Применение принципов клинического моделирования в выборе лечебной тактики при панкреонекрозе

Панкреонекроз – важная проблема неотложной абдоминальной хирургии. Результаты лечения данной категории больных остаются неудовлетворительными. Общая и послеоперационная летальность имеет слабую тенденцию к снижению [1, 2, 3].

Неудовлетворительные результаты лечения связаны с несвоевременной диагностикой. Используемые в настоящее время диагностические критерии далеко не всегда позволяют определить показания к применению различных способов хирургического лечения. Недостаточно отработаны критерии продолжительности использования миниинвазивных вмешательств и принципы этапного лечения. Предметом дискуссий остаются вопросы определения выбора сроков хирургического лечения, оценки эффективности проводимого лечения при различных формах панкреонекроза [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Для панкреонекроза характерно разнообразие форм и течения [7, 9]. В связи с широким использованием в по- следние годы современных инструментальных методов (КТ, МРТ) диагностика панкреонекроза значительно улучшилась [1, 2]. Однако и эти методы диагностики в отсутствии чёткого диагностического алгоритма не в состоянии определить оптимальную лечебную тактику. Используемая в компьютерной диагностике шкала Balthazar с оценкой индекса тяжести острого панкреатита позволяет диагностировать характер и распространённость некротических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, но не в состоянии ответить на все вопросы, связанные с адекватным лечением панкреонекроза [10, 11].

Очевидна необходимость дальнейшей разработки диагностических и лечебных алгоритмов, применяемых при данной патологии.

Материал и методы

Наша клиника обладает опытом лечения 523 больных панкреонекрозом алкогольной этиологии за период

с 2006 по 2013 гг. В лечении всех больных применялась консервативная терапия, эффективность которой определялась клинико-лабораторными данными и результатами инструментальных методов обследования. На основании этих же диагностических методов у 375 больных панкреонекрозом определялись показания к различным способам хирургического лечения. В обязательном порядке использовали УЗИ и динамическую компьютерную томографию. При поступлении пациентам проводили КТ с болюсным контрастированием для определения исходного объёма перипанкреатических изменений и оценки эффективности проводимой терапии. В последующем (в среднем каждые 7–10 суток) выполняли повторные КТ-исследования. По показаниям выполняли магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости.

С целью изучения достоверности современных методов лучевой диагностики (динамическая КТ в сочетании с МРТ) в 77 случаях проведён сравнительный анализ результатов КТ с болюсным контрастированием с характером интраоперационных находок, а так же с морфологическими изменениями, выявляемыми при гистологическом изучении биопсийного материала, полученного в ходе хирургических вмешательств или патологоанатомического исследования (в случае летального исхода). У 55 больных проводили забор биопсийного материала в ходе полостных вмешательств. В 22 случаях исследовали материал, взятый в ходе патологоанатомических исследований. Выявлено достоверное соответствие между объёмом, распространённостью и характером изменений, определяемых при КТ, и интраоперационными находками.

Сравнительный анализ изменений в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, выявляемых при динамической КТ, и результатов морфологического исследования биопсийного материала показал их соответствие во всех случаях.

В ткани поджелудочной железы и жировой клетчатки, оцененной при КТ > 25 HU и на операции жизнеспособной, при гистологическом исследовании отмечались междольковый отёк и воспалительная инфильтрация. В областях, которые соответствовали 15–25 HU, интраоперационно определялся инфильтрат, а гистологически – отёк, воспалительная инфильтрация, очаги жирового некроза, геморрагическое пропитывание, участки тромбоза микроциркуляторного русла. В тех областях, где при КТ плотность соответствовала 0–15 HU, определялись некроз тканей, секвестрация с преобладанием жидкостного компонента.

В соответствии с поставленными задачами в процессе исследования мы пришли к выводу, что среди многочисленных признаков, характеризующих панкреонекроз, существует определяющий критерий, поддающийся качественному и количественному анализу. Этим критерием является объём первоначального некроза поджелудочной железы, его локализация, а также выраженность, характер и распространённость экстрапанкреатического воспалительно-некротического процесса. Именно объём и локализация некроза поджелудочной железы, парапан-креатической и забрюшинной клетчатки, его изменения в динамике определяют закономерность дальнейшего развития патологического процесса, позволяют прогнозировать развитие осложнений, определять лечебную тактику, осуществлять выбор оптимальных способов хирургического лечения.

Проведённое исследование позволило определить закономерности развития патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе, что предоставило возможность применить принципы моделирования течения данного заболевания. Наиболее важными следует считать следующие критерии моделирования: объём некроза паренхимы поджелудочной железы; локализация и распространённость некротических и инфильтративных изменений в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, их динамика; объём и локализация жидкостных скоплений, наличие сообщения между ними; наличие признаков секвестрации и абсцедирования.

В процессе исследования были определены основные клинико-морфологические модели панкреонекроза и парапанкреатических изменений (рис. 1):

– «Модель-1» – V некроза поджелудочной железы < 30%, или не определяется, парапанкреатический инфильтрат, жидкостное скопление;

– «Модель-2» – V некроза поджелудочной железы 30–50% в дистальных отделах, парапанкреатический инфильтрат по «левому типу»;

– «Модель-3» – V некроза поджелудочной железы 30–50% в проксимальных отделах, парапанкреатиче-ский инфильтрат по «правому типу»;

– «Модель-4» – V некроза поджелудочной железы 30–50% и более с разобщением жизнеспособных проксимальных и дистальных отделов, парапанкреа-тический инфильтрат по «правому, центральному и левому типам»;

– для всех моделей – характер изменений в забрюшинной клетчатке: «а» – отсутствие жидкостного скопления, «б» – наличие жидкостного скопления.

К наиболее благоприятным вариантам относим мелкоочаговый панкреонекроз, не определяемый при КТ, ко-

модель 1 модель 2 модель 3 модель 4

Рис. 1. Клинико-морфологическое моделирование панкреонекроза

торый сопровождается маловыраженной парапанкреати-ческой инфильтрацией и мелкоочаговый панкреонекроз менее 30% дистальных отделов, при котором формируется парапанкреатический и забрюшинный инфильтрат по «левому типу». Наиболее тяжёлые формы панкреонекро-за - крупноочаговый некроз проксимальных отделов, а так же крупноочаговый некроз с локализацией в различных отделах железы с поражением главного панкреатического протока, что служит причиной формирования обширных забрюшинных инфильтратов не только по правому и левому, но и по центральному типу.

Результаты

В ходе проведённого анализа клинико-морфологические изменения, характерные для «Модели-1», выявлены у 191 больного. Из них у 148 пациентов удалось купировать заболевание на фоне применения комплексной консервативной терапии, отказавшись от хирургических вмешательств (рис. 2).

В 43 случаях клинические и КТ-данные соответствовали «Модели-1», определялись единичные жидкостные

Рис. 2. «Модель-1» А) КТ данные – визуализируется «изъеденность» контура контрастируемой жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, инфильтрация парапанкреатической и забрюшинной клетчатки; Б) схема патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке скопления объёмом более 50 мл. Подобные изменения служили показанием к применению пункционно–дрени-руюшего способа, который был использован в качестве окончательного (рис. 3).

Клинико-морфологические изменения, характерные для «Модели-2», были выявлены у 159 больных. У 53 пациентов в качестве окончательного применён пунк-ционно-дренирующий способ (рис. 4).

В 58 случаях объём некроза ПЖ соответствовал 30–50%. Изменения в забрюшинной клетчатке соответствовали инфильтрату без наличия условий для применения пункционно-дренирующего способа. Отсутствие положительной динамики от проводимой терапии, наличие признаков инфицирования служило показанием к применению полостного способа (выполнялись нек-рсеквестрэктомии) (рис. 5).

У 48 пациентов применение пункционно-дрениру-ющего способа на фоне комплексной консервативной терапии не имело эффекта. В связи с чем применён этапный способ лечения (рис. 6).

У 95 больных выявлены клинико-морфологические изменения, характерные для «Модели-3». В 21 случае удалось купировать заболевание на фоне применения пункционно-дренирующего способа, у 74 больных было применено этапное лечение (рис. 7).

В 78 случаях выявлены клинико-морфологические изменения, характерные для «Модели-4», когда по данным КТ определялись различные по объёму и локализации некрозы поджелудочной железы с признаками разобщения проксимальных и дистальных жизнеспособных отделов, распространённые изменения в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке с незавершённой секвестрацией, скоплениями жидкости (рис. 8).

Это служило показанием к применению этапного способа хирургического лечения. Применение мини-инвазивных способов лечения в качестве первого этапа способствовало стабилизации состояния больного, отграничению воспалительно-некротического про-

Рис. 3. «Модель-1» А, Б) КТ данные – жидкостное скопление по переднему контуру в области тела поджелудочной железы до и после дренирования, инфильтрация парапанкреатической клетчатки; В) схема патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке

Рис. 4. «Модель-2» А, Б) КТ данные – в области хвоста поджелудочной железы визуализируется неконтрастируемая зона некроза, жидкостное скопление по переднему контуру поджелудочной железы в области тела, инфильтрация парапанкреатической клетчатки до и после применения пункционно-дренирующего способа хирургического лечения; В) схема патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке

Рис. 5. «Модель-2» А) КТ данные – визуализируется неконтрастируемая зона некроза хвоста и тела поджелудочной железы с инфильтративными изменениями парапанкреатичесокой клетчатки; Б) схема патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке

Рис. 6. «Модель-2» А) КТ данные – в области хвоста и тела поджелудочной железы визуализируется неконтрастируемая зона некроза, жидкостное скоплениие в зоне секвестрации некроза после применения пункционно-дренирующего способа хирургического лечения, инфильтрация парапанкреатической клетчатки; Б) схема патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке

цесса в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, позволяло проводить полостные вмешательства (полноценную одномоментную секвестрэктомию) в более поздние сроки.

Обсуждение полученных результатов. Проанализировав клинические, инструментальные и морфологические данные у пролеченных больных мы пришли к выводу, что среди многочисленных признаков, характеризующих панкреонекроз, существуют определяющие критерии, поддающиеся качественному и количественному анализу. Этими критериями являются объём и локализация первоначального некроза в поджелудочной железе и, как следствие, экстрапанкреатические воспалительно-некротические изменения окружающих органов и тканей. Объём и локализация некроза поджелудочной железы определяют закономерность дальнейшего развития патологического процесса в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, его локализацию и распространённость. Выработанные критерии позволили моделировать основные формы панкреонекроза и прогнозировать развитие осложнений, определять лечебную тактику, осуществлять выбор наиболее оптимальных способов хирургического лечения.

На основании клинико-инструментального исследования нами разработаны 4 модели панкреонекроза.

У 191 больного выявлены изменения, характерные для «Модели-1». Следует отметить, что консервативная терапия в лечении данной группы больных была эффективна в 148 случаях, что свидетельствует в пользу обоснованного отказа от хирургических вмешательств. У 43 пациентов в качестве окончательного применён пункционно-дренирующий способ.

У 159 больных с локализацией некроза в области дистальных отделов поджелудочной железы и инфильтративными изменениями в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке по «левому» типу («Модель-2») преобладали полостные вмешательства, что связано с отсутствием условий для применения пункционно-дренирующего способа и признаками инфицирования. Основными критериями к применению данного способа хирургического лечения служили: обширный объём не-

Рис. 7. «Модель-3» А) КТ данные – визуализируется некроз и секвестрация головки поджелудочной железы. Неконтрастируемая зона головки поджелудочной железы с газом, инфильтрация парапанкреати-ческой клетчатки с жидкостным компонентом; Б) схема патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке

Рис. 8. «Модель-4» А – КТ-данные некроза головки и тела поджелудочной железы, хвост поджелудочной железы жизнеспособен. Инфильтративные парапанкреатические изменения поджелудочной железы

Табл. 1. Специфические послеоперационные осложнения у больных пан-креонекрозом (n = 375)

Осложнение	Модели
	«Модель-1» (n = 43)	«Модель-2» (n = 159)	«Модель-3» (n = 95)	«Модель-4» (n = 78)
Аррозивное кровотечение	2 (4,6%)	12 (7,6%)	3 (3,2%)	4 (5,1%)
Неполный наружный дуоденальный свищ	-	1 (0,6%)	7 (7,4%)	5 (6,4%)
Неполный наружный толстокишечный свищ	1 (2,3%)	9 (5,6%)	4 (4,2%)	7 (9,0%)
Спаечная кишечная непроходимость	–	3 (1,9%)	1 (1,1%)	–
Итого:	3 (6,9%)	25 (15,7%)	15 (15,9%)	16 (20,5%)
Всего (n = 375)	59 (15,7%)

Табл. 2. Показатели летальности у больных панкреонекрозом в зависимости от вариантов моделирования

Вариант моделирования	Показатели летальности
«Модель-1» (n = 43)	3 (6,9%)
«Модель-2» (n = 159)	23 (14,4%)
«Модель-3» (n = 95)	21 (22,1%)
«Модель-4» (n = 78)	22 (28,2%)
Всего (n = 375)	69 (18,4%)

по правому, центральному и левому типу; секвестрация некрозов парапанкреатической и забрюшинной клетчатки с формированием скоплений жидкости с газом; б) схема патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке кроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, наличие в инфильтрате незначительных жидкостных скоплений; отсутствие условий для применения ПДС в сочетании с признаками инфицирования очагов некроза и неэффективностью консервативной терапии. Полостные вмешательства применены у 58 пациентов, пункционно-дренирующий способ лечения использован в 53 случаях. Этапное лечение применено у 48 больных.

В лечении больных с изменениями, характерными для «Модели-3» (95 пациентов) и «Модели-4» (78 пациентов), преобладал этапный способ лечения, что связано с разобщением проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы и формированием обширных парапанкреатических и забрюшинных инфильтратов по «правому», «центральному» и «левому» типам с формированием в забрюшинной клетчатке множественных жидкостных скоплений.

Результаты лечения больных панкреонекрозом в зависимости от моделирования патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке показаны на рисунке 9.

I ■ консервативная терапия I ■ полостной способ

ПДС                      ■ ■ этапный способ

Рис. 9. Результаты лечения больных панкреонекрозом в зависимости от моделирования патологического процесса

Таким образом, моделирование патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке позволяет определить оптимальные способы лечения больных панкреонекрозом.

Мы проанализировали специфические осложнения, отмеченные в послеоперационном периоде у пациентов с панкреонекрозом в зависимости от применённого способа хирургического лечения.

Таким образом, наибольшее количество послеоперационных специфических осложнений отмечено в группе больных, где использован этапный способ хирургического лечения. Эти показатели обусловлены тем, что этапный способ чаще применялся в лечении пациентов с изменениями, характерными для «Модели-3» и «Модели-4», то есть в случаях распространённых некротических и инфильтративных изменений в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке.

При анализе результатов лечения больных панкре-онекрозом мы пришли к выводу, что показатели послеоперационной летальности находятся в зависимости от вариантов моделирования распространения патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

Наибольшие показатели летальности отмечены в группах пациентов с изменениями в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, характерными для «Модели-3» и «Модели-4». Таким образом, моделирование различных вариантов развития панкреонекроза может быть использовано для прогнозирования течения и исхода заболевания.

Практическое применение в лечении больных пан-креонекрозом клинико-морфологических параллелей позволило определить основные критерии развития патологического процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. На основании этого разработаны основные модели панкреонекроза и парапанкреатита, что, в свою очередь, предоставило возможность выбора оптимального способа лечения и прогнозирования результатов лечения.

Проведённый анализ результатов лечения пациентов с панкреонекрозом послужил основанием для следующих выводов.

Выводы

• 1.    Имеются объективные параллели между клиническими проявлениями заболевания, данными современных методов визуализации и результатами морфологического исследования аутопсийного материала, полученного из поражённых зон поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, у больных панкреонекрозом алкогольной этиологии.

• 2.    Существуют объективные закономерности развития патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе, что предоставляет возможность применить принципы моделирования течения данного заболевания.

• 3.    Наиболее важными следует считать следующие критерии моделирования: объём некроза паренхимы поджелудочной железы; локализация и распространённость некротических и инфильтративных изменений в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, их динамика; объём и локализация жидкостных скоплений, наличие сообщения между ними; наличие признаков секвестрации и абсцедирования.

• 4.    Имеются 4 основные клинико-морфологические модели панкреонекроза и парапанкреатических изменений, характеризующиеся спецификой локализации и распространённости патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

• 5.    На основании практического применения клинико-морфологических параллелей и клинического моделирования патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке возможно осуществлять выбор оптимальной лечебной тактики, способов хирургического лечения и сроков их применения у больных панкреонекрозом.

• 6.    Обоснованное клинико-морфологическими параллелями и принципами моделирования применение комплексной консервативной терапии, миниинвазив-ного, полостного и этапного способов хирургического лечения предоставляет возможность уменьшить количество осложнений и летальных исходов у больных панкреонекрозом.

Interventions for necrotizing Pancreatitis // Summary of Multidisciplinary Consensus Conference. Pancreas-2012. 2012. – P. 1176–1194.

J. Gastroenterol. – 2013. – T. 1, №108. – P. 140–142.