Применение ПЭТ/КТ в диагностике, стадировании и мониторинге колоректального рака

Колоректальный рак (КРР) является третьим по частоте злокачественным новообразованием у мужчин и женщин. По данным Американской ассоциации клинической онкологии (The American Society of Clinical Oncology), ежегодно в США регистрируется около 149 тыс. новых случаев КРР и около 50 тыс. пациентов в год умирают от этого заболевания, что составляет 10 % новых случаев и 8 % всех случаев смерти от рака [1]. В России ежегодно регистрируется около 50 тыс. новых случаев КРР. За последние 20 лет эта патология в структуре онкологической заболеваемости населения РФ переместилась с 6-го на 3-е место.

На начальных стадиях КРР, как правило, жалобы у пациентов отсутствуют либо имеется скудная специфическая симптоматика (изменение стула, общий дискомфорт в животе, необъяснимая потеря веса, повышенная усталость), в связи с этим трудно переоценить важность широкого внедрения скрининговых программ диагностики этой патологии. Колоноскопия является наиболее информативным методом диагностики КРР, позволяющим непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. В процессе исследования обычно выполняют несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. Чувствительность и специфичность метода возрастают при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии (NBI), хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики) [2].

Ирригоскопия применяется в качестве дополнения к колоноскопии в случаях, когда по анатомическим причинам не удается визуализировать правую половину кишечника либо у больных с множественными аденомами и высоким риском КРР. Дополнительные методики могут улучшить результаты: виртуальная колоноскопия способна более точно определить местоположение опухоли, что дает важную диагностическую информацию при планировании лапароскопической резекции кишки. Кроме того, данный метод способен выявить вторичные опухоли и аденомы у пациентов со стенозирующими образованиями дистальных отделов толстой кишки, затрудняющими эндоскопическую визуализацию.

МРТ малого таза обычно выполняют перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением. Это исследование позволяет определить локализацию опухоли, ее протяженность и глубину инвазии, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Кроме того, МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выполняется при планировании резекции печени в тех случаях, когда КТ не позволяет определить распространенность метастатического процесса в печени. Современные режимы МРТ с использованием диффузновзвешенных изображений позволяют повысить информативность проводимого исследования.

В большинстве развитых стран КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при КРР. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса. Трансректальное УЗИ нашло применение при планировании местного иссечения малых раков прямой кишки и оценке вовлечения запирательного аппарата. Метод позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия), особенно при ранних (Т1–2) стадиях заболевания.

В случае высокой вероятности отдаленного метастазирования рекомендуется выполнять лапароскопию с целью выявления диссеминации опухоли по брюшине и остеосцинтиграфию – для визуализации поражения костей скелета. Биопсию метастазов, выявленных по данным КТ или МРТ, обычно выполняют под контролем УЗИ/КТ в тех случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Таким образом, лучевые методы исследования играют ключевую роль в определении распространенности опухолевого процесса и в динамическом наблюдении за такими пациентами. К основным преимуществам этих методов относятся их доступность для практического здравоохранения и высокое пространственное разрешение. С другой стороны, многочисленные клинические исследования свидетельствуют о недостаточно высокой специфичности «анатомических» методик [2–4], позволяющих выявить лишь структурные изменения [7, 8].

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины (однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронная эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ)) позволили сделать значительный шаг в решении рассматриваемой проблемы. Радионуклидная визуализация дает возможность регистрировать физиологические и патологические процессы, протекающие в организме [8–13]. Методы обладают высокой чувствительностью в диагностике злокачественных новообразований, однако имеют определенные недостатки. В частности, их изолированное применение затрудняет определение анатомической локализации опухоли. В течение многих лет врачи-диагносты для интерпретации результатов прибегали к простому визуальному сравнению результатов ПЭТ с КТ или МРТ либо использовали методы компьютерного совмещения изображений различных модальностей. Такой подход значительно увеличивает время анализа данных, а точность совмещения носит вероятностный характер [14, 15]. Большинство компьютерных алгоритмов, используемых с этой целью, создавались для конкретных органов или областей тела, что также ограничивает возможности их широкого применения. Аппаратное совмещение позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии используется в клинической практике уже более 20 лет. Метод позволяет за одно обследование одновременно определять и морфологические и функциональные изменения, что дает возможность повысить диагностическую эффективность каждой из указанных модальностей.

Наиболее популярным РФП для визуализации злокачественных новообразований является 18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ), с ней проводится более 95 % всех ПЭТ-исследований. Накопление этого РФП в клетке прямо пропорционально экспрессии пептидного переносчика глюкозы и хорошо коррелирует с уровнем активности гексоки-назы II. Этот фермент реализует обмен гидроксильной группы глюкозы на фосфатный комплекс аденозинтрифосфата. Фосфорилированный метаболит теряет способность проникать через клеточную мембрану и остается интрацеллюлярно. Таким образом, указанный РФП, в отличие от глюкозы, проникая внутрь клетки, принимает участие только в начальных этапах гликолиза и не подвергается дальнейшему метаболизму, за счет этого происходит его активное накопление в клетке, так называемый феномен «метаболической ловушки». Высокое соотношение уровня аккумуляции РФП «опухоль/фон» достигается за счет заметно более высокой экспрессии белка-переносчика глюкозы и активности гексокиназы II в малигнизированных клетках. При этом биологическая активность новообразования тесно связана с уровнем метаболического захвата глюкозы.

К преимуществам 18F-ФДГ относится оптимальный период полураспада 18F (T1|2=110 мин). С одной стороны, этого времени достаточно для синтеза РФП без существенного снижения радиоактивности, с другой – этот ультракороткоживущий изотоп обеспечивает минимальную лучевую нагрузку на организм пациента, сравнимую с низкодозными рентгеновскими исследованиями. Кроме того, указанное соединение не вызывает аллергических реакций.

В клинической практике ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ может быть использована для первичной диагностики КРР, стадирования заболевания, динамического наблюдения на этапах лечения, выявления рецидивов и прогрессирования патологического процесса, а также прогноза течения злокачественного новообразования. Кроме того, метод нашел применение для планирования лучевой терапии КРР.

Первичная диагностика КРР

На данный момент нет единого мнения о целесообразности применения ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ для первичной диагностики КРР. Дело в том, что диффузное физиологическое накопление этого РФП в желудочно-кишечном тракте наблюдается довольно часто. Кроме того, причиной повышенной аккумуляции 18F-ФДГ могут стать воспалительные процессы, а также прием некоторых лекарствен- ных средств, например метформина, который значительно усиливает поглощение РФП толстой и в меньшей мере тонкой кишкой [16]. Вместе с тем визуализация очаговых образований является показанием для более тщательного обследования, поскольку с большей долей вероятности свидетельствует о наличии онкологического процесса. В 75–88 % случаев фокальные накопления РФП в ободочной кишке связаны со злокачественными или предраковыми образованиями, подтверждёнными эндоскопическим исследованием, из которых 28–67 % являются предраковыми процессами, 20–46 % составляют аденокарциномы и 13–30 % – доброкачественные опухоли [17].

Стадирование КРР

Метастазы в печени встречаются приблизительно у 50–60 % пациентов с КРР, при этом примерно у трети из них они выявляются уже при постановке первичного диагноза [18]. Во многих странах ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ нашла широкое применение для оценки состояния печени и визуализации внепеченочных метастазов у пациентов с первичной колоректальной карциномой. Метод активно используется для определения возможности радикальной хирургической резекции выявленных метастазов. В метаанализе 18 статей, подготовленных на основе обследования 1059 пациентов с КРР, были исследованы диагностические возможности применения ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ для визуализации метастазов в печени в сравнении с другими модальностями (КТ и МРТ) и влияние 18F-ФДГ ПЭТ на тактику лечения таких больных. В работе использовались статистические методы, основанные на анализе количества пациентов (PBA – patient-based analysis) и пораженных участков печени (LBA – lesion-based analysis). Чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в выявлении печеночных метастазов по данным PBA оказались равными – 93 %. Для LBA эти величины составили 60 и 79 % соответственно. В результате ROC-анализа площадь под кривой для PBA достигала 0,97, в то время как для LBA – 0,67. Согласно PBA чувствительность 18F-ФДГ ПЭТ уступала МРТ и КТ – 93, 100 и 98 %, а по данным LBA – 66, 89 и 79 % соответственно. При этом преимуществом 18F-ФДГ ПЭТ оказалась более высокая по сравнению с МРТ и КТ специфичность как по данным PBA (81, 70 и 70 % соответственно), так и по результатам LBA (86, 81 и 67 % соответственно). Следует отметить, что результаты 18F-ФДГ ПЭТ позволили предложить более эффективную тактику лечения у 24 % пациентов. С помощью 18F-ФДГ ПЭТ у 32 % указанных пациентов удалось визуализировать внепеченочные метастазы. Средняя частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов составила 3,1 % и 1,3 % соответственно [19].

Cопоставление результатов ПЭТ и ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ у пациентов с КРР показало, что мультимодальное исследование позволяет в 2 раза уменьшить частоту выявления сомнительных очаговых образований и с 78 до 89 % увеличить количество больных с корректно установленной стадией заболевания [22]. Selzneret et al. [23] проанализированы диагностические возможности КТ, выполненной с контрастным усилением (КУ) и ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ у 76 больных, перенесших резекцию печеночных метастазов. Следует отметить, что до хирургического вмешательства оба метода обладали сходной чувствительностью – 95 и 91 % соответственно. После удаления метастазов ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ существенно превосходил КУ КТ в выявлении внутрипеченочных рецидивов по своей специфичности (50 % и 100 %, р=0,04). Чувствительность визуализации рецидива первичной опухоли для КУ КТ составила 53 %, в то время как для ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ – 93 % (р = 0,03). С помощью КУ КТ не удалось обнаружить примерно треть внепеченочных метастазов (чувствительность – 64 %), для ПЭТ/КТ число ложноотрицательных результатов составило 11 % (чувствительность – 89 %) (р = 0,02). Результаты ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ позволили внести коррективы в тактику лечения у 21 % больных.

Выполненное J.D. Soyka et al. сравнение стандартной 18F-ФДГ ПЭТ/КТ и КУ 18F-ФДГ ПЭТ/КТ показало перспективность использования последней у пациентов с КРР. Дело в том, что контрастное усиление позволило получить дополнительную информацию у 39 из 54 (72 %) обследованных, при этом у 23 (42 %) пациентов была внесена коррекция в тактику лечения, что было связано с более точной визуализацией локализации печеночных метастазов и определением показаний к их резекции. К преимуществу КУ ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ можно отнести и более высокую точность выявления поражения лимфатических узлов по сравнению со стандартной ПЭТ/КТ (79 и 70 % соответственно, p>0,05) [24, 25].

Влияние 18F-ФДГ ПЭТ/КТна тактику диагностики и лечения КРР

Согласно метаанализу R.H. Huebner et al., 18F-ФДГ ПЭТ оказывало влияние на тактику диагностики и лечения КРР у 29 % (102/349) пациентов [26]. Сходные результаты были обнаружены и в более крупном исследовании S.S. Gambhir et al. (915 больных), в котором показано, что выполнение ПЭТ c 18F-ФДГ позволяет внести такую коррекцию в 32 % случаев [27]. Еще чаще результаты 18F-ФДГ ПЭТ влияли на тактику ведения пациентов в работе J. Meta et al., так, стадия заболевания изменилась у 42 % больных КРР (в 80 % была повышена, в 20 % снижена), кроме того, в 60 % случаев было скорректировано лечение. В целом удалось избежать крупных хирургических вмешательств у 41 % больных, которым резекция метастазов печени была противопоказана [27].

В исследовании T.J. Ruers et al. на основании анализа 51 пациента с КРР, отобранных с помощью традиционных методов диагностики для оперативного лечения печеночных метастазов, было установлено, что выполнение ПЭТ c 18F-ФДГ влияет на решение о целесообразности хирургического вмешательства в 20 % случаев, как правило, в связи с визуализацией дополнительных внепеченочных очагов [28]. B. Wiering et al. также было доказано преимущество ПЭТ c 18F-ФДГ по сравнению с КТ в связи с более высокой специфичностью диагностики печеночных (96 и 84 %) и внепеченочных (91 и 61 % соответственно) метастазов. При этом ПЭТ c 18F-ФДГ позволила скорректировать лечение у 31 % больных [30].

По сравнению с традиционными методами диагностики 18F-ФДГ ПЭТ обладает большей эффективностью в прогнозе КРР. В многоцентровом проспективном исследовании A.M. Scott et al. [31] было проведено сравнение двух групп пациентов с КРР: больные с признаками рецидива первичной опухоли и лица с потенциально резектабельными легочными и печеночными метастазами. Выполнение ПЭТ c 18F-ФДГ визуализировало дополнительные гиперметаболические очаги (по сравнению со стандартным протоколом обследования) у 48 % пациентов первой группы и у 44 % – второй. Эти находки позволили рекомендовать изменение тактики лечения у 66 % (первая группа) и 49 %

(вторая группа) больных. Рекомендованное с учетом данных ПЭТ лечение было реализовано в 96 % случаев. Наблюдение за пациентами в течение 12 мес выявило прогрессирование заболевания в первой группе: у 61 % больных с наличием дополнительных, по данным ПЭТ, пораженных участков и у 36 % лиц, у которых результаты ПЭТ и стандартного исследования совпадали (р=0,04). Для второй группы эти значения соответствовали 66 и 39 % (р=0,01).

В работе Strasberg et al. [32] была проанализирована выживаемость пациентов, отобранных на резекцию печеночных метастазов с использованием ПЭТ c 18F-ФДГ. Было установлено, что в этой группе больных общая (77 %) и безрецидивная (40 %) трехлетняя выживаемость оказалась значимо выше, чем у пациентов, отбор на хирургическое лечение которых осуществлялся на основе стандартных исследований. Этой же группой авторов [33] показано, что использование ПЭТ c 18F-ФДГ при определении показаний к оперативному вмешательству по поводу печеночных метастазов позволяет повысить общую пятилетнюю выживаемость с 30 % (при использовании традиционных методов) до 58 %. Столь значимый результат авторы объясняют высокой диагностической эффективностью ПЭТ, позволяющей выявить скрытую патологию, которая является противопоказанием к проведению операции.

Еще в одном исследовании значения методов ядерной медицины для отбора больных на резекцию метастазов КРР было установлено, что по сравнению со стандартным подходом (I группа) дополнительное применение ПЭТ (II группа) снижало количество лиц с показанием к такому вмешательству с 28 до 19 %. Тем не менее авторы не обнаружили значимых различий между I и II группами по показателям общей (57 и 60 %) и безрецидивной (23 и 31 % соответственно) выживаемости [34].

ПЭТ c 18F-ФДГ в оценке результатов химиотерапии

Выполнение ПЭТ c 18F-ФДГ играет важную роль в оценке эффективности химиотерапии у больных диссеминированным КРР. Системная химиотерапия 5-фторурацилом доказала свою эффективность в паллиативном лечении и увеличении продолжительности жизни этих пациентов. В то же время препарат показал свою эффективность лишь у 10–20 % больных [35]. В исследовании Findley et al. [36] показано, что ПЭТ позволяет отличить респондеров от нереспондеров через 4–5 нед после начала лечения 5-фторурацилом с помощью оценки уровня аккумуляции 18F-ФДГ. В ряде работ проанализировано диагностическое значение различных методов в выявлении печеночных метастазов у пациентов с неоадъювантной химиотерапией (НАХТ) и без нее [37–40]. Согласно этим данным, как КТ, так и ПЭТ c 18F-ФДГ не обладают высокой чувствительностью в визуализации печеночных метастазов при проведении НАХТ (65–92 % и 49–62 % соответственно). При этом КТ имеет преимущество перед ПЭТ в диагностике очагов небольших размеров. Нормализация аккумуляции 18F-ФДГ в метастазах под влиянием НАХТ наблюдалась лишь в 15 % случаев и сопровождалась лечебным патоморфозом IV степени [41].

ПЭТ c 18F-ФДГ в оценке эффективности радиотерапии КРР

Известно, что радиотерапия в сочетании с химиотерапевтическим лечением увеличивает общую выживаемость больных КРР [42]. По сравнению с КТ ПЭТ c ¹⁸F-ФДГ позволяет с большей точностью планировать лечение, максимально приближая облучаемый объем к конфигурации метаболически активной опухолевой ткани [43]. В работе Patel et al. исследован коэффициент сходства объема облучения опухоли у 6 больных с местнораспространенным КРР, определенного 4 радиотерапевтами по результатам КТ и ПЭТ/КТ. Показано, что ПЭТ/КТ обладает преимуществом перед КТ при планировании лучевой терапии (коэффициент сходства ПЭТ/КТ vs КТ – 0,81 vs 0,77; p=0,013) [44]. Более точное планирование облучения позволяет минимизировать облучение интактной ткани, сосредоточивая лучевое воздействие непосредственно на опухоли.

После радиотерапии воспаление и некроз зачастую затрудняют постановку дифференциального диагноза между остаточной опухолью и лучевыми реакциями. Непосредственно после завершения лучевого воздействия очаговая гиперфиксация 18F-ФДГ может быть связана с воспалением, однако уже спустя 6 мес такие изменения, как правило, соответствуют рецидиву опухоли. На этих сроках чувствительность и специфичность метода составляют 84 и 88 % [45].

В исследовании Guillem et al. [46] показано, что ПЭТ c 18F-ФДГ, выполненная до начала лечения и спустя 4–5 нед после предоперационной химиолучевой терапии, позволяет объективизировать метаболический ответ опухоли. Те же авторы установили, что ПЭТ может быть использована для отдаленного прогноза заболевания у таких пациентов. При наблюдении в течение 42 мес обнаружено, что аккумуляция 18F-ФДГ после радиотерапии снижалась у 69 % пациентов без рецидивов и у 37 % с рецидивами КРР [47].

Реакция опухоли на неоадъювантную лучевую терапию весьма вариабельна: у 15–27 % пациентов имеет место полная регрессия патологического процесса, в 54–75 % случаев отмечается частичный ответ, в то время как у остальных положительного эффекта лечения не наблюдается [48]. При полной регрессии опухоли, независимо от исходной Т- и N-стадии, больные имеют благоприятный прогноз с редкими местными рецидивами и высокой продолжительностью жизни. Отсутствие хирургического вмешательства позволяет снизить частоту осложнений и улучшить качество жизни таких пациентов. В ряде работ показано, что снижение метаболизма глюкозы в ответ на радиотерапию предшествует уменьшению анатомического размера опухоли, поэтому 18F-ФДГ ПЭТ обладает преимуществом перед КТ при оценке результатов лечения. В метаанализе 10 исследований, включающих 302 пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки, была изучена роль 18F-ФДГ ПЭТ в оценке раннего ответа опухоли на лучевую терапию. ПЭТ, выполненная через 1– 2 нед после начала лечения (ранняя 18F-ФДГ ПЭТ), обладает высокой прогностической ценностью для оценки исхода лечения (чувствительность – 79 %, специфичность – 78 %) и предсказания снижения стандартизированного уровня захвата (Standardized Uptake Value, SUV) (чувствительность – 82 %, специфичность – 85 %) у таких больных [49]. Сходные результаты были получены в метаанализе, включающем 34 исследования и 1526 пациентов. Установлено, что 18F-ФДГ ПЭТ/КТ, выполненная на ранних сроках после начала химиолучевой терапии, обладает высокой прогностической точностью для определения исхода лечения (чувствительность – 73 %, специфичность – 77 %). Исследование, выполненное на этих сроках, позволяло с чувствительностью 84 % и специфичностью 81 % проводить рестадирование заболевания. Авторы сравнили прогностическую значимость метода у лиц с полной регрессией опухоли и у пациентов с так называемым большим ответом (major response). В эту группу вошли больные с III и IV степенью лечебного патоморфоза. Выделение указанной группы является вполне оправданным, поскольку редкие опухолевые клетки на фоне фиброзной ткани (III степень лечебного патоморфоза) не могут визуализироваться с помощью ПЭТ. Оказалось, что по показателю чувствительности прогностическая значимость 18F-ФДГ ПЭТ/КТ в этих группах достоверно не различалась (74 % – при полной регрессии опухоли и 71 % – при большом ответе). Оптимальным сроком выполнения ранней 18F-ФДГ ПЭТ/КТ является 1,5 нед после начала лечения, для окончательной оценки результатов радиотерапии – 6,5 нед [50].

Кроме того, показано, что 18F-ФДГ ПЭТ/КТ обладает высокой значимостью при оценке таргетной терапии, брахитерапии, радиочастотной абляции и артериальной химиоэмболизации у больных с нерезектабельными печеночными метастазами КРР [51]. В то же время метод обладает определенными ограничениями. Например, J.G. Guillem et al. не удалось установить преимуществ при разграничении полного и частичного ответа местнораспространенного КРР на неоадъювантную химиотерапию [52].

Роль ПЭТ c 18F-ФДГв рестадировании КРР

Метод 18F-ФДГ ПЭТ/КТ обладает высокой диагностической ценностью при выявлении рецидивов КРР. В метаанализе M. Maas et al. показано, что ПЭТ/КТ и ПЭТ позволяют с большей точностью выявлять местные и отдаленные рецидивы КРР по сравнению с КТ (площадь под кривой – 94, 94 и 83 % соответственно) [53]. В другом метаанализе (11 сообщений, объединяющих 510 пациентов с подозрением на прогрессирование КРР) установлено, что чувствительность и специфичность 18F-ФДГ ПЭТ/КТ в диагностике рецидива составляют 90 и 80 %, а ПЭТ – 94 и 77 % соответственно [54]. Сходные результаты получены Y. Sanli et al. [55].

Дифференциальная диагностика рецидива с фиброзными и рубцовыми изменениями ткани после хирургического лечения и радиотерапии является сложной клинической задачей. При применении анатомических методов (КТ и МРТ) обычно используют динамическое наблюдение, однако и такой подход не обладает необходимой точностью. В работе E. Even-Sapir et al. при обследовании 30 пациентов, у которых после хирургической резекции КРР были выявлены очаги поражения в преса-кральных и ретросакральных областях с помощью 18F-ФДГ ПЭТ/КТ с чувствительностью 100 % и специфичностью 96 %, удалось диагностировать местные рецидивы [56]. Метод радионуклидной индикации также с успехом применяется для визуализации рецидивов печеночных метастазов после тех или иных лечебных вмешательств. В этих ситуациях КТ и МРТ оказываются недостаточно информативными, поскольку посттерапевтические изменения печеночной ткани с помощью этих методов сложно отличить от остаточной опухоли или рецидива [57].

ПЭТ c 18F-ФДГ в оценке результатов лечения метастазов печени

Наряду с системной химиотерапией и резекцией печени в последние годы для лечения печеночных метастазов все шире используют селективные малоинвазивные вмешательства (крио- и радиочастотная аблация), а также химиоэмболизацию и введение меченных 90Y микросфер через a. hepatica. Патофизиологической основой такого подхода являются различия в кровоснабжении паренхимы печени, которое на 80 % идет за счет портальной вены и внутрипеченочных метастазов, в которых 80 % кровотока осуществляется из системы печеночной артерии [58, 59].

ПЭТ c 18F-ФДГ обладает преимуществом перед КУ КТ в выявлении оставшейся после хирургического лечения опухоли и может быть использована для определения показаний к тому или иному малоинвазивному вмешательству. Радиочастотная аблация (РЧА) активно применяется при нерезектабельных печеночных метастазах размером менее 5 см.

Традиционные методы лучевой диагностики не позволяют дифференцировать остаточную опухоль от связанных с лечением изменений печеночной ткани. Контрастное усиление и морфологические изменения по периферии вызванного РЧА некроза могут сохраняться в течение 3 мес после процедуры как ответ на вызванную вмешательством гиперемию и последующую регенерацию. В этой ситуации ПЭТ имеет определенные преимущества перед КТ в выявлении рецидива. С другой стороны, неспецифическое накопление 18F-ФДГ в зоне воспаления снижает специфичность диагностики рецидива или остаточной опухоли. Исследование, выполненное на лабораторных животных, позволяет предположить, что ПЭТ, выполненная непосредственно после РЧА до развития воспалительных процессов, даст возможность уверенно диагностировать злокачественную ткань, оставшуюся после лечения. По данным Wong et al. [60], в процессе наблюдения за пациентами после радиоэмболизации 90Y-микросферами результаты 18F-ФДГ ПЭТ лучше коррелировали с уровнем ракового эмбрионального антигена, чем КТ и МРТ.

Несмотря на высокую эффективность применения ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ в диагностике, стадировании, мониторинге и прогнозе лечения КРР, применение этого метода в России ограничено его высокой стоимостью и недостаточным количеством ПЭТ-центров, которые располагаются преимущественно в центральных регионах страны. В связи с этим представляются актуальнымы научные исследования, направленные на разработку оригинальных РФП для метаболической визуализации КРР с помощью ОФЭКТ. Одним из таких перспективных индикаторов может стать ^99mTc-1-Тио-D-глюкоза (^99mТс-ТГ). Препарат был разработан в Томском НИМЦ и Томском политехническом университете, он не обладает токсичностью, кумулятивностью, аллергизирующими свойствами и характеризуется высокой аккумуляцией в опухолевых клетках in vivo и in vitro [61–71]. Проведены первые клинические исследования этого РФП, показавшие перспективность его использования для диагностики злокачественных процессов [72]. Вместе с тем необходимо выполнение комплекса работ, направленных на изучение возможности применения этого инновационного отечественного РФП для диагностики, стадирования, мониторинга и прогноза лечения КРР.

Заключение

Таким образом, 18F-ФДГ ПЭТ/КТ успешно используется в клинической практике для визуализации региональных и отдаленных метастазов КРР. Метод обладает высокой точностью в диагностике внутри- и внекишечных рецидивов, а также дис-семинации опухолевого процесса. Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изменений (ПЭТ) при прове- дении совмещенного исследования существенно повышают точность метода. Кроме того, 18F-ФДГ ПЭТ/КТ является наиболее чувствительным методом в выявлении метастазов КРР в печень, что дает возможность оценивать эффективность лечебных вмешательств, а также прогнозировать течение и развитие опухоли на ранних сроках после начала лечения. Вместе с тем актуальной остается разработка новых РФП, которые позволят повысить доступность использования методов ядерной медицины для диагностики, стадирования, мониторинга и прогноза лечения КРР.