Применение перфторана при лечении тяжелых открытых переломов длинных трубчатых костей

Методы лечения тяжелой открытой травмы конечностей до сих пор остаются дискутабельными [1, 4, 5]. Основные разногласия возникают на заключительном этапе первичной хирургической обработки, когда из-за дефекта мягких тканей невозможно ушить рану без натяжения. В этой зоне, как известно, имеются нарушения микроциркуляции, гипоксия, изменения коллоидно-осмотического равновесия [2, 6, 7] . Процесс этот длительный, и окончательно решить вопрос о границах ишемизированных тканей при тяжелой травме можно, как правило, лишь на 2–3 сутки [2, 4].

Еще больше снижает жизнестойкость тканей развитие посттравматического отека [2]. Как показали наши наблюдения, все это приводит к образованию очагов первичного или вторичного некроза с развитием нагноения.

Не накладывать швы, т.е. оставлять рану открытой, не рекомендуется из-за неизбежного развития воспаления и допускается только при огнестрельной травме из-за неуверенности в радикальности обработки в расчете на «second look» с повторной хирургической обработкой.

Существуют 2 способа ликвидации дефекта мягких тканей [1, 3, 5].

• 1.    Пластика местными тканями, которая не рекомендуется из-за указанных выше признаков гипоксии тканей в зоне ушиба с последующим некрозом перемещенных лоскутов.

• 2.    Свободная кожная пластика, при которой питание свободного трансплантата осуществляется путем диффузии со дна раны, что в условиях пониженной микроциркуляции нередко приводит к отторжению трансплантата. На наш взгляд, ни один из указанных методов не отвечает современным требованиям травматологии, т.к. не корригирует местную патологию.

Исходя из этого, с целью уменьшения гипоксии тканей, нами был использован препарат «Перфторан», снижающий гипоксию тканей за счет транспортировки кислорода, устранения спазма периферических сосудов, восстанавления перфузионного кровообращение, улучшения тканевого газообмена, увеличения насыщения гемоглобина кислородом и облегчения отдачи кислорода тканям за счет собственной кислородной емкости.

Материалы и методы

Перфторан был использован как в остром (27 пострадавших), так и в лечебном (3 больных) периодах травматической болезни.

В остром периоде на заключительном этапе первичной хирургической обрабоитки подкожно, паравульнарно, отступив от краев раны на 5–6 см (во избежание вытекания препарата), по всему периметру окружности раны вводили перфторан (32 пострадавших) в дозе 0,1–0,5 мл/кг массы тела пострадавшего, в среднем 35–40 мл. При этом, по возможности, препарат из указанных точек стремились ввести в глубину раны в продольном направлении к очагу поражения. Сам процесс не требует много времени и занимает в зависимости от площади раны 5–10 минут.

С целью определения сравнительной эффективности применения перфторана до и после его введения определялось местное напряжения кислорода в тканях методом полярографии на приборе «Оксиметр-М». Полученные в ходе измерения полярографом цифровые данные переносились на предварительно построенную калибровочную кривую для перевода условных единиц электрического сопротивления тканей (Па/нА) в величину напряжения рО2 в мм рт. ст.

Результаты и обсуждение

Первоначальное полярографическое исследование позволило выявить выраженное нарушение кислородного режима и диффузии кислорода в зоне ушиба. Сравнение графических кривых показало, что перфторана в значитель-

Рис. 1. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана но большей степени увеличивает напряжение кислорода в пораженных тканях (рис. 1), улучшая тем самым местное тканевое дыхание.

Снижение гипоксии тканей позволило нам изменить общепринятую тактику заключительной части операции. При локализации открытого перелома на сегментах с большим мышечным массивом мы сочли возможным устранить дефект с помощью местной пластики путем перемещения кожных лоскутов на сосудистой ножке у 7-и пострадавших с тяжелыми открытыми переломами (рис. 2) или наложения

а                                б

Рис. 2. Дополнительные разрезы (а) для замещение дефекта мягких тканей путем пластики местными тканями (б) после обработки раны перфтораном швов с насечками в шахматном порядке в их окружности у 2-х больных с переломами предплечья и у 4-х с переломом бедра (рис. 3).

При открытом переломе голени и предплечья данная методика позволила у 14 больных успешно применить для замещения дефекта мягких тканей свободную кожную пластику расщепленным (толщиной 0,4 мм), перфорированным аутотрансплантатом (рис. 4), взятым с передней поверхности интактного бедра. Полное приживление трансплантатов отмечено у 11 (рис. 5), частичное – у 3 больных при использовании перфторана.

В лечебном периоде травматической болезни при частичном лизисе свободного трансплантата у 3-х больных с открытым переломом голени перфторан был использован для усиления оксигенации тканей. Учитывая наличие нагноения, применять препарат в виде инъекций было опасно из-за возможной генерализации воспалительного процесса. Исходя из этого, производилась обработка раны салфетками, смоченными раствором перфторана, которые периодически, через 5–7 минут менялись. При наличии глубокого нагное-

Рис. 5. Полное приживление свободных аутотрансплантатов через 2 недели после пластики

Рис. 3. Наложение швов на рану бедра после введения перфторана

Рис. 4. Свободная кожная пластика при тяжелой открытой травме предплечья

ния раствор перфтора-на, подогретый до 34°С, вводился через полихлорвиниловый катетер, диаметром 2–3 мм, в глубину раны в количестве 30–50 мл (рис. 6).

Данная методика позволила быстро, в течение 7–10 суток, добиться развития нор-

Рис. 6. Обработка инфицированной раны перфтораном

мальных грануляций с последующей свободной кожной пластикой. Это объясняется тем, что перфторан, поступая в рану, за счет диффузии улучшаем кислородное обеспечение окружающих тканей в зоне ушиба.

Таким образом, перфторан при местном применении у больных с тяжелой открытой травмой улучшил тканевое дыхание и микроциркуляцию. Это предотвратило в остром периоде вторичную циркуляторную гипоксию, развитие вторичного некроза и способствовало в лечебном периоде быстрой нормализации репаративных процессов.