Применение передней глубокой кератопластики в лечении кератоконуса

вероятно, связано с усовершенствованием возможностей диагностического оборудования и появлением пациентов со вторичными ятрогенными эктазиями. Чаще всего в литературе упоминается частота 1:2000 (0,05%) в общей популяции [1-3].

Долгие годы доминирующим методом лечения при кератоконусе оставалась сквозная кератопластика. В настоящее время селективные кератопластики по праву заняли лидирующее место в лечении различных заболеваний роговицы [4]. Они имеют патогенетическую ориентированность и подразумевают изолированную замену патологически измененных слоев роговицы с сохранением здоровых. Для хирургического лечения продвинутых стадий ке-ратоконуса (III–IV стадия по Амслеру) в современном мире используется передняя глубокая послойная кератопластика (ПГПК), которая пришла на смену сквозной кератопластике (СКП). Это предпочтение связано с тем, что факторами риска при СКП остаются: реакция отторжения пересаженной роговицы; ощутимая потеря эндотелиальных клеток, которая может достигать 40-50% к 1-му году после операции; конечный срок прозрачности трансплантата, не превышающий 17 лет [5, 6].

С 2016 г. в Тамбовском филиале ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ им. акад. С. Н. Федорова”» Минздрава России функционирует глазной банк — медицинский отдел, занимающийся поиском, заготовкой, хранением и распределением тканей глазных яблок, изъятых у доноров-трупов, для трансплантации. Создание глазного банка в филиале в разы увеличило пропускную способность хирургии роговицы и облегчило работу офтальмохирургов, испытывающих дефицит пластического материала, который еще и отличается высокой ценой. Организация данного отдела позволила оказывать своевременную медицинскую помощь населению нашей области и прилегающих территорий в большем объеме по квотам.

Цель: оценить результаты передней глубокой послойной кератопластики в лечении кератоконуса с 2016 по 2020 г. по данным Тамбовского филиала.

Материал и методы. В Тамбовском филиале ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ им. акад. С. Н. Федорова”» Минздрава России за 4 года обследовано 96748 человек. У 570 пациентов выявлен кератоконус (0,59%). Среди пациентов с кератокону-сом мужчин было 394 (69%), женщин 176 (31 %). Возраст пациентов составил от 14 до 72 лет.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие.

Материал клинических исследований состоял из двух групп пациентов с кератоконусом III–IV стадий. Для распределения пациентов по стадиям использовали классификацию М. Амслера (1951), которая базируется на данных биомикроскопии, офтальмометрии и визометрии [7].

В основную группу вошли 26 пациентов (28 глаз) с диагнозом «Кератоконус III–IV стадий с отсутствием дефектов и рубцовых изменений десцеметовой мембраны», которым выполнена передняя глубокая послойная кератопластика методом «большого пузыря» по классической технологии, предложенной M. Anwar и K. Teichman (2002) [8]. Техника операции состояла в следующем: после несквозного (на две трети) трепанирования роговицы реципиента одноразовым трепаном Barron производили расслаивание стромы металлическим одноразовым диссектором и удаляли поверхностные слои стромы, затем с помощью изогнутой иглы 25G, повернутой срезом в сторону передней камеры, вводили воздух в объеме 1,0–1,5 мл, создавая «большой пузырь» между стромой и десцеметовой оболочкой. После этого производили вскрытие зоны расслоения и удаляли глубокие слои стромы, а в подготовленное ложе помещали сквозной донорский трансплантат роговицы с предварительно удаленной с его задней поверхности десцеметовой оболочкой и эндотелием и фиксировали швами «край в край». Средний возраст в группе составил 35,3±12,1 года.

В контрольную группу вошли 11 пациентов (12 глаз), которым выполнена сквозная кератопласти- ка по стандартной методике: роговицу реципиента трепанировали одноразовым вакуумным трепаном Barron диаметром 7,5–9,0 мм, дорезание глубоких слоев производили роговичными ножницами с формированием «ступеньки» в 0,5 мм. Предварительно выкроенный из донорской роговицы диск соответствующего диаметра укладывали в операционное ложе реципиента эндотелием вниз. Трансплантат фиксировали к ложу непрерывным швом. Средний возраст пациентов в группе 39,6±11,6 года.

Пациентам обеих групп в оперированный глаз назначали инстилляции антибактериальных капель и кортикостероидов в течение 14 дней, затем антибиотики отменяли, а кортикостероиды инстиллировали в течение 12 месяцев, постепенно уменьшая кратность.

Срок наблюдения за пациентами обеих групп составил 1 год. Всем пациентам до хирургического вмешательства и после него через 1, 3, 6, 12 месяцев проводилось офтальмологическое обследование, включающее рутинные методы (визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование, офтальмоскопию глазного яблока) и специализированные дополнительные, с использованием приборов (анализатора переднего отрезка Pentacam; кератотопографа TMS-4, Tomey; эндотелиального микроскопа SP3000P, Topcon).

Для кератопластики использовали донорскую роговицу, которую готовили и хранили в глазном банке Тамбовского филиала. Донорская роговица имела следующие данные: стерильность, диаметр роговично-склерального кольца 16–18 мм, сохранность эндотелиального слоя не менее 2500 кл/мм2, срок хранения изделия до 14 суток при температуре от +2 до +8°С.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica 10.0 (Dell Inc., США). Проверка на нормальность распределения признаков (с помощью критерия Шапиро–Уилка) показала, что большинство признаков имеют распределение, близкое к нормальному, в связи с этим для анализа количественных значений использовались параметрические статистические методы. Данные представлены как M±σ (выборочное среднее ± среднее квадратичное отклонение). Оценку статистической значимости различий значений между группами осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента, половых различий — критерия Хи-квадрат. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты. Из 96748 обследованных человек 570 лицам (0,59%) поставлен диагноз «Кератоко-нус». Анализ полового состава исследуемой группы показал, что у мужчин кератоконус встречается более чем в 2 раза чаще, чем у женщин, различия статистически значимы (χ²=166,8; р<0,001) (рисунок).

Половой состав исследуемых пациентов с кератоконусом

Таблица 1

Динамика остроты зрения без коррекции после передней глубокой послойной кератопластики и сквозной кератопластики, M±σ

Вид кератопластики	Время наблюдения
	До операции	1 мес. п/о	6 мес. п/о	12 мес. п/о
ПГПК (n=28)	0,07±0,07	0,15±0,10D	0,24±0,23D	0,29±0,22D
СКП (n=12)	0,04±0,05	0,14±0,10D	0,30±0,24D	0,36±0,27D

Примечание: ПГПК — передняя глубокая послойная кератопластика; СКП — сквозная кератопластика; п/о — после операции; D — различия с исходным состоянием статистически значимы (р<0,05).

Таблица 2

Динамика остроты зрения с коррекцией после передней глубокой послойной кератопластики и сквозной кератопластики, M±σ

Вид кератопластики	Время наблюдения
	До операции	1 мес. п/о	6 мес. п/о	12 мес. п/о
ПГПК (n=28)	0,19±0,11	0,46±0,11*D	0,52±0,22D	0,64±0,23D
СКП (n=12)	0,19±0,17	0,23±0,09	0,50±0,31	0,57±0,27

Примечание: ПГПК — передняя глубокая послойная кератопластика; СКП — сквозная кератопластика; п/о — после операции; * — различия между группами статистически значимы (р<0,05); D — различия с исходным состоянием статистически значимы (р<0,05).

Таблица 3

Динамика плотности эпителиальных клеток после передней глубокой послойной кератопластики и сквозной кератопластики, M±σ

Вид кератопластики	Время наблюдения
	До операции	12 мес. п/о
ПГПК (n=28)	2563,8±229,2*	2433,9±278,4
СКП (n=12)	2096,7±269,1	1876,6±217,4D

Примечание: ПГПК — передняя глубокая послойная кератопластика; СКП — сквозная кератопластика; п/о — после операции; * — различия между группами статистически значимы (р<0,05); D — различия с исходным состоянием статистически значимы (р<0,05).

Оценка эффективности способа лечения проведена с помощью биомикроскопии роговицы, путем сравнения данных Pentacam, эндотелиальной биомикроскопии, динамики остроты зрения, рефракции.

У всех пациентов обеих групп ранний послеоперационный период протекал без осложнений. При биомикроскопии на 1-е сутки после операции у пациентов обеих групп зафиксирован умеренный диффузный отек стромы трансплантата. Он был адаптирован к ложу реципиента, обвивной шов создавал характерный вал компрессии. Полная эпители-зация трансплантата роговицы у пациентов с ПГПК наступила на 5–7-е сутки после операции, а у пациентов с СКП на 7–10-е сутки, что служило критерием выписки из стационара на амбулаторное лечение.

У всех пациентов группы с ПГПК наблюдалось прозрачное приживление трансплантата. На 2 глазах (16%) группы пациентов c СКП наблюдалась реакция тканевой несовместимости. На 1 глазу через 6 месяцев после операции зафиксирована хроническая стромальная реакция отторжения роговичного трансплантата в сочетании с эпителиальной реакцией, которые купированы применением стероидов. На 1 глазу у пациента «высокого риска» с кератитом и васкуляризацией роговицы на фоне ревматоидного артрита в анамнезе через 8 месяцев после кератопластики зафиксирована комбинированная стромально-эндотелиальная реакция отторжения трансплантата. Несмотря на интенсивное местное и системное применение стероидов, реакция ткане- вой несовместимости привела к необратимому помутнению трансплантата у этого пациента.

Анализ параметров некорригированной остроты зрения (НКОЗ) (табл. 1) выявил некоторые различия данных показателей в исходном состоянии: в группе пациентов с ПГПК острота зрения была несколько выше по той причине, что на данный вид операции брали пациентов с менее продвинутой стадией кера-токонуса. Однако данные различия были статистически незначимыми.

Динамика исследуемых параметров в обеих группах была однонаправленной, НКОЗ существенно увеличивалась, причем независимо от вида операции статистически значимые изменения групповых значений наблюдались уже с 1-го месяца после ее проведения и сохранялись на всех этапах исследования.

Для параметров корригированной остроты зрения (КОЗ) (табл. 2) различия исходных показателей не выявлено, а их динамика после проведения операций также была однонаправленной. Вместе с тем в группе пациентов с СКП все изменения были статистически незначимыми, в то время как в группе пациентов с ПГПК они были достоверны на всех этапах исследования. Примечательно, что уже на первом этапе после операции (через 1 месяц) параметры группы пациентов с ПГПК значительно отличались от значений группы пациентов с СКП, превышая их в 2 раза. Далее, как и в группе СКП, они продолжали увеличиваться.

Характеристики плотности эпителиальных клеток (ПЭК) у пациентов обеих групп (табл. 3) изменя-

Таблица 4

Динамика Pentacam после передней глубокой послойной кератопластики и сквозной кератопластики, M±σ

Вид кератопластики	Время наблюдения
	До операции	12 мес. п/о
ПГПК (n=28)	393,82±70,91	512,00±48,20*D
СКП (n=12)	370,67±55,21	401,7±63,3

Примечание: ПГПК — передняя глубокая послойная кератопластика; СКП — сквозная кератопластика; п/о — после операции; * — различия между группами статистически значимы (р<0,05); D — различия с исходным состоянием статистически значимы (р<0,05).

лись однонаправленно, через 12 месяцев после СКП и ПГПК их значения снижались на 10,5 и 5,1% соответственно. Однако если в группе пациентов с ПГПК это снижение имело лишь характер тенденции, то в группе пациентов с СКП было более выраженным и являлось статистически значимым. При этом исходные значения также различались: в группе пациентов с СКП уже в исходном состоянии отмечались значительно большие потери клеток эпителия роговицы.

Толщина роговицы по данным Pentacam (табл. 4) указывает на ее истончение в обеих группах, однако различия между ними были незначительными. После операций толщина роговицы увеличивается, причем также в обеих группах, однако прирост в группе пациентов с ПГПК был гораздо более выражен и имел статистическую значимость. В итоге различия между группами после операции также стали существенными.

Обсуждение. По нашим данным, частота встречаемости кератоконуса в Тамбовской области составляет 0,59%, что несколько выше, чем данные авторов [1–3]. Возможно, это связано с наличием в филиале современной диагностической аппаратуры, которая позволяет поставить диагноз еще на ранней доклинической стадии.

Анализ результатов проведенных операций показал, что прозрачное приживление роговичного трансплантата удалось получить в 100% случаев ПГПК и только в 84% случаев СКП, что согласуется с данными других авторов [9]. Иммунная реакция тканевой несовместимости была и остается одной из самых распространенных причин неудовлетворительного результата сквозной кератопластики [6]. Отсутствие реакции отторжения при ПГПК по сравнению с СКП является одним из главных преимуществ данной операции. Кроме того, обращает на себя внимание более ранняя эпителизация трансплантата роговицы у пациентов с ПГПК по сравнению с группой пациентов с СКП, что позволило сократить сроки пребывания в стационаре.

Анализ остроты зрения как при НКОЗ, так и при КОЗ выявил улучшение зрения в обеих группах. Примечательно, что значимые изменения НКОЗ получены в обеих группах. Однако изменения КОЗ в группе пациентов с СКП были статистически незначимыми, а в группе пациентов с ПГПК они были достоверны на всех этапах исследования, начиная с 1-го месяца после операции, сохранялись весь период исследования, превышая данные группы с СКП в 2 раза. Эти данные свидетельствуют о более высоком визуальном эффекте ПГПК по сравнению с СКП, что также согласуется с данными других авторов [9].

При анализе плотности эпителиальных клеток интерес вызвал тот факт, что через 1 год после СКП ее потеря в 2 раза больше, чем при ПГПК, а ведь именно от состояния эндотелиального слоя рогови- цы в отдаленном послеоперационном периоде и зависит ее прозрачное приживление [6, 9].

Одним из перспективных направлений, в которых в современном мире развивается кератопластика, является использование фемтосекундных (ФС) [10–12] лазеров для трепанации и выкраивания трансплантата роговицы. ФС-лазеры обеспечивают высочайший уровень точности и предсказуемости. Они позволяют формировать краевые разрезы со сложным профилем, обеспечивающим наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента, формировать плоскостные срезы высокого качества в глубоких слоях роговицы на точно заданном расстоянии от передней поверхности без влияния на количество и морфологию эндотелиальных клеток [13]. Таким образом, с помощью ФС-лазеров можно частично стандартизировать процедуру ПГПК и СКП, что, безусловно, отразится на функциональных результатах в лучшую сторону. В Тамбовском филиале для фемтосопровождения хирургии роговицы используется лазер Zeiss VisuMax. На настоящий момент сделано 4 кератопластики с фемтосопровождением; Для формулирования полноценных выводов о результатах требуется дальнейший набор клинического материала и длительное наблюдение.

Заключение. На основании проведенного сравнительного анализа клинико-функциональных результатов ПГПК и СКП у пациентов с кератоконусом установлено, что ПГПК характеризуется более коротким периодом реабилитации, отсутствием реакции отторжения, стабильным восстановлением зрения и более низким процентом потери эндотелиальных клеток.