Применение метода гипофракционирования после органосохраняющих операций у больных ранним раком молочной железы в ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»

В структуре онкологической заболеваемости среди женщин как в России, так и Тюменской области, рак молочной железы (РМЖ) прочно занимает в течение последних десятилетий первое место [2, 3]. По мере улучшения ранней диагностики растет доля ранних форм заболевания [3], что обуславливает активный поиск адекватных способов лечения таких больных.

Органосохраняющее лечение РМЖ предполагает послеоперационную лучевую терапию в режиме стандартного фракционирования дозы (разовая очаговая доза (РОД) 2Гр 5 сеансов в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) 50 Гр с последующим дополнительным бустом на ложе опухоли до СОД 66 Гр). Однако после такого лечения РМЖ наблюдаются местные острые лучевые реакции кожи и острый пульмонит, а также ухудшение косметического эффекта в отдаленные сроки наблюдения: деформация оставшейся молочной железы, атрофия кожи, явления лучевого фиброза в легких. Кроме того, стандартная послеоперационная лучевая терапия занимает около 7 недель, что увеличивает общее время лечения и сроки госпитализации пациенток, тем самым существенно отодвигая время достижения полной медицинской, семейной и социальной реабилитации женщин, около 60% которых находится в молодом трудоспособном возрасте [8]. Поэтому актуальной представляется проблема разработки и внедрения в клиническую практику новых альтернативных, радиобиологически обоснованных методик послеоперационной лучевой терапии с нестандартными режимами фракционирования дозы излучения, которые при эквивалентном стандартному курсу воздействии на опу- холь обладали бы щадящим действием на органы риска (легкие, сердце, кожу и мягкие ткани) [1].

Факторами, влияющими на результаты лучевого лечения, являются: РОД, суммарная очаговая доза (СОД), число фракций, общее время лечения и интервал между фракциями [4].

При использовании послеоперационной лучевой терапии РМЖ радиационный онколог встречается с ограничениями, связанными с толерантностью тканей в зоне лучевого воздействия, таких как жировая ткань, паренхима молочной железы, кожа, ребра и мышцы.

В некоторых онкологических клиниках мира применяются отличные от классического режимы фракционирования дозы при облучении больных РМЖ [11-13]. В 2010 г. совет из нескольких признанных экспертов от ASTRO проанализировал результаты четырех крупнейших проспективных исследований с использованием режимов гипофракционирования ЛТ, опубликованных за последние 5 лет и продемонстрировавших схожие показатели локального контроля и примерно равное число поздних повреждений. Были тщательно проанализированы все истории болезней, схемы дозного распределения, даны оценки результатам лечения, и выработаны рекомендации, согласно которым гипофракционированный курс ЛТ на молочную железу (42,5 Гр за 16 фракций) может быть применен у больных после органосохраняющих операций при выполнении определенных условий: 1) возраст пациентки старше 50 лет; 2) стадия pT 1–2 N 0 ; 3) отсутствие химиотерапии; 4) при планировании колебание дозы в пределах молочной железы должно составлять ±7%; 5) сердце полностью исключается из зоны облучения [11].

Дополнительное облучение ложа удаленной опухоли. Локальные рецидивы чаще всего (в 85– 95% случаев) встречаются в зоне первичной опухоли или вблизи от нее [5]. Снижение частоты местных рецидивов достигается путем проведения дополнительного облучения области ложа удаленной опухоли, которую можно назвать зоной повышенного риска их возникновения.

В исследовании EORTC 22881–10882 trial [7] при почти 11-летнем наблюдении за 5318 больными было продемонстрировано небольшое (с 10,2 до 6,2%), но статистически значимое (р=0,0001) снижение показателей частоты появления локальных рецидивов в группе с дополнительным облучением ложа удаленной опухоли в дозе 16 Гр. В подгруппе больных моложе 40 лет (‘‘Young boost trial’’, n=800) выигрыш в уменьшении частоты возникновения локальных рецидивов был более значительным – с 23,9 до 13,5% (р=0,0014). Локальное облучение ложа удаленной опухоли может осуществляться различными методами: бра- хитерапия – внутриполостная с помощью катетера MammoSite и внутритканевая; интраоперационная ЛТ электронами, фотонами; дистанционная ЛТ фотонами или электронами (3DCRT, IMRT – модулирование интенсивности ЛТ).

Дополнительное облучение ложа удаленной опухоли в дозе 10–16 Гр проводится либо последовательно после лучевого воздействия на всю молочную железу стандартным фракционированием, либо по методу интегрированного лучевого воздействия (“boost”) (методика «поле в поле»), когда ежедневно после облучения оставшейся части молочной железы дозой 2 Гр на ложе удаленной опухоли подводится доза 0,35–0,4 Гр. Суммарная очаговая доза за 25 фракций облучения ложа опухоли при такой методике составляет 64–66 изоГр. Ориентирами для определения ложа удаленной опухоли служат рентгеноконтрастные клипсы, устанавливаемые во время операции [6].

Цель исследования: анализ частоты местных лучевых реакций при проведении гипофракционирования конформной лучевой терапии с индивидуальным фиксирующим устройством после органосохраняющих операций у больных ранним раком молочной железы.

Материалы и методы. Материалом исследования послужили 17 пациенток с диагнозом рак молочной железы I-IIА стадий. Медиана возраста 62 года. Медиана наблюдения 12 месяцев. Всем женщинам выполнены органосохраняющие оперативные вмешательства. У пациенток, получивших хирургический этап МК МЦ Медицинский город» ложе опухоли маркировано титановыми клипсами. У двух пациенток, оперированных в иных медицинских учреждениях, ложе опухоли не отмечено.

Подготовка к лучевому лечению: КТ-топометрия с позиционирующим индивидуальным устройством «Маммоборд».

Облучение проводилось 5 раз в неделю, РОД 2,67 Гр 16 сеансов. СОД 50 изо Гр. После облучения всей молочной железы дополнительно обрабатывалось ложе опухоли РОД 2,67 №3 (3D CRT).

Пациенткам без титановых клипс планировалась СОД 56 Гр на оставшуюся молочную железу.

Результаты и обсуждение.

Оценка кожных реакций производилась по шкале RTOG (Radiotherapy Oncology Group) во время облучения [9]. RTOG0 – 29,4%; RTOG1 – 58,8%; RTOG2а – 0%; RTOG2б – 5,8%; RTOG3 – 0%. Изменения со стороны кожи RTOG2б повлекли к прекращению лучевой терапии на СОД 40 Гр. У одной из пациенток (5,8%) на СОД 40 Гр развилась клиника рожистого воспаления молочной железы, что повлекло прекращение лучевого лечения.

Заключение. Существенных различий в степени тяжести кожных реакций при проведении гипофракционирования и в режиме стандартного фракционирования дозы после органосохраняющих операций у больных ранним раком молочной железы не отмечается.