Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы

¹ Введение. Отдаленный период черепно-мозговой травмы манифестируется целым рядом осложнений, которые могут привести к снижению или даже полной потере трудоспособности, что составляет около 10% всех больных неврологического профиля [1, 2]. Основным клиническим проявлением последствий черепно-мозговой травмы является посттравматический церебральный арахноидит. Обусловленный им реактивный асептический серозный лептоменингит вызывает пролиферативные изменения мягкой мозговой оболочки. При черепно-мозговой травме очаговая неврологическая симптоматика формируется не только в остром ее периоде (как следствие первичных дистрофий и некрозов), но и как результат последующих аутоиммунных и спаечных процессов, нарушений гемодинамики и ликворо-циркуляции, дистрофических и гипоксических изменений, а также изменений мягкой мозговой оболочки.

При посттравматическом церебральном арахноидите морфологически выявляются следующие изменения. Паутинная оболочка из-за фиброза утолщается и уплотняется. Между ней и мягкой мозговой оболочкой возникают спайки. В свою очередь, гиперплазия арахноэндотелия и периваскулярной соединительной ткани ведет к облитерации и компрессии сосудов, к задержке тока крови и ликвора, к формированию ишемических и ликворных кист головного мозга, увеличению размеров желудочков. На компьютерных томограммах при арахноидите изменения выглядят также весьма разнообразно: равномерное или неравномерное расширение субарахноидальных пространств, отсутствие визуализации их на отдельных участках, их деформация либо значительное расширение с образованием различной формы и величины кистозных полостей, расширение желудочковой системы.

Основными принципами терапии больных с посттравматическим церебральным арахноидитом являются комплексность, патогенетическая направленность, быстрота эффекта и безопасность применения. Основные направления терапии данной категории больных: нормализация гемо- и ликвородинамики, нейродинамики, а также профилактика и борьба с рубцово-спаечными процессами. Лечение осуществляется с учетом стадии заболевания, длительности патологического процесса и основных его клинических проявлений. В зависимости от данных дополнительных методов исследования назначаются вазоактивные препараты, десенсибилизирующие, иммунокорригирующие средства, дегидратационная и противосудорожная терапия.

В лечении посттравматического церебрального арахноидита значительное место занимают физиотерапевтические методы. Учитывая, что одним из основных патогенетических факторов в развитии посттравматического церебрального арахноидита являются нарушения мозговой гемодинамики, несомненна целесообразность усиления воздействия именно этого патогенетического механизма развития данного заболевания.

Цель: выявить эффективность применения низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения у больных с посттравматическим церебральным арахноидитом.

Материал и методы. Под наблюдением находились 164 пациента с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести. Из них 42 женщины и 122 мужчины в возрасте от 19 до 63 лет. Всем пациентам в составе комплексной терапии был применен метод чрескожного низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного облучения крови.

Механизм терапевтического действия гелийнеонового лазера. Лазерная светотерапия многих заболеваний по эффективности превосходит традиционные методы лечения. Основными физическими особенностями лазерного излучения по сравнению с обычными излучениями оптического диапазона является монохроматичность — постоянная длина волны, когерентность — упорядоченность всех фаз световых волн в пространстве и времени, поляри-зованность — строгая ориентация световых волн по отношению к направлению луча. Трактовка механизмов реализации действия лазерного луча, генерализации реакции в организме и участие в этом важнейших регуляторных систем, как и многие другие вопросы физического и медико-биологического плана, еще не получили достаточного осмысления.

В основе действия излучения гелий-неонового лазера на биологические структуры лежат фотохимические и фотобиологические процессы [3–6]. Основой механизма взаимодействия низкоэнергетического лазерного излучения с биообъектом являются фото-физические и фотохимические реакции, связанные с резонансным поглощением тканями света и нарушением слабых межмолекулярных связей, а также восприятие и перенос эффекта лазерного облучения жидкими средами организма.

Конечный фотобиологический эффект лазерного облучения проявляется ответной реакцией организма в целом, комплексным реагированием органов и систем. Это находит отражение в клинических эффектах лазерной терапии. В результате понижения рецепторной чувствительности, уменьшения интерстициального отека фиксируется обезболивающее действие. Уменьшение фаз воспаления и отека тканей дает противовоспалительный и противоотечный эффект. Повышение скорости кровотока, увеличение количества новых сосудистых коллатералей улучшают регионарное кровообращение, что вместе с ускорением метаболических реакций и увеличением митотической активности клеток способствует процессу физиологической и репаративной регенерации [7–9].

Анализ литературных данных [10] свидетельствует о широких возможностях применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных нейрохирургического и неврологического профиля. Это инфаркты мозга, хроническая цереброваскулярная недостаточность, черепно-мозговая травма в остром периоде, постгипоксические поражения головного мозга у взрослых и детей [5, 6, 10]. Возможность чрескожного лазерного облучения крови позволяет широко использовать данный метод в клинической практике как в условиях стационара, так и на амбулаторном этапе, так как не требует использования одноразовых световодов и исключает вероятность инфицирования.

Методика проведения чрескожного лазерного облучения крови у больных с посттравматическим церебральным арахноидитом. Для проведения лазеротерапии нами использовалась гелий-неоновая лазерная установка АФДЛ-1, оснащенная гибким мо-новолоконным световодом диаметром 2 мм и длиной 110 см. Мощность излучения на выходе световода 20

мвт. Жесткий наконечник световода фиксируется в специальном штативе.

Во время сеанса больной находился в положении лежа на спине с подложенным под плечи валиком, повернув голову в контралатеральную сторону. Пальпаторно определялась точка наиболее отчетливой пульсации общей сонной артерии на уровне щитовидного хряща, куда и устанавливался наконечник световода. Для уменьшения коэффициента отражения лазерного излучения наконечник световода фиксировался строго перпендикулярно к поверхности кожи, придавливая ее на глубину 4-5мм. При таком способе установки световода глубина проникновения гелий-неонового лазерного излучения увеличивается в 30–40 раз.

Необходимая для достижения эффекта доза излучения, которая при фиксированной мощности установки (20 мвт) определяется продолжительностью сеанса, была установлена нами эмпирически на основании анализа данных реоэнцефалографии и транскраниальной допплерографии. Оптимальное время одного сеанса чрескожного лазерного облучения крови в общей сонной артерии составило 20 минут. Нами подсчитано, что за это время протекающей крови сообщается энергия 1,2–1,5 Дж.

Сеансы лазеротерапии проводились ежедневно, с чередованием сторон. Курс лечения в зависимости от достигнутого эффекта варьировался от 15 до 20 процедур. При оценке результатов лечения учитывались субъективные ощущения больных, регресс общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, динамика показателей реоэнцефалографии и допплерографии (стойкая нормализация линейной и объемной скоростей мозгового кровотока и тонуса сосудов головного мозга).

Параллельно выбору оптимального режима лазеротерапии у больных с посттравматическим церебральным арахноидитом был проведен сравнительный анализ эффективности чрескожного лазерного облучения крови в общих сонных артериях и в кубитальной вене. Установлено, что для достижения сопоставимых эффектов время лазерного облучения крови в кубитальной вене в среднем должно быть не менее 35 минут. Такое увеличение продолжительности сеанса доказывает, что при чрескожном облучении гелий-неоновым лазером общей сонной артерии на уровне IV шейного позвонка, помимо воздействия на кровь, происходит стимуляция образований каротидной рефлексогенной зоны. В совокупности эти эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения оказывают положительное влияние на мозговую гемодинамику у больных с посттравматическим церебральным арахноидитом.

Результаты. В ходе проведения лазеротерапии осуществлялся ежедневный контроль динамики общемозговых и очаговых симптомов. Отмечен положительный клинический эффект чрескожного лазерного облучения крови как при однократном, так и при курсовом применении. При однократном воздействии низкоинтенсивным лазерным излучением его положительный эффект наиболее отчетливо проявлялся у больных с нарушениями сна. Все больные, которые до начала лечения жаловались на бессонницу, уже во время первого сеанса отмечали сонливость, некоторые из них засыпали. Через 2–3 сеанса регистрировалась нормализация ночного сна: возрастали его глубина и продолжительность, больные чувствовали себя отдохнувшими, прием снотворных препаратов не требовался.

Через 5–6 сеансов наши пациенты стали отмечать уменьшение головной боли как по интенсивности, так и по длительности. После проведения курса лечения от приема аналгетиков отказались 3/4 обследованных больных.

Влияние лазеротерапии на очаговую неврологическую симптоматику во многом зависело от выраженности последней. Стойкие двигательные нарушения к лазерному воздействию были резистентны. Умеренно выраженные очаговые симптомы в виде анизорефлексии с конечностей или недостаточности функции отдельных черепно-мозговых нервов у большинства больных частично регрессировали, а в отдельных случаях полностью исчезали.

Однако у 4 человек после 3–4 сеансов отмечалось усиление головной боли, которое прекращалось на 6–7-м сеансах.

При анализе реоэнцефалограмм у всех больных до начала лечения отмечена тенденция к снижению уровня кровенаполнения в артериальном отделе сосудистого бассейна, затруднению венозного оттока крови, повышению тонуса мозговых сосудов, увеличению коэффициента межполушарной асимметрии. По данным транскраниальной допплерографии у 142 больных выявлены признаки церебрального вазоспазма. Повышение абсолютного уровня линейной скорости кровотока достигало преимущественно границы умеренного и выраженного спазма (120 см/ сек), лишь у 3 больных этот показатель в отдельных артериях составил 200 см/сек и выше. Помимо стойкого повышения линейной скорости кровотока, в отдельных мозговых артериях у всех больных выявлено резкое уменьшение вазодилататорной реакции после компрессионного теста (10-секундного пережатия общей сонной артерии на обследуемой стороне). Компенсаторное усиление мозгового кровотока достигало в среднем 10-15% (при норме 50-100%), что свидетельствует о нарушении сосудистого резерва головного мозга у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы.

Уже после первого сеанса лазеротерапии у наших больных отмечено увеличение уровня артериального кровенаполнения на стороне облучения на 17-22%. После 5–6 сеансов коэффициенты межполушарной асимметрии снизились на 6-8%, диастолический индекс — на 12-18%. После окончания курса чрескожного лазерного облучения крови в общих сонных артериях все исследуемые показатели реоэнцефа-лограмм приближаются к нормальным.

У всех больных, прошедших курс лазеротерапии, отмечены изменения показателей транскраниальной допплерографии: снижение систолической скорости кровотока по передней мезговой артерии на 35,6%, по средней мозговой артерии — на 43,3%, по задней мозговой артерии — на 44,5%. Компенсаторное усиление мозгового кровотока после компрессионного теста у этих больных повысилось в среднем до 32,4%.

Обсуждение. Обнаруженные положительные результаты показателей гемодинамических методов обследования свидетельствуют о регрессе церебрального вазоспазма и повышении сосудистого резерва головного мозга, что привело к уменьшению общемозговой и очаговой неврологической симптоматики у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы в виде церебрального арахноидита после проведения курса чрескожного лазерного облучения крови.

Проведенные нами исследования и анализ литературы дают возможность считать, что в основе курсового положительного лечебного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения при посттравматической церебральной патологии лежат микроциркуляторный, метаболический и нервно-рефлекторный механизмы. Указанные механизмы тесно взаимосвязаны и во многом потенцируют друг друга. При чрескожном лазерном облучении крови в проекции общих сонных артерий на уровне IV шейного позвонка неизбежно воздействие на мощную рефлексогенную каротидную зону. Улучшение микроциркуляции достигается за счет увеличения объемной скорости артериального и венозного кровотока, нормализации сосудистого тонуса, усиления функционирования естественных и образования новых анастомозов и коллатералей, снижения свертывающей активности крови, улучшения ее реологических свойств. Метаболический механизм основан на способности низкоинтенсивного лазерного излучения активизировать биосинтетические и окислительно-восстановительные процессы в клетках головного мозга.

Заключение. Метод чрескожного лазерного облучения крови в общих сонных артериях привлекателен широким спектром лечебного действия, быстротой проявления и длительностью сохранения терапевтического эффекта, простотой и высокой экономичностью, отсутствием осложнений, возможностью применения как в стационарных условиях, так и на амбулаторном этапе.