Применение ортезов при травмах и заболеваниях позвоночника

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 617.3                                           

Со времен Hippocrate консервативное лечение сводилось к длительному постельному режиму, иногда с применением реклинирующего гамака [1]. В Средние века врачевателями в лечебных целях создавались конструкции из металла, которые весили до нескольких десятков килограммов. Сам же термин и понятие «корсет» появилось в начале XIV века (около 1300 года), когда этим словом называли украшенный кружевом корсаж, после чего на долгие годы он превратился из медицинского атрибута в обязательный предмет женского гардероба Появление гипсовой техники, в чем немалую роль сыграли работы A. Mathyssenа и Н.И. Пирогова, позволило в конце XIX – начале XX века дополнить лечение повреждений и заболеваний позвоночника иммобилизацией корсетов. L. Böhler в 1937 г. указывал, что гипсовый корсет для иммобилизации позвоночника имеет 3 главные точки опоры: верхний край рукоятки грудины, лобок и поясницу [2]. Это позволяет его удерживать в положении переразгибания, цель которых была достигнуть 2 основные задачи: восстановление формы и достижение стабильности позвоночника [3]. Термин «корсетотерапия» возник около 15 лет назад, несмотря на то, что попытки жесткой коррекции искривленного позвоночника известны с древности [4]. Корсетотерапия — это насильственное неинвазивное активное воздействие на процесс. Корсеты носят поверх мягких тканей таза, живота, спины, грудной клетки, поэтому более точным является термин «отрез для туловища» [5].

Классификация корсетов. Ортопедические устройства, назначаемые при заболеваниях и деформациях позвоночника, чаще всего называют ортезами [6]. Существуют различные классификации ортезов, в основу которых положены конструктивные особенности изделий, материалы изготовления, тип производства и целый ряд других показателей [3]. К ним относятся корсеты, ортопедические пояса, реклинаторы.

По степени жесткости выделяют [5]:

-мягкие, главный элемент которых представляет эластичный ремень, обтягивающий туловище.

-полужесткие, имеющие в основе жесткую раму и систему гибких силовых связей с элементами фиксации; силовые ремни создают активную и реактивные силы для реализации схемы коррекции деформации позвоночника. Используются в основном в качестве профилактического средства, поскольку они удерживают спину не полностью, а частично и применяются для коррекции осанки. К ним относится корсет Milwaukee.

• - жесткие (или экстензионные) устроены более сложно: они имеют специальные ребра (от 2 до 6) из сплавов легких металлов или прочных пластических материалов. К ним относится корсеты Boston и ЦНИИПП.

По технологии изготовления [7]: индивидуальные; серийные.

В зависимости от конструктивных особенностей: фиксирующие; корригирующие.

По локализации ортопедических устройств на теле больного [3]: крестцовоподвздошные (sacroiliac orthoses); пояснично-крестцовые (lumbosacral orthoses – LSO); грудопояснично-крестцовые (thoracolumbosacral orthoses – TLSO); шейно-грудопоясничнокрестцовые (сervicothoracolumbosacral orthosis –CTLSO).

Режимы корсетировании:

• -    жесткая фиксация в ночное время, 8–12 ч. в сутки (NTRB): ношение корсета преимущественно во время сна;

• -    мягкая фиксация (SB): подразумевает использование корсета SpineCor и другие схожие с ним модели;

• -    временная жесткая фиксация, 12–20 ч. в сутки (PTRB): ношение корсета преимущественно во внеучебное, внерабочее время и во время сна;

• -    постоянная жесткая фиксация, 20–24 ч. в сутки (FTRB): постоянное ношение корсета (в школе, дома, во время сна и т. д.), сюда же входит гипсование.

Основные биомеханические принципы построения корсетов [4]:  разгрузка позвоночника; коррекция искривления; сохранение максимума движений туловища; активное удержание позы в корсете.

Показания к корсетотерапии. Показания к применению «ортезов для туловища» [8, 9]: -Травма позвоночника

• -    Остеопороз, осложненный переломами позвонков

• -    Опухоли позвоночника

• -    Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

Противопоказания к корсетотерапии [6, 10]:

• -    Хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.

• -    Острые инфекционно-воспалительные заболевания.

• -    Патология кожных покровов в местах контакта с корсетом.

• -    Неврологическая патология с двигательными нарушениями.

• -    Психические заболевания в стадии обострения.

• -    Деформации позвоночника, сопровождающиеся некупируемой декомпенсацией функции соматических органов грудной клетки и брюшной полости

Корсетотерапия при остеопорозе позвоночника. Грамотное ортезирование — это метод, способствующий снижению боли на фоне переломов позвонков, стабилизации позвоночника, увеличению двигательной активности и снижают риск развития новых переломов [11]. Вертикализация пациента с остеопорозными переломами с помощью корсетов рекомендуется со 2–3 дня после травмы. Корсеты стабилизируют позвоночник, улучшают его биомеханику, предотвращают формирование кифотической деформации, уменьшают нагрузку на передние отделы тел позвонков, снижают интенсивность боли путем уменьшения сгибательной позы, помогают поддержать осанку при мышечной слабости и увеличивают устойчивость равновесия [12, 13]. Полужесткие и эластичные корсеты предпочтительнее жестких конструкций при лечении остеопорозных переломов. Патологическая кифотическая поза у пациентов остеопорозом требует обязательной коррекции, так как повышает риск развития новых переломов позвонков в рамках так называемого каскада переломов [14]. Правильно подобранные жесткие грудопоясничные корсеты (TLSO), снижают выраженность грудного гиперкифоза, улучшают осанку, стабилизируют и разгружают травмированные отделы позвоночника, эффективно уменьшая таким образом выраженность болевого синдрома в спине и мышечный спазм. Для наиболее прочной фиксации используют тораколюмбосакральные ортезы, эффективно разгружающие позвоночник и формирующие правильный стереотип осанки.

Постоянное ношение корсета (с обязательным освобождением в ночное время) рационально в течение 6-8 нед. Ношение ортеза сверх этого срока повышает риск развития атрофии паравертебральных мышц. У пациентов с переломами тел позвонков на фоне остеопороза ношение корсета в течение всего дня не приводит к атрофии мышц при условии ежедневной ходьбы не менее 1,5–2 часов в день и ежедневной лечебной физкультуры в положении «лежа» и «сидя» [15] Возможно более длительное применение ортезов индивидуально - при необходимости длительное время пребывать в вертикальном положении, долгих прогулках, в дороге, при выполнении физической нагрузки [16].

Корсетотерапия при травмах позвоночника. Задачей современных корсетов сильной степени фиксации является полная стабилизация позвоночного столба, его обездвиживание, разгрузки передних отделов позвоночника и восстановление правильной анатомии позвоночного столба, что является одним из обязательных условий консолидации переломов тел позвонков или других костных элементов [17]. Иммобилизация корсетами осуществляется за счет плотного прилегания к туловищу различных жестких (неэластичных) материалов либо комбинации материалов [1]. Кроме общеизвестных корсетов при повреждениях позвоночника используют конструкции ортезов на модульной основе. Они изготавливаются из отдельных деталей в виде стандартных по величине и форме пластин из полимеров, скрепленных ремнями и другими креплениями в виде бандажей. В зависимости от уровня поражения позвоночника разработаны различные модули корсетов. Конструкции ортезов с опорой на 3 точки широко применяются для лечения пациентов с повреждениями позвоночника в зарубежных странах [18, 16]. При минимальной травме шейного отдела позвоночника (хлыстовая травма, растяжение мышечно-связочного аппарата) возможно применение мягкого бандажа — воротника Щанца [14]. При костной патологии (вывих, перелом и т.д.) субаксиального (С3-7) шейного отдела позвоночника необходимо применение жесткого ортеза Филадельфия [5]. При травме верхнешейного (С1-2) отдела позвоночника ортез Филадельфия необходимо применять с головодержателем [3].

Корсетотерапия при опухолях позвоночника. По данным аутопсии, метастазы в позвоночник определяются более чем у 70% онкологических больных [20]. 20% всех опухолей костей скелета локализуются в позвоночнике [21]. Экстрадуральные метастатические опухоли составляют 95% всех опухолей позвоночника [22, 23, 24]. По распределению метастатического поражения в позвоночнике: грудной отдел составляют 6080%, поясничный— 15-30%, шейный— 8,1-10% [25]. У пациентов с метастатическим поражением позвоночника главными клиническим проявлениями являются нестабильность позвоночника, выраженный болевой синдром и имеется высокий риск развития патологического перелома [26]. Использование корсета при данных патологиях возможно только при отсутствии деформации позвоночника, механической нестабильности и неврологический симптоматики [27]. Корсеты при метастатическом поражении стабилизируют позвоночник, уменьшают нагрузку на передние отделы тел позвонков и снижают интенсивность боли [23, 28]. Это позволит улучшить качество жизни путем уменьшения болевого синдрома и неврологического дефицита при поражении позвоночника [29, 30].

Заключение. Ортезирование должно быть индивидуальным с учетом особенностей патологии позвоночника, возраста, сопутствующей патологии и лечебных задач. В комплекс лечения должны быть включены лекарственная терапия, лечебная физкультура, массаж, дыхательная гимнастика. В последние годы отмечается повышенный интерес к изучению корсетотерапии.