Применение миниинвазивных технологий декомпрессии и фиксации позвоночника при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне

УДК: 616.711.-007.271-089.881

USING OF TECHNOLOGY MINIMALLY INVASIVE DECOMPRESSION AND FIXATION OF THE SPINE IN STENOSIS OF THE SPINAL CANAL AT A LUMBAR LEVEL

Стандартным хирургическим вмешательством при стенозе позвоночного канала является широкая резекция всех элементов заднего опорного комплекса позвоночника, которая выполняется с целью освобождения от сдавления нервных структур, увеличения размера позвоночного канала с последующей фиксацией транспедикулярными винтами и проведением межтелового спондилодеза. Недостатком данного метода является высокая травматичность хирургического вмешательства. Большой объем резекции задних структур позвоночника зачастую приводит к возникновению нестабильности, а при нарушении формирования межтелового спондилодеза перелому металлоконструкций.

Использование современных медицинских технологий позволяет устранить факторы вызывающие сдавление корешков спинного мозга и при необходимости восстановить стабильность позвоночника с минимальной хирургической травмой, что можно подтвердить следующим клиническим примером.

Пациент Б., 44 года, поступил 06.02.2014 г. с направительным диагнозом – стеноз позвоночного канала на поясничном уровне.

Жалобы при поступлении: на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (интенсивность боли по ВАШ 6 баллов), усиливающуюся при незначительной физической нагрузке (ходьба до 100м), боль в ногах (интенсивность боли по ВАШ 8 баллов), чувство онемения в голенях и стопах.

Со слов пациента и по данным медицинской документации около 5 лет периодически беспокоит боль в поясничной области. Лечился амбулаторно по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника с положительным эффектом. В августе 2014 года отметил значительное увеличение интенсивности боли в поясничной области, появилась боль в ногах. Проводимые курсы комплексной консервативной терапии приносили неполный и непродолжительный положительный эффект. При обследовании выявлен комбинированный дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5, спондилолистез 4 поясничного позвонка 1 степени, в связи с чем госпитализирован в плановом порядке в нейрохирургическое отделение № 2 НМХЦ им. Пирогова для хирургического лечения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное (состояние пациента по шкале Карновского – 80 баллов). Соматический статус без особенностей.

Сознание ясное, ориентирован, адекватен. Зрачки OS = OD, фотореакция и корнеальные рефлексы живые. Глазодвигательных нарушений нет, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Парезов нет. Коленные и ахилловы рефлексы вялые, равномерные. Гипестезия на наружной поверхности левого бедра и голени (дерматом L5). Тонус мышц без разности сторон, напряжение паравертебральных мышц в поясничной области. Симптом Лассега положительный слева с 20°. Мышечно-суставное чувство сохранено. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Функцию тазовых органов контролирует.

Локальный статус:

Больной ходит без дополнительных средств опоры. При ходьбе туловище наклонено кпереди, колени согнуты. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за боли (преимущественно за счет разгибания). Остистый отросток L4 позвонка выстоит кзади. Ось позвоночника сохранена. Длинные мышцы спины напряжены на уровне L3-S1

позвонков больше справа). Пальпация паравертебральных зон на уровне L3-S1 и надавливание на остистые отростки L4, L5 позвонков болезненные. Симптомы нестабильности положительные.

При рентгенографии поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами выявлен спондилолистез L4 позвонка 1 степени, признаки нестабильности в виде увеличение смещения L4 позвонка кпереди и изменения межпозвонкового угла более 10° (рис. 1)

При компьютерной и магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника выявлен спондилолиз, спондилолистез 4 поясничного позвонка, выраженные признаки сужения позвоночного канала связанные с разрастанием суставных отростков и желтых связок, смещением позвонка.

Учитывая характер изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, декомпенсированный характер стеноза позвоночного канала, имеющуюся компрессию корешков спинного мозга и сегментарную нестабильность больному определены показания и выполнена операция: миниинвазивная фасетэктомия, флявэктомия, реконструкция позвоночного канала на уровне L4-L5, трансфораминальный межтеловой спондилодез , задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника перкутанной транспедикулярной системой на уровне L4-L5.

В положении больного лежа на животе на операционном столе под общей анестезией выполнен линейный разрез на 3 см левее остистых отростков L4-L5 позвонков длиной 5 см. После установки дилятаторов установлен ранорасширитель и осуществлен доступ к задним отделам L4-L5 позвонков слева.

Межпозвонковый сустав L4-L5 гипертрофирован (диаметр до 3,5 см), расстояние между дужками значительно сужено. Выполнена междужковая фенестрация L4-L5 слева с частичной резекцией нижнего края дужки 4 и верхнего края дужки 5 поясничных позвонков. Резецирована гипертрофированная желтая связка (толщина ее до 6 мм). Выполнена резекция смежных фасеток межпозвонковых суставов L4-L5 слева до 60 % поверхности, резекция верхнего суставного отростка L5 справа. В области межпозвонкового диска выявлено грыжевое вы-пячиванние и остеофиты тел позвонков. Удалена грыжа, резецированы остеофиты. Выделены и прослежены спинномозговые корешки L5 с обеих сторон, дуральный мешок и спинномозговые корешки L5 свободны от сдавления.

Лебедев В.Б., Зуев А.А., Епифанов Д.С., Педяш Н.В., Костенко Г.В.

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЕКОМПРЕССИИ И ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ СТЕНОЗЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ

Рис. 1. Рентгенография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами. А – спондилограммы поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. Б – рентгенограмма в боковой проекции в положении разгибания и В – сгибания позвоночника). Отмечается увеличение смещения L4 позвонка кпереди на 6мм и изменения межпозвонкового угла на 16° при проведении рентгенографии с функциональными пробами

Рис. 2. Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника. На аксиальном срезе (а) – выделен пунктиром суженный позвоночный канал на уровне межпозвонкового диска между 4 и 5 поясничными позвонками, на аксиальном срезе (б) - имеется незаращение межсуставной части ножки дуги 4 поясничного позвонка. На сагиттальной реконструкции (в) смещения L4 позвонка кпереди на 6мм и признаки стеноза позвоночного канала на уровне межпозвонкового диска между 4 и 5 поясничными позвонками

C помощью кюреток, рашпилей и конхотомов выполнена дискэктомия L4-L5, смежные замыкательные пластинки L4, L5 позвонков скелетированы. Установлены перкутанные транспедикулярные винты справа, установлен предъизогнутый стержень. Выполнена редукция тела 4 поясничного позвонка. Система стабилизирована. В межтеловой промежуток L4-L5, после предварительного измерения установлен межтеловой кейдж. Установлены перкутанные транспедикулярные винты справа, предъизо-гнутый стержень. Транспедикулярная система стабилизирована.

Данный клинический пример показывает возможность использования миниинвазивных технологий при хирургическом лечении пациентов со стенозом позвоночного канала, не снижая ради-

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника. На аксиальном и сагиттальном срезе определяется суженный позвоночный канал на уровне межпозвонкового диска между 4 и 5 поясничными позвонками, смещение тела L4 позвонка кпереди

Лебедев В.Б., Зуев А.А., Епифанов Д.С., Педяш Н.В., Костенко Г.В.

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЕКОМПРЕССИИ И ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ СТЕНОЗЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ

Рис. 4. Схема реконструкции позвоночного канала. А – объем предполагаемой резекции и возможности визуального контроля при миниинвазивной декомпрессии. Б – этап микрохирургической декомпрессии с использованием высокооборотистой дрели. В – вид позвоночного канала после реконстркуции

Рис. 5. Интраоперационная картина. Состояние после декомпрессии корешков спинного мозга

кальность проведенной операции. При этом значительно меньшая травматиза-ция мышц и сохранение большинства структур заднего опорного комплекса позвоночника позволяет активизировать пациента на первые сутки после операции, а в дальнейшем сократить период пребывания в стационаре до 5–7 дней и быстрее восстановить трудоспособность.

Рис. 6. Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника после операции. На сагиттальной реконструкции (а) смещения L4 позвонка кпереди устранено. На аксиальных срезах (б) – выделен пунктиром позвоночный канал на уровне межпозвонкового диска между 4 и 5 поясничными позвонками после реконструкцтии, на аксиальных срезах (в,г) – транспедикулярные винты проходят через ножки дужек