Применение системы Node-RADS для оценки регионарных лимфатических узлов по данным компьютерной томографии при раке ободочной кишки

Золотым стандартом диагностики и стадирования опухолей ободочной кишки является компьютерная томография (КТ) брюшной полости с в/в контрастированием [1]. До внедрения мультидетекторной технологии использование КТ ограничивалось диагностикой отдаленных метастазов, а оценка первичной опухоли была затруднена [2]. Современные мультидетекторные компьютерные томографы позволили сделать большой шаг в предоперационном стадировании благодаря точному распознаванию первичной опухоли и диагностике неблагоприятных прогностических факторов, таких как глубина инвазии опухоли, распространенность на забрюшинную фасцию, инвазия в соседние органы, выявление измененных лимфатических узлов [3].

Повышение точности лучевой диагностики позволило рассматривать пациентов с местнораспространенными опухолями ободочной кишки в качестве кандидатов для неоадъювантной химиотерапии [4,5]. При местнораспространенном (T4) раке ободочной кишки проведение неоадъювантной химиотерапии может быть обосновано возможностью уменьшения опухоли и, как следствие, улучшением результатов хирургического лечения, в том числе уменьшением частоты несостоятельности анастомоза, несмотря на отсутствие различий в отдаленных результатах [6]. В исследовании FOxTROT (2023 г.), включившем в исследование пациентов с клиническим диагнозом рак ободочной кишки II и III стадии, больные были рандомизированы на 2 группы: 699 пациентов на неоадъювантную химиотерапию XELOX или FOLFOX и 354 пациента на первичное хирургическое лечение. При медиане наблюдения 3,1 года было показано, что степень лекарственного патоморфоза при гистологическом исследовании коррелировало с улучшением отдаленных результатов [7].

В связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью КТ при оценке поражения лимфатических узлов, возникла настоятельная необходимость в повышении качества оценки регионарных лимфоузлов. В 2021 году опубликован европейский консенсус радиологов, где была стандартизирована оценка лимфатических узлов при онкологических заболеваниях, позволяющая спрогнозировать метастатическое поражение лимфатических узлов по данным КТ (Node-RADS — Node Reporting and

Размер выбрать одну категорию
Нормальный го короткой оси	Увеличенный	Объемный
Общий: <10мм Паховая <15 ми Лицевая, околоушная, затылочная, заглоточная, передняя ярёмная <5 мм Сертчно-диафрагмагьная. брыжеечная. запирательная, мезоректальная < 5 мм	Больше нормы, но не объемный г 2 мм увеличение в сравнении с предыдущим исследованием	г 30 мм

Конфигурация выбрить 1 подкат crop ню. суммировать баллы
Текстура	Контур	Форма
Гомогенная       0 Гетерогенная     1 Очаговый некроз 2 Грубый некроз или любой другой очаг мокро АЗ 3	Гладкие 0 Неправильные или нечеткие 1	Любая форма с сохраненными мировым/ воротами 0 Оасолевидмые или овальные бет мировых ворот 0 Сферические бет жировых ворот 1

Рисунок 1. Node-RADS 1.0: стандартизированная оценка лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях

Figure 1. Node-RADS 1.0: standardized assessment oflymph nodes in malignancies

Data System). Данную систему можно применять в любой анатомической области, поскольку она систематизирована в соответствии с нормальными размерами лимфатических узлов различной локализации (рис. 1) [8].

Риск метастатического поражения лимфатических узлов основывается на двух критериях «размер», и «конфигурация» для присвоения 5-балльной оценки по системе Node-RADS и варьирует от 1 «очень низкая вероятность» до 5 «очень высокая вероятность». Схема Node-Rads представлена графически и интуитивно понятна, что позволяет внедрить ее в клиническую практику без дополнительных затрат на обучение врачей-рентгенологов.

Первым этапом оценивается размер лимфатического узла (размер в пределах нормы, увеличенный размер, объемный (более 30 мм)). Вторым этапом определяют конфигурацию лимфатического узла: текстура, контур и форма. Наибольшее количество баллов можно присвоить при оценке текстуры (гомогенная, гетерогенная, очаговый некроз или распространенные некрозы). Суммируя количество баллов, проводится оценка возможного риска метастатического поражения лимфатических узлов по пятибалльной шкале (1 балл — очень низкий, 2 балла — низкий, 3 балла — двусмысленно, 4 балла — высокий, 5 баллов — очень высокий) (рис. 2,3).

Рисунок 2. Фрагмент компьютерной томограммы в аксиальной плоскости, нативная фаза сканирования.

Стрелкой указан лимфатический узел, Node-RADS 2 балла (размер 5 мм, гетерогенная текстура и неровный контур)

Figure 2. Fragment of a computed tomogram in the axial plane, native scanning phase. The arrow indicates the lymph node, Node-RADS 2 points (size 5 mm, heterogeneous texture and uneven contour)

Рисунок 3. Фрагмент компьютерной томограммы в аксиальной плоскости, нативная фаза сканирования.

Стрелкой указан лимфатический узел, Node-RADS 5 баллов (размер 14 мм, в текстуре очаговый некроз, нечеткий контур, сферическая форма без жировых ворот)

Figure 3. Fragment of a computed tomogram in the axial plane, native scanning phase. The arrow indicates the lymph node, Node-RADS 5 points (size 14 mm,focal necrosis in texture, unclear contour, spherical shape withoutfatty hilum)

пищевода, при которых проведение неоадъювантного лечения зависит от точности оценки состояния регионарных лимфоузлов [9–11].

Актуальность

В настоящее время надежно обоснована эффективность адъювантной химиотерапии при N1 в течении трех месяцев, при N2 в течение 6 месяцев, при N0-только при наличии факторов негативного прогноза. Это позволяет исследовать применимость проведения неоадъювантной химиотерапии при высокой достоверности поражения лимфатических узлов по данным компьютерной томографии в предоперационном периоде.

Цель исследования

Определить диагностическую эффективность системы Node-RADS для прогнозирования риска метастатического поражения лимфатических узлов при раке ободочной кишки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 75 пациентов. Критерии включения: морфологическое подтвержденная аденокарцинома ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки, выполненное оперативное вмешательство с адекватной лимфаденэктомией (наличие более 13 лим- фатических узлов в послеоперационном материале), наличие рентгенологических исследований в едином радиологическом информационном сервисе с возможностью пересмотра последних. Критериями исключения являлся неадекватный объем обнаруженных лимфоузлов в операционном материале, а также опухоли, локализованные в прямой кишке. Был проведен сравнительный анализ предоперационных данных компьютерной томографии и пато-морфологического исследования, проходивших лечение в ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова в период с 2021–2023 г. по поводу рака ободочной кишки.

Клиническая стадия устанавливалась рутинно на основании данных КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием и КТ грудной полости.

Для оценки по системе Node-Rads у каждого пациента был проведен пересмотр снимков КТ. В качестве критериев оценивался размер лимфоузла (нормальный/увеличен-ный/объемный). При нормальном размере присваивалась оценка 0 баллов, при увеличенном (более 5 мм)— 2 балла, объемный — 5 баллов (более 30 мм). Вторым критерием оценки являлась конфигурация (текстура, контур и форма), которая суммировалась с балльной оценкой размера. Текстура оценивалась как гомогенная (0 баллов), гетерогенная (1 балл), наличие очагового некроза (2 балла), грубый некроз или любой другой очаг некроза (3 балла). Контур лимфоузла гладкий (0 баллов) или неправильный/нечеткий (1 балл). Форма: любая форма с сохраненными жировыми воротами (0 баллов), фасолевидная или овальная без жировых ворот (0 баллов), сферическая без жировых ворот (1 балл). Суммируя количество баллов, устанавливалась оценка, от 1–5 баллов. В случае наличия более 5 баллов, устанавливалась оценка 5 баллов. Лимфоузлы от 1–2 баллов считались не пораженными метастазами, 3–5 баллов — с признаками метастатического поражения.

Количественная оценка пораженных лимфатических узлов не выполнялась, в качестве подтверждения возможного метастатического поражения лимфоузлов устанавливалась стадия N +. Врач-рентгенолог не имел информации о данных патоморфологического исследования.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

В данном исследовании оценивалась чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение (ППЗ) и отрицательное прогностическое значение (ОПЗ), точность для определения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов по данным компьютерной томографии. Определение различий между результатами рутинной оценки, шкалы Node-RADS и заключением патоморфологического исследования использовался тест Макнемара. Различия были достоверными при р < 0,05, что определяло невысокое соответствие метода (рутинный или Node-RADS) стандарту (морфологическому заключению). Построение ROC-кривых для оценки точности выполнялось при помощи программы для статистической обработки данных IBM SPSS Statistics, версия 26.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включено 75 пациентов, краткая характеристика которых представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов исследования

Table 1. Characteristics ofpatients in the study

Характеристика пациентов	n (%)
Общее количество пациентов	75 (100)
Средний возраст	63,5
Пол
Мужской	34 (45,3)
Женский	41 (54,7)
Локализация опухоли
Слепая кишка	7 (9,3)
Восходящая	18 (24)
Правый изгиб	4 (5,3)
Поперечная ободочная кишка	3 (4)
Левый изгиб	7 (9,3)
Нисходящая	2 (2,7)
Сигмовидная	17 (22,7)
Ректосигмоидный отдел	17 (22,7)
Медиана времени от исследования до операции	1,1 мес.

У 51 пациента из 75 предположено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (от N1 до N2b), что соответствовало IIIB-IIIC стадии, в двух случаях у пациентов заподозрена IV стадия заболевания (очаговое поражение печени с высокой вероятностью метастатического генеза) (табл. 2).

Всем пациентам было выполнено хирургическое вмешательство в объеме, соответствовавшем локализации опухоли с D2-лимфаденэктомией (табл. 3). Среднее число исследованных лимфоузлов составило 24 (от 13 до 79).

Сопоставление данных предоперационного стадиро-вания по КТ и патоморфологического заключения представлено в таблице 4.

В предоперационном периоде по результатам КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием у 36 пациентов получены признаки метастатического поражения лимфатических узлов. Однако при морфологическом исследовании лишь у 18 (50 %) пациентов из 36 установлена стадия pN +. В то же время, из 19 больных, которым установлена стадия N0 по данным КТ, при гистологическом исследовании у 2 (10,5%) выявлены метастазы в лимфатических узлах. Таким образом, чувствительность КТ диагностики составила 90 %, в то время как специфичность — лишь 48 %. Положительная прогностическая значимость данного метода — 50%, отрицательная прогностическая значимость — 89% (табл. 5).

Проведена дополнительная оценка лимфатических узлов по данным КТ с использованием системы Node-RADS с последующим сопоставлением с результатами пато-морфологической диагностики. Полученные результаты представлены ниже (рис. 4).

Таблица 2. Клиническая стадия, установленная по системе

TNM 8 (2017 г.)

Table 2. Clinical stage according to the TNM & system (2017)

Клиническая стадия по системе TNM	n (%)
Всего пациентов	75 (100)
Клиническая T-стадия
cT1	1 (1,3)
cT2	7 (9,3)
cT3	61 (81,4)
cT4	6 (8)
Клиническая N-стадия
cN0	23 (30,7)
cN1	37 (49,3)
cN2	15 (20)

Таблица 3. Распределение больных по виду оперативного вмешательства

Table 3. Distribution of patients by type of surgical intervention

Вид оперативного вмешательства	n (%)
Правосторонняя гемиколэктомия	29 (38,6)
Расширенная правостороняя гемиколэктомия	3 (4)
Левостороняя гемиколэктомия	9 (12)
Резекция сигмовидной кишки	17 (22,7)
Передняя резекция прямой кишки	17 (22,7)

Таблица 4. Результаты предоперационного стадирования в сравнении с патоморфологическим материалом

Table 4. Results ofpreoperative staging in comparison with pathomorphological material

Результат сканирования	N + , n (%)	N0, n (%)	Ложно-положительные, %	Ложно-отрицательные, %
сN n (%)	52 (69,3)	23 (30,7)	47	13
pN n (%)	31 (41,3)	44 (58,7)

Категория Node-RADS 1–2 балла установлена у 35 пациентов, из них у трех (8,5 %) пациентов выявлено метастатическое поражение лимфатического узла. Таким образом, оценка 1–2 балла по системе Node-RADS с высокой вероятностью указывала на отсутствие метастазов в лимфоузлах.

При оценке 3–5 баллов из 40 больных метастазы выявлены у 28 (70 %) пациентов. Оценка чувствительности, специфичности, ППЗ и ОПЗ, точности представлена в таблице 5. Приведено сравнение с рутинным методом диагностики по данным КТ.

Таблица 5. Оценка чувствительности, специфичности, положительной прогностической значимости (ППЗ), отрицательной прогностической значимости (ОПЗ). NodeRADS 1–2 балла без признаков метастазов в лимфоузлах, 3–5 баллов — с метастатическим поражением лимфоузлов

Table 5. Assessment of sensitivity, specificity, positivepredictive value (PPV), negativepredictive value (NPV). Node-RADS 1—2 points without signs of metastases in lymph nodes, 3-5 points — with metastatic lesions of lymph nodes

Результат сканирования	Чувстви-тель-ность, %	Специ-фич-ность, %	ППЗ, %	ОПЗ, %	Точность (AUC)
КТ	90	48	50	89	0,69
Node-RADS	90,3	72,7	70,0	91,4	0,85

Рисунок 4. Результаты предоперационного стадирования по системе Node-RADS в сравнении с патоморфологическим материалом

Figure 4. Results ofpreoperative staging according to the NodeRADS system in comparison with pathomorphological material

Таблица 6. Оценка чувствительности, специфичности, положительной прогностической значимости (ППЗ), отрицательной прогностической значимости (ОПЗ). NodeRADS 1–3 балла без признаков метастазов в лимфоузлах, 4–5 баллов — с метастатическим поражением лимфоузлов

Table 6. Assessment of sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negativepredictive value (NPV). Node-RADS 1—3 points without signs of metastases in lymph nodes, 4—5 points — with metastatic lesions of lymph nodes

Результат сканирования	Чув-ствитель-ность, %	Специ-фич-ность, %	ППЗ, %	ОПЗ, %	Точность (AUC)
КТ	90	48	50	89	0,69
Node-RADS	74,1	84	92	84	0,93

Однако лишь у трети больных при 3 баллах были выявлены метастазы в лимфоузлах, что могло повлиять на незначительное улучшение показателей специфичности и точности.

Был проведен дополнительный анализ полученных данных, где пациенты с оценкой 3 балла по Node-RADS были отнесены к группе не имеющих метастазы в лимфоузлах. Результат представлен в таблице 6.

Оценка регионарных лимфатических узлов по NodeRADS продемонстрировала снижение чувствительности, в то время как специфичность значимо увеличилась до 84%. Положительное прогностическое значение повысилось до 92%, отрицательное прогностическое значение снизилось до 84%. Большая диагностическая эффективность применения Node-RADS (AUC = 0.93) для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов при раке ободочной кишки по сравнению со стандартной КТ с внутривенным контрастированием (AUC = 0.69) представлена в виде ROC-кривых (рис. 5).

Рисунок 5. ROC-кривые для распознавания метастатического поражения лимфатических узлов с помощью стандартной КТ с внутривенным контрастированием и с использованием системы Node-RADS

Figure 5. ROC curvesfor the recognition oflymph node metastases using standard CT with intravenous contrast and using the NodeRADS system

Для определения различий между результатами рутинной оценки, Node-RADS и заключения патоморфо-логического исследования были выявлены статистически значимые (p < 0,0001) различия рутинной оценки и результатов патоморфологии, что соответствовало невысокой диагностической ценности. В то же время при сравнении результатов оценки по Node-RADS и заключения пато-морфологического исследования статистически значимых различий выявлено не было (р = 0,109), что соответствовало достаточной диагностической ценности оценки метастатического статуса регионарных лимфоузлов по оценке по критериям Node-RADS.

ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка поражения лимфатических узлов при КТ имеет невысокий диагностический потенциал. В работе Lim и соавт. (2012) сравнили рентгенологические данные, описанные двумя врачами-рентгенологами с опытом работы более 10 лет, которые проводили стадирование опухолей ободочной кишки по системе TNM [12]. При оценке N статуса чувствительность и специфичность у двух специалистов варьировали в пределах 75–83 % и 38–62 % соответственно. Авторы пришли к выводу, что оценка локорегионарного метастазирования обладает ограниченной точностью.

В работе Norgaard A. (2014) также проведена оценка чувствительности и специфичности компьютерной томографии при раке ободочной кишки в отношении N стадии [13]. Признаком поражения лимфатических узлов считали увеличение лимфоузла более 5 мм. Из 75 пациентов, вошедших в исследование, 68 % имели клиническую стадию N1. При патоморфологическом исследовании лишь у 28 % пациентов выявлено наличие метастазов в лимфоузлах. Клиническая стадия N2 определена у 20 % пациентов, что подтвердилось в 14 % случаев. Таким образом, при КТ-исследовании чувствительность оценки лимфатических узлов составила 81 % (95% ДИ: 63–91 %), специфичность — 26 % (95% ДИ: 14–43%) и точность 53%. ППЗ и ОПЗ составили 51 % (95% ДИ: 37–64) и 59% (95 % ДИ: 33–81 %) соответственно.

В работе E. Rollvén и соавт. (2017) изучалась текстура лимфоузла, а именно, гетерогенность и неровность контура [14]. Наличие хотя бы в одном лимфоузле гетерогенности структуры показало наилучшие показатели оценки: чувствительность 79%, специфичность 84%, ППЗ 70%, ОПЗ 89%, отношение шансов (OR) 20. При наличии неровности контура данные показатели снижались: чувствительность 59%, специфичность 81%, ППЗ 61%, ОПЗ 82%, отношение шансов (OR) 6,2. Наличие двух критериев одновременно: чувствительность 85%, специфичность 75%, ППЗ 62%, ОПЗ 91 %, отношение шансов (OR) 16,5%. Ни один из используемых критериев размера не был прогностически значимым для III стадии.

Аналогичное исследование этого автора было проведено в 2019 году, где было проанализировано 90 паци- ентов с аналогичными критериями, но оценка проводилась двумя рентгенологами [15]. В данном исследовании чувствительность, специфичность ОПЗ и ППЗ значительно увеличились: 67–77, 95–95, 89–96, 84–88 % соответственно.

В сравнении со шкалой Node-RADS, в которой оценивается большее количество критериев, показатели чувствительности, специфичности ППЗ и ОПЗ значимо не отличались от данного исследования, что указывает на необходимость оценки не только размера, но и структуры лимфоузла. Для более точного отражения статистически значимых различий необходимо проведение дальнейших проспективных исследований с оценкой лимфатических узлов.

В клиническом выражении актуальность точной оценки наличия метастазов в регионарных лимфоузлах была продемонстрирована в исследованиях PRODIGE-22 и FOxTROT [16,17]. В этих исследованиях в группе хирургии выявлено 33% и 25 % больных соответственно, у которых после перенесённого оперативного вмешательства выявлялась более низкая (I–II) патоморфологическая стадия, чем была установлена при компьютерной томографии. В частности, в исследовании FOxTROT оценка N-статуса имела низкую точность, достигая лишь 53 % [18].

Это позволяет предположить, что и в группе больных, получавших неоадъювантную химиотерапию был такой же процент пациентов, которым не было показано проведение периоперационной химиотерапии. Относительно низкие показатели диагностической эффективности КТ могли повлиять на результаты исследований, которые не достигли статистически значимых показателей.

В 2021 году опубликована система Node-RADS, позволяющая с большей точностью спрогнозировать поражение лимфатических узлов в соответствии с оценкой размера и текстуры лимфоузла.

Нами было показано, что оценка лимфатических узлов по системе Node-RADS значительно повышает точность оценки статуса регионарных лимфоузлов. Так при оценке 5 баллов вероятность наличия метастазов в регионарных лимфоузлах достигала 100%, а при Node-RADS 4 балла — 87,5%. В то же время, оценка 1–2 балла позволяла с высокой вероятностью исключить наличие метастазов в лимфоузлах.

Неоднозначные данные получены при оценке 3 балла. Лишь у 33,3 % пациентов выявлялось метастатическое поражение лимфатических узлов, что требует поиска дополнительных факторов неблагоприятного прогноза.

Данное исследование ограничено количеством наблюдений для каждой балльной подкатегории, а также отсутствием определения группы и количества измененных лимфатических узлов. Отсутствие этих данных могло исказить результаты, указывая как на ложноотрицательные, так и ложноположительные признаки. Для более точной оценки данного метода необходимы дальнейшие проспективные исследования, направленные на детальное изучение всех групп регионарных лимфатических узлов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам ретроспективного анализа универсальная система оценки лимфатических узлов при злокачественных заболеваниях Node-RADS имеет высокий диагностический потенциал для распознавания метастазов в регионарных лимфатических узлах при раке ободочной кишки: при 1–2 баллах высокая вероятность отсутствия метастазов в лимфатических узлах, при 4–5 баллов имеется высокий риск поражения лимфатических узлов. При оценке «3 балла» необходимо учитывать дополнительные факторы неблагоприятного прогноза.