Применение противоспаечных барьеров при миомэктомии у женщин репродуктивного возраста

Миома матки является наиболее часто встречающейся солидной опухолью органов таза, которая возникает у 20–25% женщин репродуктивного возраста и у 30% женщин в возрасте старше 30–50 лет [6]. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества органосохраняющих оперативных вмешательств при миоме матки у женщин репродуктивного возраста для сохранения детородной функции [5].

Нередко выполнение миомэктомии ведет к образованию спаек. Причем спайки выявляются после миомэктомии, выполненной как путем лапаротомии, так и эндоскопическим методом [8]. Частота образования спаек после миомэктомии, найденных при контрольной лапароскопии по данным разных авторов находится в диапазоне от 16,6% до 100% [11].

Эта проблема является особенно актуальной, так как развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за возникновения болевого синдрома, увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию трубно – перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в пределах – от 9,2 до 34% [3]. Это ставит перед хирургами актуальную проблему – предупреждение образования послеоперационных спаек.

Материалы и методы исследования

В качестве противоспаечного средства нами предложена и применена антиадгезивная смесь, состоящая из полиглюкина, гепарина и дексаметазона. Данная смесь сочетает в себе противоспаечный эффект полиглюкина, основанный на гидрофлотации, действие гепарина, влияющего на гуморальное звено адгезиогенеза, и дексаметазона, повышающего активность коллагеназы и распад новообразованного коллагена [1, 7, 9].

Отечественными производителями, в качестве противоспаечного средства, был предложен противо-спаечный препарат «Мезогель», разработанный на основе карбоксиметиллцелюлозы. В опытах на животных (доклинические исследования) и при применении на людях (клинические исследования) установлено, что метилцел-люлоза нетоксична даже при длительном введении и не влияет на иммунологическую реактивность организма [4, 10]. Результаты микробиологических исследований показали, что гель метилцеллюлозы не способствует росту и размножению микроорганизмов. Противоспаечная активность «Мезогеля» основана на «принципе скольжения». Этот препарат вызывает расслоение и скольжение относительно друг друга участков поврежденных тканей, предупреждая на время реэпитализации их слипание за счет своей вязкости [2].

Целью нашего исследования явилось создание протокола использования и оценки эффективности двух противоспаечных барьеров: антиадгезивной смеси, состоящей из полиглюкина, гепарина и дексаметазона и препарата «Мезогель».

В отделении гинекологии ФГУ «НМХЦ им. Пирогова» Росздрава за период с 2005 по 2008 г. выполнено 106 миомэктомий у пациенток репродуктивного возраста. Из них у 89 (83,9%) миомэктомия была произведена лапароскопическим способом и у 17 (16,1%) пациенток – лапаротомным доступом. Возраст пациенток варьировал в пределах от 23 до 44 лет. У 24 (22,6%) пациенток миома матки сочеталась со спаечной болезнью малого таза. У 41 (38,7%) пациентки миома матки сопровождалась бесплодием.

30 (28,3%) пациенткам для профилактики спаечной болезни интраоперационно на завершающем этапе операции в малый таз вводился противоспаечный препарат «Мезогель». Антиадгезивная смесь была использована у 30 (28,3%) пациенток. В 51 (85%) случае препараты вводились интраоперационно – на завершающем этапе операции, и в 9 (15%) случаях, потребовавших дренирования брюшной полости – перед удалением дренажа. 46 (43,4%) пациенткам (группа контроля) профилактика спаечного процесса не проводилась. В послеоперационном периоде выполнялась ранняя активизация больных, физиотерапия. Осложнений при применении антиадгезивной смеси и препарата «Мезогель» не отмечено. Перистальтика кишечника восстанавливалась в первые сутки.

Обсуждение результатов исследования

Изучение основных лабораторных параметров показало, что на 1 сутки после операции у всех пациенток наблюдался достоверный рост уровня лейкоцитов и СОЭ (по сравнению с дооперационными значениями), при этом послеоперационные распределения этих параметров в основных и контрольной группах также практически не различались. У пациенток с повышенным лейкоцитозом нормализация этого показателя наблюдалась к 4-м суткам после операции, нормализация уровня СОЭ происходила медленней – к 7-м суткам. Достоверного изменения количества эозинофилов в периферической крови у послеоперационных больных во всех группах не отмечено.

Аллергических реакций на введение противоспаеч-ных препаратов не наблюдалось. Большой интерес вызвало изучение определение биодеградации противоспа-ечных средств при ультразвуковом исследовании. Однако, антиадгезивная смесь и «Мезогель» не визуализировались даже при направленном (прицельном) УЗИ исследовании на 5-6 сутки. При этом фиксировались изменения, характерные для определенных суток послеоперационного периода (наличие шовного материала, отек). У обследованных нами больных случаев осумкования жидкости в брюшной полости, потребовавших дренирования под УЗИ – наведением, не было.

Сроки отдаленного наблюдения за пациентками составили от 7 до 36 месяцев. Оценка проводилась по диагностическому алгоритму, который включал оценку качества жизни с использованием опросника SF-36, оценку репродуктивной функции пациенток, гистеро-сальпинграфию.

Всем пациенткам в период с 6 до 9 месяцев после оперативного вмешательства была произведена оценка качества жизни с использованием опросника SF-36. В контрольной группе было выявлено снижение качества жизни по сравнению с исследуемыми группами, что в большей степени коррелировало с физическим компонентом здоровья.

Табл. 1. Результаты гистеросальпингографии

Через 6–8 месяцев после оперативного лечения всем пациенткам обследуемых групп была выполнена гисте-росальпингография, результаты которой представлены в таблице 1.

Частота непроходимости маточных труб после миомэктомии с применением антиадгезивной смеси составила 20%, с применением препарата «Мезогель» – 13,3%, что статистически значимо ниже, чем при оперативном вмешательстве без профилактики спаечной болезни (41,3%). Эти данные свидетельствуют об эффективности противоспаечной смеси и препарата «Мезогель» по сравнению с группой контроля.

Оценивая результаты восстановления фертильности у пациенток основных и контрольной групп, следует отметить, что в группе с применением антиадгезивной смеси из 12 пациенток с бесплодием беременность наступила у 4 (33,3%), в группе с применением препарата «Мезогель» из 12 женщин с бесплодием беременность наступила у 5 (41,7%), а в группе контроля из 17 пациенток беременность наступила у 3 (17,6%).

Заключение

Таким образом, антиадгезивная смесь и препарат «Мезогель» являются эффективными противоспаеч-ными средствами, способствующими улучшению результатов проведения органосберегающих оперативных вмешательств и улучшению репродуктивного прогноза. Эффективность официнального препарата «Мезогель» несколько выше, по сравнению с антиадгезивной смесью. Использование его в практической деятельности более удобно, без каких-либо аллергических и гнойно-воспалительных осложнений.