Применение метода внутритканевой электростимуляции при лечении хронического посттравматического костно-болевого синдрома на II-III этапах медицинской реабилитации

DOI:

¹ Введение. В ряде отечественных и зарубежных публикаций, посвященных реабилитации и восстановительному лечению травматологических больных, отмечается, что довольно часто неудовлетворительные исходы лечения связаны с наличием у пациентов хронического болевого синдрома, осложняющегося развитием тревожно-депрессивных состояний. Данная патология характерна для пациентов 2-го периода зрелого и пожилого возрастов, причем наиболее часто она встречается у женщин от 45 до 65 лет [1, 2]. По мнению ряда специалистов, наличие хронической нейропатической боли, тревоги и депрессии значительно снижает степень реабилитационного потенциала, вызывает ряд трудностей на II–III этапах медицинской реабилитации и является одной из основных причин неудовлетворительных исходов лечения пациентов пожилого возраста [3].

Цель — улучшение результатов медицинской реабилитации пациентов 2-го периода зрелого и пожилого возрастов с травмой позвоночника, осложненной нарушениями эмоционально-волевой сферы, в отдаленный период травмы путем применения внутритканевой электростимуляции (ВТЭС).

Материал и методы. Объектом исследования являлись две сопоставимые по полу, возрасту и степени травмы группы пациентов ( n =36) в возрастном диапазоне от 45 до 65 лет, получавших курс восстановительного лечения по поводу компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков типа А1 и А2. Лица, включенные в исследование, были пациентами отделения восстановительного лечения. При лечении больных основной группы ( n =17) в качестве монотерапии применялась ВТЭС. Пациенты, включенные в группу сравнения ( n =19), получали лечение, соответствующее II–III этапам медицинской реабилитации, включавшее медикаментозное, физиотерапевтическое обеспечение, а также элементы кинезиотерапии. Критерии включения в исследование: наличие хронического вертеброгенного костно-болевого синдрома, нарушения эмоционально-волевой сферы, отсутствие положительного эффекта от ранее проведенного курса лечения (курс не менее 14±2 суток), возраст 45–65 лет. Критерии исключения из исследования: низкий уровень реабилитационного потенциала, неблагоприятный или неопределенный реабилитационный прогноз, наличие синдрома старческой астении у лиц периода 2-го зрелого возраста, тревожно-депрессивные расстройства тяжелой степени. В обеих группах преобладали пациенты с моно- и бисегментарны-ми переломами 3–4 поясничных позвонков, причем

Corresponding author — Nikita A. Alexandrovich

Тел.: +7 (912) 9357778

повреждения на уровне L2 были представлены исключительно моносегментарным типом. При осмотре лиц старше 60 лет ( n =49) для исключения синдрома старческой астении использовался алгоритм специализированного гериатрического осмотра, предложенный А. Н. Ильницким, К. И. Прощаевым [4]. Клиническое исследование включало проведение анкетирования для определения наличия и степени нарушений эмоционально-волевой сферы; для этого применялся «Опросник выраженности психопатической симптоматики SCL-90» [6]. Числовой показатель, характеризующий общую тяжесть текущего состояния и глубины тревожно-депрессивных расстройств (GSI), рассчитывался на основании изучения показателей шкал тревожности (ANX), депрессивности (DEP) и соматизации (SOM), общего числа утвердительных ответов (PST). Степень интенсивности боли определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с количеством баллов от 0 до 10, а объективное подтверждение получали, используя прибор «Биометр» (производитель ООО «Вектор-МС», Россия) и предложенные ранее критерии электрометрического определения степени интенсивности боли (табл. 1).

Измерения электропотенциала выполнялись на симметричных участках кожи, соответствующих склеротомам поврежденных и смежных позвонков. В контексте статьи, говоря о характеристиках боли, авторы считают приемлемым употребление термина «костно-болевой синдром», так как речь идет о проявлениях нейропатической или рефлекторной боли [6]. Определение реабилитационного статуса выполнялось по векторной системе оценки реабилитационного потенциала, предложенной Д. Д. Болотовым и соавт. в 2016 г. [7]. Суть ее в том, что медицинское, профессиональное и социальное направления реализации программы реабилитации пострадавшего (собственно вектора) представлены в виде шкал с цифровым значением от 0 до 4. Сумма данных показателей определяла числовое значение общего реабилитационного вектора (ОРВ) — от 1 до 12. Эффективность мероприятий оценивалась исходя из значений коэффициента устойчивости (от –2 до +2). Реабилитационный прогноз и уровень реабилитационного потенциала определялись согласно показателям оценки данных критериев у неврологических больных [8, 9]. Объективным критерием изменения качества жизни являлись числовые показатели (индекс ODI, Oswestry Disability Index), полученные в результате анкетирования пациентов по шкале Oswestry [12]. Перед началом клинического осмотра пациенты, заполняя пункты опросника, указывали желаемый результат в баллах с учетом своих физических и социально-бытовых возможностей. Данные повторного

Критерии электрометрического определения степени интенсивности боли

Таблица 1

Интенсивность боли	Коэффициент асимметрии	Размер участков асимметрии
Отсутствие	Менее 1,2	Отсутствуют
Умеренная	1,2–2,0	1–2 дерматома
Средняя	2,1–4,0	2–3 дерматома
Сильная	Более 4,0	Больше 3 дерматомов

Распределение объективных числовых показателей характеристик результатов клинического исследования групп, М ±σ

Таблица 2

Показатель Группа основная сравнения до лечения после лечения до лечения после лечения DEP 1,15±0,15 0,41±0,08 1,07±0,17 0,43±0,06 SOM 0,67±0,07 0,42±0,04 0,65±0,06 0,41±0,03 ANX 1,15±0,25 0,37±0,05 1,18±0,23 0,38±0,04 PST 33,82±6,55 21,06±2,08 33,89±7,23 20,74±1,28 GST 0,65±0,04 0,50±0,04 0,66±0,03 0,50±0,03 КА 2,98±0,20 1,14±0,05 2,99±0,17 1,12±0,04 ВАШ 6,12±1,73 1,18±0,39 6,47±1,68 1,11±0,32 ОРВ 9,00±2,06 11,71±0,47 9,53±1,58 11,63±0,50 ODI 39,54±11,47 13,10±4,16 44,55±11,25 13,68±4,98 анкетирования фиксировали реальный уровень достигнутого результата. Итоговый результат (ИР) рассчитывался по формуле

ИР=ЖР/ДРх100% где ЖР — желаемый результат, ДР — достигнутый результат.

Интерпретация результатов выполнялась следующим образом: если значение ИР>100%, значит ожидания пациента оправдались; ИР>100% — отлично; 90% <ИР<100% — хорошо; 80% <ИР<90% — удовлетворительно; ИР<80% — неудовлетворительно. Средний возраст пациентов основной группы составил 54,1±5,9 года, группы сравнения — 55,5±7,4 года.

Сравнение независимых выборок (основной группы и группы сравнения) проводилось с использованием U -критерия Манна — Уитни, зависимых (одна и та же выборка до и после проведенного лечения) — с использованием Т -критерия Вилкоксона. Нормальность распределения исследуемых материалов подтверждена, при этом использовался критерий Шапиро — Уилка. Расчеты проводились с использованием программы Microsoft Excel. При уровне значимости p =0,05 различия считались существенными с большей долей вероятности. Для представления количественных данных использовались следующие описательные статистики: среднее ± среднее квадратическое отклонение ( М ±σ).

Этическая экспертиза. Каждый пациент ознакомлен с условиями лечения и исследования, подписал информированное согласие. Локальный этический комитет постановил, что метод ВТЭС внедрен в рутинную клиническую практику, имеет

15-летний период применения, не требует одобрения локальным этическим комитетом на использование. Разрешение на применение медицинской технологии «Лечение болевых синдромов позвоночника и суставов внутритканевой электростимуляцией» выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, ФС 210/379 от 26.10.2010. Используемый аппарат «Вектор-МС» находится в серийном выпуске с 2003 г. (регистрационное удостоверение №РЗН 2013/1050 от 14.08.2013).

Результаты. Клиническое обследование выявило у пациентов обеих групп наличие вертеброгенного болевого синдрома различной интенсивности, повышенный уровень тревоги, соматизации и депрессии (табл. 2).

Согласно полученным числовым значениям, степень тяжести диагностированных нарушений эмоционально-волевой сферы в обеих группах расценивалась как легкая и средняя, при этом значения GST в обследованных группах составили 1,13±0,22 в основной и 1,16±0,23 — в группе сравнения. Тяжелой степени тревожно-депрессивных расстройств зафиксировано не было (табл. 2). Значения индекса ODI перед началом лечения также были сопоставимы (различия не существенны, p =0,01) и находились в диапазоне от 22,2 до 66,7, что позволяет оценить реабилитационный статус пациентов обеих групп как средний и высокий.

Выявленные между группами различия в значениях ОРВ до лечения оказались не существенны ( p =0,01), что свидетельствует о равном уровне реабилитационного потенциала в обеих группах. Однако

Числовые показатели уровня реабилитационного потенциала, М ±σ

Таблица 3

Вектор (направление)	Группа
	основная		сравнения
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Медицинский	1,2±0,3	3,7±0,3	1,3±0,2	3,0±0,4
Профессиональный	1,2±0,2	3,6±0,2	1,3±0,1	2,9±0,7
Социальный	1,3±0,3	3,7±0,2	1,4±0,4	2,7±0,2
ОРВ	9,0±2,1	11,7±0,5	9,5±1,6	10,6±0,5

Таблица 4

Показатели персонифицированной оценки результатов лечения, М ±σ

Принадлежность пациентов Показатели ODI ЖР ДР ИР Основная группа n=17 (100%) 39,5±11,5 87,1±8,3 92,6±6,6 106,9±7,7 Подгруппа А n=11 (100%) 37,7±11,8 91,8±3,8 96,2±3,3 104,9±4,4 Подгруппа Б n=6 (100%) 43,0±11,0 77,5±6,1 85,5±5,7 110,9±11,3 Группа сравнения n=19 (100%) 44,5±11,3 92,6±6,6 86,2±5,2 101,2±7,1 Подгруппа А n=12 (100%) 46,9±8,2 96,2±3,3 89,1±3,7 97,9±5,9 Подгруппа Б n=7 (100%) 40,5±15,1 85,5±5,7 81,1±2,8 106,9±5,2 после проведенного лечения различия между аналогичными показателями оказались значимыми (p=0,05), что отражает различную динамику в состоянии пациентов в процессе лечения и характеризует ее как положительную в обеих группах. Сравнительный анализ данных показателей между группами установил повышение уровня реабилитационного потенциала после лечения в обеих группах, при этом различие в значениях ОРВ указывает на бóльшую эффективность лечения в основной группе (p=0,01). Анализ остальных показателей также установил снижение уровня тревоги, депрессии и соматизации в обеих группах (p=0,01), тем не менее более эффективные результаты лечения эмоционально-волевой сферы (значение GSI) зарегистрированы в основной группе (0,50±0,04 против 0,50±0,03).

На основании изучения данных клинического осмотра и числовых показателей векторов реабилитации установлено, что диагностированные у включенных в исследование лиц функциональные и эмоционально-волевые расстройства соответствовали легкой и умеренной степеням, при этом высокие значения общего реабилитационного вектора также указывают на высокую степень уровня реабилитационного потенциала в группе сравнения и основной группе. Анализ показателей уровня реабилитационного потенциала выявил увеличение значений числовых значений медицинского, профессионального, социального и общего вектора реабилитации, что подтверждает положительную динамику в состоянии пациентов обеих групп после проведенного курса лечения (табл. 3).

Перед началом курса лечения каждая группа в зависимости от уровня ожидаемого результата была поделена на две подгруппы. Пациенты, ожидания которых находились в диапазоне «отлично» или у верхней границы диапазона «хорошо» (при значениях ЖР≥20 баллов), были отнесены в подгруппу А1. Пациенты, составлявшие их, до получения травмы не испытывали проблем с функцией позвоночника, считая себя практически полностью здоровыми. Подгруппу «Б» составили пациенты с показателями ЖР≤40 баллов (нижняя граница диапазона «хорошо») и значениями индекса ODI 34,2±1,3 балла. Пациенты данной подгруппы испытывали ограничение физической активности, связанные с наличием дегенеративно-дистрофических и инволютивных изменений до получения травмы, также в подгруппах «Б» преобладали лица старшей возрастной категории.

Данные опросника Oswestry выявили перед началом курса лечения в группах (и в выделенных подгруппах) пациентов равные показатели индекса ODI, свидетельствующие об одинаковом уровне качества жизни и уровне желаемого результата (табл. 4). Персонифицированная оценка результатов лечения показала различную степень удовлетворенности пациентов проведенным лечением как в группах, так и в подгруппах. Высокая степень удовлетворенности лечением (результат «отлично») зарегистрирована у 11 пациентов основной (в 9 случаях достигнутый результат превысил ожидаемый) и у 12 — группы сравнения. Результат «хорошо» получен при лечении 6 пациентов основной и 7 — группы сравнения. Анализ показателей степени удовлетворенности лечением выявил значимые различия в показателях

Сроки лечения пациентов обеих групп, М±σ

Показатель Группа, сроки лечения, дни основная 10,2±1,1 сравнения 14,2±3,1 подгруппа А1 подгруппа Б1 подгруппа А2 подгруппа Б2 Длительность лечения (дни) 8,2±1,2 11,3±2,2 10,2±2,3 13,5±3,4 в подгруппах и в целом по группам (см. табл. 3, 4). Сравнение числовых значений показателей желаемого и достигнутого результатов выявило статистически значимые различия, подтверждающие более высокие результаты лечения пациентов основной группы.

Сравнение количества дней, проведенных в отделении реабилитации, установило различие в длительности сроков лечения пациентов (табл. 5).

Так, средняя продолжительность лечения пациентов основной группы была ниже, чем в группе сравнения (10,2±1,1 против 14,2±3,1 (различия значимы p =0,05).

Обсуждение. Собственный клинический опыт, подтвержденный данными тематической литературы, показал то, что в настоящее время проблема коррекции нарушений эмоционально-волевой сферы в полной мере не решена и является предметом интереса как хирургов, так и реабилитологов. Тема лечения тревожных и депрессивных нарушений прочно интегрирована в сферу амбулаторного раздела травматологии и ортопедии. Доказательством тому служит ряд публикаций, освещающих вопросы патогенеза, этиологии, клиники и лечения тревожнодепрессивных состояний и их связи с болевым синдромом и качеством жизни у вертеброневрологиче-ских больных, в том числе пожилого возраста [10]. В отечественных и зарубежных источниках авторы указывают на высокую распространенность хронического болевого синдрома в отдаленный период после травм и ряда декомпрессионно-стабилизиру-ющих операций, называя депрессию, тревожность и высокую соматизацию основными причинами хро-низации дорсалгии [11–16]. В публикациях о вопросах возникновения и лечения дисциркуляторной энцефалопатии и когнитивных нарушений у пациентов хирургического профиля сообщается о том, что тревожно-депрессивные расстройства в поздний период травматической болезни встречаются довольно часто, являясь прочным звеном причинно-следственной связи неудовлетворительных исходов лечения и состояния эмоционально-волевой сферы [17, 18]. Сравнительный анализ аналогичных результатов тематически близких исследований с собственными показал то, что при введении ВТЭС в программу реабилитации пострадавших существует статистически достоверная разница между количеством дней, необходимых для купирования болевого синдрома: 3,3 дня против 10–15 [19, 20]. Это объяснимо оперативной ликвидацией двух основных патогенетических звеньев нейропатической боли: дисфункции системы микроциркуляции на уровне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и дефицита трофической иннервации. Доказано: болевая ирритация с позвонков распространяется по структурам симпатической нервной системы в составе склеротомного участка нерва на периферию. Болевая составляющая симпатической нервной системы, в свою очередь, ослабляет другую ее составляющую — трофическую. Чем сильнее боль в позвонках, тем выше степень трофических нарушении. Следствием боли являются нарушения трофики в зоне склеротома нервного корешка, инициирующие нарушения кровообращения, микроциркуляцию, обмен веществ в костной ткани, надкостнице, сухожилиях, фасциях, сосудах, капсуле суставов. Известно, что дистрофический процесс в позвонках и межпозвонковых дисках прогрессирует, но после выполнения ВТЭС его интенсивность снижается.

Выводы: