Применение системы пилатеса и миофасциального релиза в постковидной реабилитации

Введение. Коронавирусная инфекция COVID-19 на сегодняшний день является одной из самых сложных проблем, с которой столкнулось мировое сообщество за последние десятилетия. В течение последних полутора лет умерло более 3 млн инфицированных человек во всем мире. Появление и циркуляция в популяции новых штаммов коронавирусной инфекции в значительной степени осложняют ситуацию во многих странах. Тем не менее своевременное и эффективное восстановление после перенесенного заболевания позволяет в значительной степени предотвратить возможные негативные последствия и способствует быстрому восстановлению трудоспособности. С учетом текущей эпидемиологической ситуации в настоящее время основное внимание уделяется именно профилактике (вакцинации) и лечению, а не постковидному восстановлению. Как следствие, наблюдается недостаточное количество рекомендаций и программ реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 [1].

Известно, что вирус SARS-COVID-19 поражает многие системы организма человека, включая сердечно-сосудистую, нервную и в большей степени – бронхолегочную системы. У пациентов, перенесших COVID-19, наблюдалась высокая частота нарушений функции легких вследствие фиброза. У 47 % обследуемых были зафиксированы нарушения механизма газообмена, у 25 % уменьшилась функция жизненной емкости легких (ЖЕЛ) [7], также у 28 % пациентов через год после перенесенной инфекции наблюдалось ухудшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) [1]. Известно, что тренировка дыхательной мускулатуры наряду с медикаментозной терапией является дополнением к лечению и реабилитации инфицированных с патологиями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и нервно-мышечной систем, при которых наблюдается снижение сократительной способности и утомление дыхательных мышц [8].

В программу восстановления [2] респираторной системы после COVID-19 входят методы легочной реабилитации: инспираторный тренинг (тренировка дыхательных мышц), тренировка скелетных мышц верхней части тела, взаимодействующих с дыхательной мускулатурой, и вибрационно-перкуссионная терапия, способствующая отхождению мокроты за счет вибрационного воздействия.

Мы предположили, что аналогичное воздействие на дыхательную мускулатуру могут оказать упражнения оздоровительной системы Пилатеса, одним из принципов которой является направленная работа с дыханием и мышцами, осуществляющими паттерн дыхания [5, 6], а также миофасциальный релиз, направленный на расслабление мышц и повышение функциональных возможностей респираторной системы за счет воздействия на механорецепторы мышц и сухожилий [3].

Целью данного исследования является обоснование и разработка методики постко-видной реабилитации с использованием системы Пилатеса и миофасциального релиза.

Материалы и методы исследования. В декабре 2020 г. на базе Уральского федерального университета были обследованы женщины, перенесшие COVID-19 (n = 15, возраст 43,12 ± 11,52 года, ИМТ 25,49 ± 5,14 кг/м²). 46,67 % исследуемых женщин имели поражение легких от 5 до 25 % по данным компьютерной томографии (КТ). Остальные участники исследования не были обследованы методом КТ.

Для изучения функциональных особенностей дыхательной системы исследуемых были использованы следующие методы: антропометрия (рост, вес и экскурсия грудной клетки) для расчета должных параметров дыхательной системы с учетом антропометрических данных и спирометрия при помощи компьютерного спирометра MicroLab (Великобритания). Спирометрия выполнялась с использованием двух проб: измерение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ). Для оценки пробы ЖЕЛ осуществлялось 3 отдельных выдоха после глубокого спокойного вдоха в трубку спирометра. Через 3 минуты проводили пробу ФЖЕЛ: исследуемые производили вдох и максимально сильно выдыхали в трубку спирометра, цикл дыхания выполнялся 3 раза подряд. Отчет компьютерного спирометра MicroLab включал функциональные показатели дыхательной системы, такие как: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, максимальная вентиляция легких (МВЛ), сила выдоха, индекс Тиффно в абсолютных величинах, а также в процентах от должных параметров с учетом роста, веса, возраста и пола.

Высокими значениями ЖЕЛ и ФЖЕЛ считается 95–105 %, нормальными – 80–95 % от должных ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Уровень ЖЕЛ и ФЖЕЛ ниже 80 % относят к низкому. Уменьшение ЖЕЛ и ФЖЕЛ отмечается при дыхательной недостаточности, то есть при снижении способности легких расширяться во время вдоха.

Максимальная вентиляция легких у здорового человека должна быть не менее 80 %, а снижение МВЛ связано с ослаблением дыхательных мышц. Сила выдоха в норме должна быть более 75 %, при этом уменьшение силы выдоха наблюдается при сужении просвета бронхов. Индекс Тиффно является чувствительным индексом проходимости дыхательных путей и рассчитывается как отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) к ЖЕЛ или к ФЖЕЛ. У здоровых людей этот показатель равен 75–80 %.

Статистический анализ данных проводился с использованием компьютерной программы EXCEL (Microsoft 2007). Были оценены средние величины (М), стандартное отклонение (m), минимальные и максимальные значения. Достоверность различий до и после эксперимента рассчитывалась с использованием Т-теста (критерий Стьюдента). Достоверными принимали различия при p < 0,05.

Результаты исследования. Обследование функционального состояния дыхательной системы женщин, перенесших COVID-19, методом спирометрии выявило, что у 33,33 % участниц исследования показатель ЖЕЛ составил 3,35 ± 0,68 л, что соответствовало 82,8 ± 13,5 % должной ЖЕЛ. Форсированная ЖЕЛ у 46,67 % женщин была 3,2 ± 0,64 л (86,14 ± 6,96 % от должной ФЖЕЛ). То есть объемные показатели дыхательной системы женщин оказались в нормальных пределах.

Сила выдоха у двух участниц (13,3 %) обследования была крайне низкой, при этом 6 женщин (40 % исследуемых) продемонстрировали хорошую силу выдоха.

Показатель МВЛ 230,9 ± 92,1 л/мин (57,8 ± 23,8 %) был существенно ниже должного (80 %), при этом МВЛ у 80 % обследуемых женщин не соответствовала должным параметрам.

Индекс Тиффно составил 76,4 ± 21,6 % по ЖЕЛ и 76,4 ± 20,3 % по ФЖЕЛ, то есть оба показателя, оценивающие проходимость дыхательных путей, находились на нижней границе нормы.

Использование компьютерной спирометрии позволило выявить нарушения функции внешнего дыхании (умеренная и выраженная обструкция) у 20 % женщин. Кроме того, по данным исследования компьютерной программой MicroLab был установлен возраст легких, который превышал фактический у 66,67 % исследуемых. При этом у 4 участниц обследования установленный по результатам компьютерной спирометрии возраст превышал фактический на 20 и более лет.

Известно, что экскурсия грудной клетки является информативным показателем, который определяет функциональное состояние дыхательного аппарата в целом. В норме у женщин экскурсия грудной клетки должна составлять 4 ± 1 см [9]. У 33,33 % исследуемых женщин экскурсия грудной клетки находилась на нижней границе нормы и у 6,67 % была ниже нормы.

Таким образом, функциональность дыхательной системы у обследуемых женщин, перенесших COVID-19, была существенно снижена относительно норм здоровых людей. Для коррекции этих параметров было предложено:

– дыхательная гимнастика из трех упражнений для развития дыхательных мышц, а именно, диафрагмальное дыхание, дыхание с активным включением межреберных мышц и совмещенное дыхание с добавлением перкуссии (вибрационного простукивания грудной клетки);

– упражнения из системы Пилатеса, включающей принципы движения Polestar [4, 5]: Mermaid, Prone press up, Spine Twist, Standing Roll Down. Эти упражнения направлены на проработку грудного отдела позвоночника в трех плоскостях (сагиттальной, фронтальной и горизонтальной), улучшают подвижность грудной клетки и способствует развитию дыхательных мышц;

– миофасциальный релиз грудной клетки и диафрагмы.

Исследуемые женщины, перенесшие COVID-19, были поделены на две группы: экспериментальную (n = 9, возраст 43 ± 9,58 года, рост 164,5 ± 7,36 см, вес 72,2 ± 14,05 кг, ИМТ 26,57 ± 5,38 кг/м2) и контрольную (n = 6, возраст 45,83 ± 14,81 года, рост 166,3 ± 5,96 см, вес 66,2 ± 14,43 кг, ИМТ 23,88 ± 5,46 кг/м2).

Женщины, перенесшие COVID-19, вошедшие в экспериментальную группу, имели более низкие показатели функциональности дыхательной системы (см. таблицу).

Экспериментальная группа выполняла все предложенные упражнения ежедневно в течение 15–20 минут на протяжении месяца.

Результаты спирометрии и экскурсии грудной клетки у женщин, перенесших COVID-19 до и после исследования (М ± SD) Spirometry data and chest excursion measurements in females

Показатель Parameter		Экспериментальная группа Experimental group		Контрольная группа Control group
		до / before	после / after	до / before	после / after
ЖЕЛ VC	Л/L	3,28 ± 0,7	3,59 ± 0,58	3,46 ± 0,7	3,57 ± 1,01
	%	100,78 ± 20,8	110,5 ± 10,7	101 ± 12,3	102,33 ± 14,95
ФЖЕЛ FVC	Л/L	3,2 ± 0,53	3,49 ± 0,54	3,3 ± 0,84	3,38 ± 1,03
	%	97,67 ± 14,79	107,25 ± 12,08	95,67 ± 9,77	96,5 ± 11,67
Сила выдоха EF	Л/L	2,38 ± 0,66	3,02 ± 0,54*	3,04 ± 0,75	3,12 ± 0,92
	%	83,78 ± 21,94	107,13 ± 10,03*	103,33 ± 10,54	105,17 ± 8,95
МВЛ MBC	л/мин / l/min	230,89 ± 106,23	341,13 ± 78,58*	282,17 ± 61,71	348,67 ± 51,48
	%	57,78 ± 26,62	86,13 ± 19,98*	69,33 ± 18,85	83,67 ± 10,6
Индекс Тиффно, % Tiffeneau Index	ОФВ1/ЖЕЛ FEV1/VC	76,44 ± 27,39	83,6 ± 5,59	87,33 ± 4,59	86,67 ± 5,35▲
	ОФВ1/ФЖЕЛ FEV1/FVC	76,44 ± 24,37	86,63 ± 7,91	92,5 ± 4,85	93 ± 3,46
Экскурсия грудной клетки, см Chest excursion, cm		4,11 ± 1,62	5,89 ± 2,47*	5,33 ± 1,63	5,50 ± 1,87

Примечание: * – p < 0,05 изменения достоверны относительно данных до исследования; ▲– p < 0,05 различия достоверны между контрольной и экспериментальной группами.

Notes: * – p < 0.05 changes are significant with respect to initial data; ▲– p < 0.05 changes are significant between the groups.

Контрольная группа в это же время занималась восстановлением с помощью других рекомендованных методик (йога, плавание, скандинавская ходьба): ежедневно по 20–30 минут.

В январе 2021 года было проведено повторное исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной спирометрии (см. таблицу). У экспериментальной группы статистически достоверно изменились сила выдоха и МВЛ как в абсолютных, так и в относительных показателях и экскурсии грудной клетки.

Стоит отметить, что показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ у экспериментальной группы хоть и недостоверно изменились, но стали выше должного (˃ 105 %). Эти же показатели у контрольной группы не изменились.

Индекс Тиффно вырос у экспериментальной группы по ЖЕЛ и по ФЖЕЛ и достиг значения выше нормы (˃ 80 %), что свидетельствует об улучшении проходимости дыхательных путей. Также фактический возраст стал совпадать с возрастом легких у 86,67 % женщин обеих групп.

Заключение. Компьютерная спирометрия у женщин, перенесших COVID-19, выявила снижение функциональности дыхательной системы, значительные отклонения показателей МВЛ и индекса Тиффно от должных и экскурсию грудной клетки на нижней границе нормы у обеих групп женщин. Сила выдоха у 13,3 % обследуемых была крайне низкой. При этом объемные показатели дыхательной системы женщин (ЖЕЛ и ФЖЕЛ) были в пределах нормы.

Для постковидной реабилитации женщин была обоснована методика, включающая упражнения из системы Пилатеса и миофасциального релиза для восстановления функций дыхательной системы. По окончанию исследования показатели силы выдоха, МВЛ и экскурсия грудной клетки достоверно улучшились у экспериментальной группы, также выросли показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ в экспериментальной группе. В контрольной группе не было статистически достоверных изменений.

Упражнения из системы Пилатеса и миофасциальный релиз в сочетании с дыхательной гимнастикой показали свою эффективность и могут применяться в программах постковидной реабилитации.