Применение методов клинической биомеханики в диагностике и лечении пациентов с сочетанной патологией вен С5-С6 клинических классов и опорно-двигательной системы нижних конечностей

В клинической практике сочетание хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ) с различными врожденными и приобретенными заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС) является частым явлением [1, 2]. Это обусловлено системной врожденной дисплазией соединительной ткани и порочной локомоторной взаимосвязью, которая вызывает взаимное прогрессирующее отягощение этих заболеваний [3]. Трофические нарушения являются самым распространенным и наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей [4, 5]. За счет развития патологической ходьбы, дисфункции мышечно-венозной помпы бедра, голени и стопы, прогрессирующего ухудшения системной и регионарной гемодинамики, местных реактивных изменений нижних конечностей значительно снижается качество жизни пациентов [6]. Эффективное и безрецидивное лечение трофических язв (ТЯ) при ХВН представляет на сегодняшний день сложную задачу [7–9]. Поэтому в диагностическом комплексе и восстановительном лечении необходимо шире использовать биомеханические методы для выявления функциональной недостаточности (ФН) нижних конечностей, содержащие эффективные технологии диагностики, лечения и контроля [10–12].

Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с сочетанной патологией вен С5–С6 клинического класса и ОДС за счет применения методов клинической биомеханики и комплексного междисциплинарного подхода к выбору оптимально тактики медицинской реабилитации.

Материал и методы

Проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 160 пациентов с С5–С6 классами (по СЕАР) ХЗВ нижних конечностей. В 102 наблюдениях диагностирован С5 класс. Его причиной у 26 (25,5%) пациентов была варикозная болезнь (ВБ), а у 76 (74,5%) – посттромбофлебитическая (ПТБ) болезнь. Возрастной диапазон от 20 до 85 лет. Средний возраст составил 61,7±2,4 года. Преобладали лица мужского пола – 54%. Причиной развития ХВН у 58 пациентов с С6 классом в 23 (39,6%) наблюдениях была ВБ, а в 35 (60,4%) – ПТБ. Возраст пациентов с С6 классом варьировал от 20 до 78 лет. Средний возраст составил 64,2±3,1 года. Преобладали женщины – 48 (82,7%). Время от появления первых симптомов ХВН до развития ТЯ у пациентов с ВБ и ПТБ болезнями составило 9,2 и 6,4 года соответственно. Большинство пациентов – 79%, находились в трудоспособном возрасте.

Всем пациентам выполнялась ультразвуковая допплерография и ангиосканирование по общепринятой методике

(«Aloka 4» и «Logic 7»). Для выявления костно-суставной патологии проводилось рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях. Для оценки степени выраженности деформации стоп на комплексе «Плантовизор» выполнялась цифровая фотоплантография (ФПГ) с последующей программной интерпретацией полученных результатов. С целью неинвазивной диагностики хронического венозного компартмент-синдрома (ХВКС) проводили компьютерную томографию (КТ) на аппарате «Aquillion» с эффективной дозой 5,0 мЗв и толщиной среза 3 мм для определения плотности мышц голени.

Для установки степени выраженности ФН использовались методы клинической биомеханики. Основу составлял клинический анализ движений, осуществляемый на аппаратнопрограммном комплексе «МБН – Биомеханика», и включающий классические методы – подометрию, динамическую гониометрию и функциональную электромиографию (ЭМГ).

Пациентам с С5 клиническим классом было выполнено 71 оперативное вмешательство: 26 – при ВБ и 45 – при ПТБ. Пациентам с ВБ комбинированную флебэктомию (КФ) в 15 наблюдениях дополнили операцией Коккетта, в 7 – открытой субтотальной субфасциальной перевязкой перфорантных вен, в 4 – эндоскопической диссекцией перфорантных вен. В 8 наблюдениях произведено сочетанное оперативное вмешательство с формированием лимфовенозных анастомозов. Пациентам с ПТБ в 24 наблюдениях КФ дополнили надфасциальной перевязкой и пересечением несостоятельных перфорантных вен, в 11 – операцией Линтона, в 10 – эндоскопической диссекцией перфорантных вен, в 4 – формированием лимфовенозных анастомозов.

Пациентам с С6 клиническим классом ХВН выполнено 38 оперативных вмешательств: 15 – при ВБ и 23 – при ПТБ. Пациентам с ВБ флебэктомию в 5 наблюдениях дополнили операцией Коккетта, в 7 – субфасциальной перевязкой, а в 3 – эндоскопической диссекцией перфорантных вен. В 4 наблюдениях КФ сочеталась с формированием лимфовенозных анастомозов. Пациентам с ПТБ в 14 наблюдениях КФ дополнили операцией Коккетта, в 4 – операцией Линтона, в 5 – эндоскопической диссекцией перфорантных вен. У 14 пациентов произведено сочетанное оперативное вмешательство с формированием лимфовенозных анастомозов.

Оценка качества жизни (КЖ) пациентов производилась количественно (в баллах) с использованием вопросника «SF-36 Health Status Survey». Расчеты значений производились по стандартным формулам [13]. Математическая обработка полученных результатов проведена методом вариационной статистики. Использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Exel 2003.

Результаты и обсуждение

У пациентов С5 класса основными проявлениями заболевания, кроме трансформации вен и отека, были ярко выраженные нарушения трофики, охватывающие большую часть голени. Отмечалась резко выраженная ФН со значительными наруше- ниями статодинамической функции. В 24,7% наблюдений при УСДГ выявлялось сочетание несостоятельности клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен. Это приводило к функциональной дискоординации и недостаточности мышечно-венозной помпы стопы и голени. Диаметр мышечных вен голени составлял 3,6±0,4 мм. Их стенка варикозно трансформировалась с развитием клапанной несостоятельности и ретроградным кровотоком в непрямые перфорантные вены задней поверхности голени. Значительно ухудшались гемодинамические показатели оттока по глубоким и поверхностным венам. Возрастала нагрузка на систему мышечных и подкожных коллатералей, отводящих 48,84% венозной крови.

При проведении ФПГ у 97 (95,1%) пациентов было выявлено комбинированное плоскостопие различной степени. У женщин деформации стоп наблюдались в 97,8%, чаще в сочетании с вальгусной установкой стоп и деформацией первого пальца по типу Hallux valgus . Несомненно, что слабость мышечносвязочного аппарата и дисплазия ОДС, приводящие к подобным деформациям при отсутствии адаптационной коррекции и лечения, отягощают течение ХВН и ухудшают течение послеоперационной реабилитации усилением застойных явлений. У пациентов С5 класса снижалась биоэлектрическая активность мышц голени по сравнению с данными практически здоровых лиц, соответственно 1,34±0,17 mV (p<0,05) и 3,18±0,34 mV. У 79 (77,5%) пациентов на рентгенограммах фиксировались изменения, характерные для артроза голеностопного сустава. Движения в нем ограничивались и нередко сопровождались выраженным болевым синдромом. Нарушалась статодинами-ческая функция и усиливались явления ФН. Пациенты ограничивали двигательную активность, что приводило к снижению тонуса и эффективности работы икроножных мышц с резким падением их эвакуаторной функции. Сочетание ХВН и патологии ОДС приводило к их взаимному отягощению (порочному кругу) с развитием артрогенного конгестивного синдрома. Развивающиеся в мышцах ног дистрофические и атрофические изменения, локомоторные нарушения в голеностопных суставах, патология походки дискоординировали работу мышечновенозной помпы голени, значительно ухудшая течение заболевания и КЖ пациента.

Применение биомеханических методов функциональной диагностики у пациентов с С5 классом подтвердило нарушение статодинамической функции и выраженную ФН, даже при одностороннем поражении (табл. 1). При подометрии наблюдалась асимметрия с уменьшением длительности цикла шага на стороне поражения. Длительность первого периода двойной опоры как для пораженной, так и для интактной конечности была достоверно больше нормы (p < 0,05). Второй период двойной опоры был увеличен на стороне поражения. Аналогичные изменения наблюдались и у показателя начала второго периода двойной опоры. Пространственные показатели скорости и частоты шага были снижены и находились в пределах 68,2±1,05 и 86,1±2,1 шаг/мин соответственно. Пространственные характеристики шага: длина шага – 58,3±1,4 (пораженная сторона) и

Таблица 1

Временные параметры цикла шага пациентов (n=72) с ХВН С5 класса

Параметры цикла шага	Показатели практически здоровых лиц (М±m)	Показатели пациентов С5 класса (М ± m)
		s	d
Цикл шага	1,22±0,05	1,52±0,12	1,59±1,23
Период опоры	62,27±0,48	62,16±1,08	63,46±2,18
Период переноса	37,86±0,42	36,89±2,03	34,25±1,28
Суммарный период двойной опоры	26,49±1,36	29,11±2,02	26,74±1,05
Первый период двойной опоры	13,3±0,92	14,02±1,07	14,6±2,06
Второй период двойной опоры	13,18±0,91	14,58±1,03	12,78±1,07
Период одиночной опоры	36,84±0,50	37,82±1,45	36,92±1,04
Начало второго периода двойной опоры	49,74±0,33	51,36±2,13	49,16±0,04

Примечание: s – левая и d – правая нижняя конечности.

59,8±0,3 см (интактная сторона), база шага – 8,5±1,04 см, угол разворота – 8,5±2,8° правой и 7,6±1,2° левой стоп. Таким образом, у пациентов С5 класса длина шага уменьшилась по сравнению с нормой. Отмечалась тенденция к увеличению базы шага и уменьшению угла разворота на пораженной конечности. Кинематика движений крупных суставов изменялась в сторону снижения амплитуд движения. Это являлось следствием выраженных отеков, болевого синдрома и трофических процессов, приводящих к деформации голени и голеностопного сустава. Отмечалось снижение амплитуды локомоций, более выраженное в голеностопном суставе, особенно на стороне поражения – Г3 = – 10,3±1,09°. Выявленная отчетливая функциональная асимметрии на уровне локомоций во всех суставах ног свидетельствует о функциональном истощении уже не только пораженной, но и здоровой конечности. Кроме того, характерным симптомом являлась асимметрия периодов опоры пораженной и интактной конечностей при односторонней патологии. Коэффициент асимметрии от 8% до 11%. Имелась выраженная неустойчивость походки. Дисбаланс соотношений периодов опоры и переноса подчеркивает, что конечности уже не обеспечивается режим, приближенный к норме, за счет функционального напряжения здоровой конечности. Увеличение периода одиночной опоры на пораженную конечность означает истощение естественных компенсаторных возможностей организма пациента. Патологическая асимметрия в тяжелых случаях могла достигать 20% и выше. Увеличение на пораженной стороне второго периода двойной опоры соотносится с данными ЭМГ и свидетельствует о резком снижении функциональной активности задней группы мышц. Временные и пространственные параметры свидетельствуют о недостаточности компенсаторных разгрузочных реакций ОДС с целью уменьшения функциональных нагрузок на пораженную конечность.

Во временной последовательности перекатов стопы особенно были редуцированы фазы контакта переднего отдела стоп с поверхностью опоры. Время переката через носок снижалось до 16,2±1,3%, при показателе у практически здоровых лиц в пределах 22,1±0,6% (p < 0,05). Укорочение переката через носок приводило к усилению и без того крайне выраженных проявлений ХВН. Значительное снижение данного показателя являлось следствием выраженного болевого синдрома и слабости задней группы мышц голени. Отмечалось пролонгирование переката через голеностопный сустав в период опоры с обеих сторон, преимущественно на патологически измененной конечности – 35,2±1,9% и 33,6±1,3% соответственно, при норме – 32,5±0,4%. Удлинение продолжительности переката через голеностопные суставы увеличивает риск возникновения их артроза. Фиксировалось статистически достоверное (p < 0,05) увеличение времени переката через пятку для обеих нижних конечностей – 11,3±3,2% и 9,5±0,8%, больше на стороне поражения, при норме – 8,9±0,3%. Это свидетельствовало о выраженной дисфункции голеностопного сустава.

При С5 классе функциональная ЭМГ выявляла нарушение биоэлектрического профиля работы мышц со снижением пиковой амплитуды максимума 1 – сокращение задней группы мышц голени в среднем в 2,8–3,5 раза, а максимума 2 – в 2,5–3 раза ниже нормы. Дополнительное проведение ЭМГ при изометрическом сокращении икроножных мышц выявляло прогрессирующее снижение средней амплитуды колебаний ПДЕ. Полученные данные удостоверяют развитие выраженной ФН у пациентов С5 класса не только пораженной, но и здоровой конечности.

У 20% пациентов С6 класса при распространении ТЯ на переднюю поверхность голени развивался оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. Вовлечение в патологический процесс мышц, сухожилий, надкостницы и костей, образование в нижней трети голени деревянистой плотности «турникета» резко ограничивают подвижность голеностопного сустава и значительно ухудшают работу мышечно-венозной помпы. Это, в свою очередь, приводило к прогрессированию АКС. У 26 пациентов С6 класса описанные изменения привели к артрозу голеностопного сустава, а у 12 – к его контрактуре. Статодинамические нарушения при этом усиливались. Посте- пенно снижались не только реакции опоры, но и амплитуды локомоции суставов, причем не только голеностопных, но и коленных, а при дальнейшем прогрессировании и тазобедренных. ФПГ выявила у подавляющего большинства пациентов – 55 (94,8%) комбинированное плоскостопие. У женщин деформации стоп наблюдались в 79,3%, а в 82,3% они сочетались с вальгусной установкой стоп и Hallux valgus. Анатомические и количественные характеристики при УСДГ сосудов, результаты ЭМГ-исследований функционального состояния мышц голени, а также функциональное состояние ОДС при данном классе ХВН аналогичны С5 и не имели статистически значимых отличий.

В области трофического дефекта на томограмме отмечалось ухудшение дифференцирования кожи от уплотненной подкожной жировой клетчатки. Отмечалось уменьшение толщины кожи и подкожной жировой клетчатки до 6,31±0,4 мм с увеличением показателя плотности в среднем равным 8,2±0,16 HU, при норме соответственно 13,21±2,23 мм, и 125,0±3,04 HU. Плотность мышц в переднем фасциальном футляре пораженной голени в среднем составляла 17,3±0,17 HU, в наружном компартмен-те – 76,8±1,4 HU, а в задних поверхностном и глубоком футлярах соответственно –41,4±2,6 HU и –4,3±0,18 HU. При этом аналогичные параметры на интактной конечности составляли: 34,4±0,12 HU, 35,7±2,08 HU, 32,8±0,9 HU и 22,8 HU. Изменение плотности мышечной ткани свидетельствует, по литературным данным, и с нашей точки зрения, о формировании у пациентов с С5–С6 классами ХВКС.

Таким образом, в результате проведенного комплексного клинико-функционального обследования пациентов можно сделать заключение о том, что сочетанная патология венозной и ОДС являются взаимно отягощающими заболеваниями, которые приводят к формированию АКС и ХВКС. Выявляемая с помощью клинического анализа движений отчетливая функциональная асимметрия констатирует развитие выраженной функциональной недостаточности не только пораженной конечности, но и здоровой, что необходимо учитывать на этапах медицинской реабилитации. Поэтому, с нашей точки зрения, при лечении пациентов С5–С6 классов необходим мультидис-циплинарный подход. Он осуществляться совместно флебологами, ортопедами, невропатологами, дерматологами, физиотерапевтами и реабилитологами.

Показатели КЖ в дооперационном периоде у данной группы пациентов были резко снижены. Статистически значимо были значительно снижены показатели PF и RP, которые составили 18,4±1,4 и 21,2±2,2 соответственно (р<0,05) и характеризовали резкое ограничение физической активности и повседневной деятельности пациентов. Отмечалось значительное снижение показателя ВР – до 28,1±1,3 (р<0,05), VT и SF – до 31,4±2,1 (р<0,05). Показатели МН выражено ухудшались, достигая 29,1±1,4 (р<0,05). В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось клинически и статистически значимое увеличение интегральных показателей КЖ. Но в то же время у 25 (6,2%) пациентов оставались боли, имеющиеся и до операции, а также судорожный синдром. В отдаленном периоде после операции количество пациентов с болевым синдромом уменьшилось до 9 (2,2%). Чувство тяжести, возникающее при значительной физической нагрузке, отмечали 15 (3,7%) пациентов. Отек дистальных отделов нижних конечностей выявлялся у 11 (2,7%) пациентов. У 20 (4,9%) наблюдаемых пациентов сохранялся судорожный синдром с практически не изменившейся частотой возникновения. Постепенно нарастал отек в нижней трети голени и присоединившиеся чувство тяжести, отсутствующее в ближайшем послеоперационном периоде. И несмотря на то, что улучшались показатели физического и ролевого функционирования, интенсивности болевого фактора, общего состояния здоровья и социальной активности, данная симптоматика вызывала неудовлетворенность пациентов результатами операции и снижала КЖ. По нашему мнению, появление или сохранение жалоб, а также низкие показатели КЖ у части пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (при достаточно высокой эффективности самого оперативного вмешательства) объясняется сопутствующей патологий ОДС. Отсутствие адекватного ортопедического лечения в до- и послеоперационном периодах является одной из основных причин снижения КЖ. Необходимо отметить, что оперативные вмешательства, применяемые во флебологической практике, не устраняют в должной мере функциональную недостаточность мышечно-венозной помпы, не оказывают влияния на сопутствующую патологию ОДС и не учитывают общие компенсаторные реакции при патологии ходьбы. Это еще раз подчеркивает необходимость комплексного междисциплинарного подхода к решению проблемы.

Заключение

При очевидном увеличении случаев сочетанного поражения венозной и ОДС нижних конечностей одним из важнейших практических вопросов является выбор оптимального комплекса исследования функционального состояния венозного оттока и статодинамики. К медицинской реабилитации пациентов С5–С6 классов необходим мультидисциплинарный подход. Использование методов клинической биомеханики позволяет всесторонне выявить и оценить нарушения функциональной состоятельности нижних конечностей.