Применение мануальной терапии при лечении больных с вертеброневрологической патологией в условиях поликлиники многопрофильного центра

На современном этапе развития, при лечении в амбулаторных условиях больных с вертеброневрологической патологией, наибольшее распро-странение получила медикаментозная терапия. Однако, частые побочные эффекты, высокая стоимость лечения при длительной курсовой терапии, недостаточный терапевтический результат у ряда больных, наличие аллергических реакций на многие препараты заставляют искать другие эффективные способы лечения. Одним из таких методов является мануальная терапия [3, 7, 12, 20, 21, 23, 26].

Мануальная терапия, как действенный метод лечения, помогает устранению патобиомеханических изменений в позвоночнике, существенно не влияя на этиопатогенетические факторы развития дегенеративнодистрофических процессов в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС). Уменьшение или устранение функционального блока в ПДС оказывает положительное влияние на функции опорно-двигательного аппарата и связанных с ним структур. Под функциональным блоком понимают обратимое ограничение подвижности в ПДС при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительно – тканых элементов , обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксацией [3, 5, 9, 14, 18, 20, 29, 34, 36, 40]. Во время манипуляционного лечения пациента нормализуется мышечный и сосудистый тонус, уменьшается компрессия сосудисто-нервных образований при туннельных синдромах, прекращается ирритация нервных стволов и вегетативных структур. Поэтому мануальная терапия относится к патогенетически обоснованному методу лечения больных с вертеброневрологическими синдромами [2, 4, 5, 11, 12, 27, 30, 42, 43].

Отеохондроз позвоночника – это хроническое заболевание с погредиентным течением. Как правило, начавшись на каком-то одном уровне, он постепенно захватывает и другие отделы позвоночника. При этом нарастает и тяжесть неврологических вертеброгенных расстройств. Изменения в межпозвонковых дисках носят органический характер и малообратимы. Вместе с тем, обычно к органическим изменениям в позвоночнике присоединяется комплекс функциональных расстройств (нарушения биомеханики позвоночника, патологический двигательный стереотип и т.д.). Следует подчеркнуть, что остеохондроз позвоночника требует регулярного лечения и при отсутствии обострения его неврологических проявлений. Мануальная терапия позволяет приостановить прогрессирование патологических изменений в позвоночнике и межпозвонковых дисках, уменьшить функциональные и отчасти органические нарушения в позвоночных двигательных сегментах, обеспечивает эффективную профилактику обострения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника [8, 10, 18, 20, 26, 27].

Материалы и методы

Основная группа пациентов, посещающая отделение восстановительного лечения поликлиники НМХЦ в 2007–2009 гг., это были пациенты, страдающие дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника с неврологическими синдромами:

2007 г. – 508 человек (93% от общего количества неврологических пациентов);

2008 г. – 514 человек (87 %);

2009 г. – 559 человек (88 %).

За период 2007–2009 гг. работа мануального терапевта заключалась в приеме первичных пациентов в ОВЛ поликлиники НМХЦ и проведении сеансов мануальной терапии. Контингент пациентов складывался из четырех основных нозологических потоков:

• 1.    Пациенты с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз , спондилез).

• 2.    Пациенты с неврологическими расстройствами периферической нервной системы без поражения позвоночника (туннельные синдромы, мононейропатии, полинейропатии, постравматические поражения отдельных нервов и др.)

• 3.    Пациенты с сосудистой патологией шейного отдела позвоночника – проведение дифференциальной диагностики со спондилогенной патологией этого отдела позвоночника.

• 4.    Пациенты с патологией внутренних органов (урология, гинекология, гастроэнтерология, кардиология) – проведение дифференциальной диагностики со спондилогенной патологией соответствующих отделов позвоночника.

Во время консультативного приема проводилось полное клинико-неврологическое исследование пациента. Во время неврологического исследования при необходимости назначались дополнительные методы исследования (рентгенография, КТ или МРТ отделов позвоночника, доплексное сканирование сосудов, электромиография и др.). После этого планировалась повторная консультация. Во время ее решался вопрос о проведении сеансов мануальной терапии и/или о направлении к другим специалистам (профильной патологии, нейрохирургу). Проведение мануальной терапии регламентировалось клиническими неврологическими проявлениями патологии отделов позвоночника. К каждому пациенту использовался индивидуальный подход. Лечение проводилось на многофункциональном столе «Manuter» Finland, при необходимости использовалась тракционная терапия позвоночника (ТТП) на аппарате «Аnаtоmоmotоr» USA.

Большое внимание придавалось достоверным симптомам поражения центральной и периферической нервной систем. Отмечалась степень чувствительных, двигательных, рефлекторных расстройств, и при интерпретации инструментальных методов исследования, создавался алгоритм проведения мануальной терапии [11, 12, 14, 18, 27, 34, 40].

Комплексное лечение позволяло усилить лечебный эффект и проводилось в отделении восстановительного лечения поликлиники с согласованием физиотерапевта отделения. Все пациенты с заболеваниями периферической нервной системы проходили лечение амбулаторно.

В ОВЛ поликлиники центра при лечении вертебро-генных неврологических синдромов за отчетный период применялись следующие сочетания:

• – мануальная терапия + тракционная терапия позвоночника;

  – массаж спины, шейно-воротниковой и поясничнокрестцовой областей;

  – физиотерапия (фонофорез гидрокортизона, электрофорез лидазы, а при обострении болевого синдрома диадинамические и синусоидальные модулированные токи, электрофорез новокаина, переменное магнитное поле);

  – в/м блокады новокаин 0,5% + дипроспан (1 раз в неделю);

  – иглорефлексотерапия.

По числу дней нетрудоспособности группа больных с вертеброгенной патологией занимала первое место среди пролеченных больных. Средняя продолжительность лечения у мануального терапевта занимала от 7 до 14 дней (от 4 до 8 сеансов мануальной терапии). Отмечены случаи лечения пациентов 2–3 дня, а также до 30–40 дней (в зависимости от формы заболевания, стадии обострения, течения, пола пациента, его возраста).

Результаты и обсуждение

Наиболее часто в клинической практике встречались болевые рефлекторные синдромы (около 85% больных с болями в спине) [3, 9, 12, 14, 17, 18, 39]. Они были обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника и не сопровождались неврологическим дефектом. Среди прочих соматовегетативных реакций развивался более или менее локализованный мышечный спазм, представляющий собой защитный физиологический феномен, ограничивающий подвижность пораженного отдела позвоночника [5, 6, 9, 12, 19, 34, 37, 40].

Компрессионные корешковые синдромы были обусловлены более простым процессом – механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на спинномозговые корешки и/или корешковые сосуды [1, 2, 3, 5, 8, 10, 13, 20, 30, 33]. Возможность поражения корешка спинномозгового нерва при дистрофических изменениях в МПД обусловлена тесными топографо-анатомическими взаимоотно-ше-ниями с окружающими нервно-сосудистыми и костными структурами [1, 3, 9, 11, 14, 17, 20, 21, 30].

Табл. 1. Коли

	Рефлекторные болевые синдромы / Проведение мануальной терапии (кол-во пациентов)						Компрессионные синдромы / Проведение мануальной терапии (кол-во пациентов)			p<0,001
	Церви-калгии	Цервикобра-хиалии	Торакалгии	Люмбалгии	Люмбо-ишиалгии	Сакралгии	Радикулопатии C3-C8	Радикулопатии T1-T12	Радикулопатии L1-S1	–
2007 г.	14/8	21/13	5/4	29/21	33/24	8/5	28/15	5/4	39/21	–
2008 г.	11/5	18/15	7/3	22/18	37/31	3/1	38/29	2/-	46/41	–
2009 г.	21/18	24/21	11/8	36/34	38/35	5/2	31/27	9/5	51/47	–

Дробышев А.В., Мелик-Оганджанян Г.Ю.

ПРИМЕНЕНИЕ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЦЕНТРА

Мануальная терапия, как и любой вид лечения имеет свои критерии вылечиваемости. Среди субъективных это – уменьшение болевого синдрома или полное исчезновение, увеличение объема активного движения в определенных отделах позвоночника, уменьшение или исчезновение чувствительных расстройств, улучшение координации и т.д. Объективные критерии определялись при физикальном и инструментальном исследованиях. При осмотре определялась степень снижения спастичности мышц, увеличение объема пассивных движений в сегментах позвоночника, исчезновении неврологических расстройств (чувствительных, рефлекторных, тонических, температурных и др.). Проведение рентгенографического и/или МРТ исследований в динамике определяло изменения в структуре позвоночно-двигательного сегмента, доплексное сканирование в динамике показывало на количественные и качественные изменения в кровотоке после лечения [1, 6, 13, 15, 22, 25, 45].

Выздоровление – предполагало значительное улучшение состояния от исходного (с улучшением самочувствия и серьезными изменениями в лучшую сторону при инструментальных исследованиях). Эти пациенты в течении отчетного периода были на курсе лечения один раз , и в дальнейшем жалоб не предъявляли. Улучшение – пациенты которые проходили лечение не менее 2 раз в год. После проведенного курса отмечали исходное самочувствие как до обострения заболевания. Незначительные положительные изменения в данных инструментальных методов исследования. Самая большая группа пациентов. Без изменений – проводимое лечение не способствовало улучшению состояния. Ухудшение – определение эффекта с одного сеанса проводимого лечения , достаточно редко отмечаемая группа пациентов.

За отчетный период (2005–2007 гг.) в ОВЛ применялись различные сочетанные с мануальной терапией методики лечения больных.

Применение только одной мануальной терапии (МТ) в лечении вертеброневрологических больных оправдано при невыраженном болевом синдроме в подостром или

I ■ 2007 год I ■ 2008 год I ■ 2009 год

Рис. 1.  Результаты проводимого лечения мануальным терапевтом (количество пациентов) за период 2007–2009 годов в ОВЛ поликлиники НМХЦ

Рис. 2. Сочетание других методов лечения с мануальной терапией (количество пациентов) в ОВЛ поликлиники НМХЦ 2007–2009 годы

мт+ттп

Рис. 3. Соотношение проводимой мануальной терапии (МТ) к сочетанию мануальной терапии с тракционной терапией позвоночника (ТТП) (количество пролеченных пациентов) в ОВЛ поликлиники НМХЦ за 2007–2009 гг.

хроническом течении заболевания [2, 3, 14, 20, 34, 40]. Сочетание мануальной терапии и физиотерапии (МТ+ФТ) было оправдано при выраженном мышечно-тоническом синдроме, при гипотрофических расстройствах, при нейро-васкулярной патологии. Чаще всего МТ сочеталась с миостимуляцией, ультрофонофорезом, магнитотерапией [7, 8, 16, 19, 24, 29, 31, 35, 38]. Сочетание мануальной терапии и лечебных блокад (МТ+БЛ) применялось при острых стадиях заболеваний, выраженности отека перифокальных тканей, локального болевого синдрома. Применялся в основном дипроспан, а также гидрокортизон [2, 5, 11, 26]. Сочетание мануальной терапии и массажа (МТ+М) применялось для общестимулирующего воздействия, для подготовки к суставным техникам мануальной терапии [1, 7, 11, 20, 26]. Значительно усиливало эффект мануальной терапии тракционная терапия позвоночника – ТТП [7, 10, 14]. Показания для проведения ТТП [2, 4, 8, 12, 24]:

– сколиозы 1–2 степени;

– компрессионные корешковые синдромы без неврологических дефицитов (грыжа диска);

– мышечно-тонические синдромы грудной и поясничной локализации.

Проводилась ТТП после сеанса МТ и занимала в среднем 20 минут.

Выводы

В ОВЛ поликлиники НМХЦ широко представлены все современные методики лечения, применяемые в реабилитологии. Наиболее часто в отделении проходят лечение пациенты с поражением периферической нервной системы, с вертеброгенными неврологическими синдромами. Эффективным и клинически оправданным методом лечения пациентов с вертеброневрологической патологией является мануальная терапия. За отчетный период (2007–2009 гг.) мануальная терапия применялась у 526 человек, из них 455 пациентов (86%; р<0,001) имели неврологические синдромы, связанные с остеохондрозом, спондилоартрозом и другой дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника. Эффективность лечения за отчетный период была достаточно высока – у 461 пациентов (87% ; р<0,001) от общего количество пролеченных) отмечалось улучшение состояния здоровья. Принцип комплексности лечения является одним из базовых в работе мануального терапевта, а сочетание мануальной терапии с методами лечения неврологической патологии, которые есть в арсенале ОВЛ, значительно усиливает терапевтический эффект.