введении раствора в тканевое депо наружного пaхового кольца, в своей структуре несущего круглую маточную связку, вокруг которой расположена богатая сеть паховых лимфатических узлов. Из тканевого депо лекарственный раствор по внеорганной лимфе поступает в развитую капиллярную лимфатическую сеть, а оттуда – в лимфатические узлы. Из них по лимфатическим стволам и коллекторам через устье грудного лимфатического протока, по лимфовенозным интранодулярным ана- стомозам и шунтам оно поступает также в периферическую венозную систему. В дальнейшем накапливается в органах и тканях по тем же законам и принципам [1, 5, 6].

Исходя из этого, была сформулирована цель исследования: изучить течение периоперационного периода у больных со злокачественными образованиями яичников, при использовании методики лимфотропной терапии, а также провести сравнительную оценку эффективности лимфотропной терапии по сравнению с традиционным лечением.

Под наблюдением находилось 40 пациенток, получавших стационарное лечение в условиях гинекологического отделения Областного онкологического диспансера. Методика лечения использована у пациенток, которым первым этапом выполнялась первичная циторедуктивная операция по поводу рака яичников. Все больные проживали в г. Hовосибирске и Hовосибирской области. До поступления в стационар данная категория больных какого-либо специального лечения (полихимиотерапии) и другого лечения не получала. Все пациентки были выявлены первично.

Объём оперативного вмешательства определялся с учётом стадии заболевания, распространенности процесса, возраста больных и тяжести сопутствующей патологии. Лечение получали больные с распространённостью опухолевого процесса не выше III A стадии. Возраст больных раком яичников колебался от 18 до 75 лет (в среднем – 56,8 ± 1,15). Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

	18–30 лет	31–40 лет	41–50 лет	51–60 лет	61–75 лет
Контр. гр (1К)	1	1	7	3	6
Осн. гр (ЛАБТ)	1	2	5	5	7
Всего	2(6,25%)	3(7,5%)	12(30%)	8(25%)	13 (31,25%)

Практически все больные в контрольной и основной группах имели сопутствующие заболевания. Среди сопутствующих заболеваний лидирующее место занимала патология сердечно-сосудистой системы. Клинический диагноз у обследуемых больных верифицировался на базе Областного онкологического диспансера, в соответствии с классификацией и ста-дированием рака яичников (FIGO) и по системе (TNM). В основной группе I стадию заболевания имели 17 % больных, II стадию – 61 %, III – 22 %. В контрольной группе I стадия была у 21 % пациенток, II – у 68 %, III – у 11 %. У 67 % пациенток обеих групп определялась высокая или умеренная степень дифференцировки аденокарциномы. Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, были оперированы в экстренном или плановом порядке. Виды выполненных операций представлены в табл. 2.

Таблица 2 Распределение больных по объему оперативного лечения
Объём операции	Количество случаев (%)
Экстирпация матки с придатками и экстирпация сальника	12 (30)
Hадвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция или экстирпация сальника	21 (51,25)
Удаление придатков и резекция или экстирпация сальника	5 (15)
Расширенная экстирпация матки с придатками с подвздошной лимфаденэктомией и резекция или экстирпация сальника	2 (3,75)
Дренирование брюшной полости, в сочетании с объёмами операции	14 (35% от общего числа операции)

Объём интраоперационной кровопотери зависел от двух основных факторов: распространённости злокачественного процесса; объема оперативного вмешательства. Достоверных различий показателя инт-рооперационной кровопотери при сравнении групп нами не было выявлено.

В зависимости от способа ведения в до- и послеоперационном периоде были сформированы 2 группы больных. Основная группа состояла из 20 пациенток, получавших лимфотропную антибактериальную терапию в проекцию круглой маточной связки в течение 5 дней, 1 раз в сут, за два дня до оперативного лечения и три дня после операции. Комплексная лекарственная смесь включала в себя следующие препараты: цефалоспорин (любой из 2–3-го поколения) 1,0 г; 2 % лидокаин 4,0 мл; кетонала 100 мг; с добавлением раствора глюкозы до 6,0 мл. Введение осуществлялось в половинной дозе с обеих сторон. Выбор места инъекций лекарственного препарата в данной ситуации определялся по локализации патологического процесса. Противопоказаниями для введения являлись индивидуальная непереносимость какого-либо составляющего данной смеси; гнойно-воспалительные заболевания в месте инъекций.

В контрольную группу вошло 20 пациенток с традиционной антибактериальной терапией в после- оперционом периоде. Из антибиотиков использовались стандартные дозировки цефалоспоринов (Hа-цеф, Цефазолин 2–3 г в сут) в сочетании с инфузионной терапией послеоперационного периода (объём инфузии определялся индивидуально с учётом массы тела и особенностями соматической патологии).

Группы исследования были сформированы по принципу парного контроля и были сопоставимы по учётным признакам – возрасту, локализации и распространенности опухолевого процесса, гистологическому строению опухоли, объёму оперативного вмешательства, сопутствующей соматической патологии.

Проводился лабораторный контроль, включающий в себя исходные показатели до операции, затем исследование проводилось в первый день операции, соответственно это был третий день лимфотропной терапии, и затем на третий, пятый, седьмой день послеоперационных сут. Оценивали следующие показатели:

• 1)    выраженность анемии, тромбоцитопении, уровень СОЭ, уровень фибриногена;

• 2)    лейкоцитарные индексы интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калиф (1941), ЛИИ Островского, ЛИИ С.Ф. Химич, ЛИИ Рейса, лимфоцитарный индекс по Гаркаеву (1989);

• 3)    индекс ядерного сдвига;

• 4)    индекс лейкоцитов крови;

• 5)    индекс иммунной реактивности по Иванову (2000);

• 6)    ядерный индекс степени эндотоксикоза по Даш-таянц;

• 7)    индекс аллергизации;

• 8)    индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ);

• 9)    индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСHМ);

• 10)    индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам (ИСЛЭ);

• 11)    индекс соотношения уровня лейкоцитов к СОЭ.

В рамках оценки степени выраженности токсико-анемического синдрома у больных перед операцией были изучены показатели общего анализа крови. Исходные данные говорили о незначительных изменениях в показателях красной крови. В сравниваемых группах показатели эритроцитов и гемоглобина оставались в пределах нормы. По-видимому, это связано с тем, что пациенты имели в основном начальные стадии заболевания, когда признаки токсико-анемического синдрома не были явными.

В последующие дни послеоперационного периода отмечено снижение показателей эритроцитов и гемоглобина, и связано это в большей степени с объёмом кровопотери. Хотя в основной группе отмечена стабилизация показателей Эр и HВ к 6-м сут после операции в сравнении с контрольной группой, в которой признаки анемии сохранялись на протяжении всего послеоперационного периода. Отличия между контрольной и основной группой после окончания лечения носили достоверный характер (табл. 3, 4).

Таблица 3

Динамика количества эритроцитов в перефери-ческой крови (х10№Ӏ/л) у пациенток при различных способах коррекции эндотоксикоза (M±m)

Группы	Сроки
	Исходные	1-е сут после операции	3-и сут после операции	7-е сут после операции
Контроль	4,02±0,76	3,88±0,72	3,57±0,392	3,51±0,472
Основная	4,44±0,64	4,3±0,722	3,8±0,51	3,8±0,511

Примечание. 1 – отличия достоверны (p<0.05) по отношению к контрольной группе; 2 – отличия достоверны (p<0,05) по отношению к исходным данным.

Таблица 4

Динамика количества гемоглобина в периферической крови(г/л) у пациенток при различных способах коррекции эндотоксикоза (M±m)

Группы	Сроки
	Исходные	1-е сут после операции	3-и сут после операции	7-е сут после операции
Контроль	116,84±18,81	119±15,75	107,75±13,83	104,65±13,472
Основная	126,35±17,24	123±18,82	112,4±14,09	112,95±13,731

Примечание. 1 – отличия достоверны (p<0,05) по отношению к контрольной группе; 2 – отличия достоверны (p<0.05) по отношению к исходным данным.

Выраженный защитный эффект при использовании лимфотропной терапии при коррекции эндотоксикоза можно отметить на примере динамики показателей фибриногена и СОЭ. Уровень фибриногена исходно был выше нормы в обеих группах, что говорит о нарушении системы свёртывания крови и формировании возможности тромбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде (табл. 5, 6). В основной группе максимальное повышение фибриногена отмечалось на 3-и сут после операции (9,33 ± 2,62), к 5-м сут показатель уменьшался

Таблица 5

Динамика фибриногена у пациенток при различных способах коррекции эндотоксикоза (M±m)

Группы	Сроки
	Исходные	1-е с т ID СП 6 после one радии	3-е сутки есутки после one радии	7-е с т ID СПб после операции
		11±02		122±6942
Контроль Основная	855±546 702±296	733±236	1667±499 9 33±2 62№	8 56±5 381

Примечание. ¹ – отличия достоверны (p < 0,05) по отношению к контрольной группе; ² – отличия достоверны (p < 0,05) по отношению к исходным данным.

Таблица 6

Динамика СОЭ (мм/час) у пациентов при различных способах коррекции эндотоксикоза (M±m)

Группы	Сроки
	Исходные	1-е сут после о те рации	3-е сут госле О IE раЦИИ	7-е сут после операции
Контроль	26,35±21,91	29,8316^8	25,74±9,97	35,1 ±15,62
Ос in л гая	29,85±20,34	32,3318,54	25,74±9,97	21,45*9,1

Примечание. ¹ – отличия достоверны (p < 0,05) по отношению к контрольной группе; ²– отличия достоверны (p < 0,05) по отношению к исходным данным.

до 8,56 ± 3,52, что на 30 % ниже, чем в контрольной группе. В группе контроля уровень фибриногена резко возрастал уже с 1-х сут после операции и составил 11 ± 1,0, на 3-и сут – 16,67 ± 4,9; на 7-е – 12,2 ± 6,9. К 11– 13-м сут послеоперационного периода отмечалось медленное снижение рассматриваемого показателя или он оставался повышенным. Показатель СОЭ исходно был выше нормы, в течение всего послеоперационного периода в обеих группах с постепенным ростом к 5-м сут после операции. Важно отметить, что ежедневный прирост показателя СОЭ в основной группе 6,7–7,0 %, в контрольной – 8–12 %.

Исходное число лейкоцитов крови у больных раком яичника перед операцией было приблизительно одинаковым, находилось в границах нормы, достоверных различий не было, это говорит о том, что уровень лейкоцитов крови при злокачественных опухолях яичника не всегда отражает истинную картину заболевания и говорит, что имеется низкая реактивность больного организма. На 1-е сут после опера- ции отмечено резкое повышение уровня лейкоцитов крови, причём в основной группе этот показатель равнялся 2,5 ± 4,3, в контрольной – 10,4 ± 4,1. В дальнейшем уже на третьи сутки показатели лейкоцитоза в обеих группах существенно не отличались и носили достоверный характер. Нормализация показателей белой крови у больных основной группы происходила на 5–6-е сут послеоперационного периода, в контрольной группе – на 6–7-е сут (табл. 7).

Таблица 7

Динамика числа лейкоцитов в периферической крови(x102/мкл) у пациентов при различных способах коррекции эндотоксикоза (M±m)

Группы	Сроки
	Исходные	1-е сут ID СП 6 о те рации	3-исут после операции	7-е сут id с ле о те рации
Контроль	6,39±2,7S	10,45±4,95	9,42±3,31	7£9±2,1
Оснэыая	7,42±2,78	12,5215	9,47±2,43	7^9±1,49

Примечание. ¹ – отличия достоверны (p < 0,05) по отношению к контрольной группе; ² – отличия достоверны (p < 0,05) по отношению к исходным данным.

Изучение интегральных индексов воспаления показало, что они характеризуют реакцию системы крови и могут быть использованы в качестве косвенного признака состояния иммунокомпетентной системы и ее реактивности. Состояние «эндогенной интоксикации» можно определить как структурно-временное образование, которое возникает в организме в ответ на действие токсических веществ. Эндогенная интоксикация, как правило, возникает на ранних этапах заболевания, и своевременное ее выявление и коррекция, как нам представляется, могут способствовать предупреждению появления осложнений и повышению эффективности лимфотропной терапии. Оценка изменения в индексах эндотоксикоза, на наш взгляд, позволяет более широко представить степень выраженности изменений у данной категории больных.

Исследование индексов Кальф-Калифа, Островского, Рейса, Химича, а также ИСЛК показало сходный характер изменений в обеих группах (табл. 8). Находясь в пределах допустимой нормы в исходных показателях, с резким повышением в 1–3-и сут послеоперационного периода (различия статистически достоверны) и с постепенным снижением в дальнейшем. Сравнивая, можно отметить достоверную разницу в сроках и темпе регресса показателя на фоне

Таблица 8

Динамика индексов Кальфа-Калифа, Рейса, Островского, Химича (M±m)

Группы	Сроки
	Исходные	1-е сут после опер ации	3-исут после операции	7-е сут после огерацки
Калыф-Калиф
Контроль	1,0811,33	4,0014,7'	3,0513,44	111,07
Основная	1,1111,47	5,0813,92	2,541264	2^411,43
Ре вс а
Контроль	1,911,48	4,314,12'	249127	23711,61
Основная	1,6710,67	М313.37	3,721208	23711,61
Островского
Контроль	1,911,48	4,314,12'	3.491Д7	25511,43
Основная	1,6710,67	5,4313,37	3,721208	23711,61
X итога
Контроль	1,2311,08	4,9715,79	35214,37	20911,42
Основная	1,3911,07	7,7216,36	2^71264	1,7511,44

Примечание. 1 – отличия достоверны (p<0,05) по отношению к контрольной группе; 2 – отличия достоверны (p<0,05) по отношению к исходным данным.

использования лимфотропного лечения в проекцию круглой связки матки. Так, в основной группе уже на 3-и сут после операции отмечены уменьшение показателя ЛИИ в 1,5 раза в сравнении с контрольной группой и нормализация показателя к 5-м сут.

При анализе динамики таких показателей, как ИЯС, ИИР, ЯИ по Даштаянц, индекс аллергизации, отмечен стабильно повышенный уровень вышеперечисленных показателей (табл. 9). Это говорит о признаках хронического эндотоксикоза. Достоверных колебаний этих индексов в периоперационный период у больных двух групп не отмечено. Возможно, данные показатели проявляют себя более ярко при продолжительном скрининге.

Хотелось отдельно остановиться на тех особенностях клинической картины, наблюдавшихся при использовании лимфотропной терапии. В группе получавших традиционное лечение послеоперационные осложнения наблюдались в 20 % случаев. В том числе у 2 пациенток отмечено нагноение послеоперационной раны, у 1 – некроз культи влагалища, у 1 развился стойкий парез кишечника с исходом в перитонит, что потребовало релапаротомии. Швы больным снимали в среднем на 8,7 ± 1,3 сут. Специальное лечение (полихимиотерапию) начинали с 10–11-х сут.

Таблица 9

Динамика ИЯС, ИИР, ИСЛК,ЯИ, Индекс Аллергизации (M±m)

Группы	Сроки
	Исходные	1-е сут после операции	3-и сут после операции	7-е сут после операции
ИЯС
Контроль	0,02 + 0,01	0,07 + 0,01	0,1 + 0,02	0,03 + 0,01
Основная	0,02 + 0,01	0,03 + 0,01	0,05±0,01	0,03 + 0,005
ИИР
Контроль	5,02 + 0,15	4,18 + 0,45	3,6 + 0,45	3,46 + 0,45
Основная	6,24 + 0,15	1,3±0,391,2	5,32±0,15	4,74 + 0,15
ИСЛК
Контроль	2,08 + 0,5	4,49 + 0,52	3,7 + 0,12	3,05 + 0,4
Основная	2.2 + 0,5	5,51±3,312	4,12 + 0,1	2,84 + 0,5
ЯИ
Контроль	0,17 + 0,01	0,15 + 0,02	0,2 + 0,01	0,17 + 0,02
Основная	0,22 + 0,01	0,15±0,03	0,13 + 0,03	0,17 + 0,01
Индекс аллергизации
Контроль	0,95 + 0,01	0,56 + 0,02	0.7 + 0,02	0,79 + 0,01
Основная	1,05 + 0,01	0,32±0,22	0,64 + 0,01	0,92 + 0,05

Примечание. 1 – отличия достоверны (p<0,05) по отношению к контрольной группе; 2 – отличия достоверны (p<0,05) по отношению к исходным данным.

В основной группе в послеоперационном периоде отмечено 1 (5 %) осложнение, в виде нагноения послеоперационной раны, что и потребовало увеличения дозы и кратности антибиотика. Швы снимали в среднем на 7,6 ± 0,4 сут. Специальное лечение проводилось с 8-х сут всем больным. Отмечено достоверное уменьшение количества и кратности обезболивающих средств. В одном случае это позволило избежать использования наркотических анальгетиков. При этом кратность введения комплексной смеси, а также уменьшение доза антибиотиков не привели к увеличению количества осложнений.

Таким образом, изучая течение периоперацион-ного периода, степень выраженности эндотоксикоза у пациентов контрольной группы, где проводилось традиционное лечение в послеоперационный период, мы отметили следующие разнонаправленные изменения лабораторных показателей:

• 1)    снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, с тенденцией к стойкой анемии;

• 2)    прирост СОЭ на 69,4 % к 6-м сут после операции;

• 3)    при исходно высоком показателе фибриногена происходил его прирост к 7-м сут на 69,2%;

• 4)    возрастание ЛИИ Рейса и ЛИИ Островского в 1,27 раза, в ЛИИ Кальфа-Калифа – в 1,3 раза;

• 5)    прирост ИСЛК составил 68,1 %;

• 6)    ИСЛф/Мо уменьшился в 1,5 раза, ИСЛф/Эо – в 1,55 раза; ИСHей/Мо, наоборот, вырос в 1,81 раза.

Тогда как в основной группе наблюдалось:

• 1)    снижение количества эритроцитов и гемоглобина, с тенденцией к росту на 5-е сут раннего послеоперационного периода,

• 2)    уменьшение уровня СОЭ на 26,1 % от исходного,

• 3)    снижение уровня фибриногена 18,4 % к 7-м сут после операции,

• 4)    восстановление ЛИИ Кальфа-Калиф до нормы на 7-е сут; ЛИИ Островского и ЛИИ Рейса оставался выше на 29,6 %,

• 5)    уменьшение ИСЛК на 43,6 %,

• 6)    снижение ИСЛф/Мо в 1,3 раза, ИСЛф/Эо – в 1,37 раза, ИСHей/Мо вырос 1,2 раза.

Таким образом, использование лимфотропной терапии у больных раком яичника в периоперацион-ный период позволяет сократить риск развития послеоперационных осложнений, потенцировать протек-тивный эффект, снижать признаки токсического вли- яния опухоли, а также повышает порог переносимости пациентками полихимиотерапии, улучшает качество жизни пациентов. Данная методика проста в исполнении, не требует специальной подготовки и может быть применена во всех лечебных учреждениях.