Применение системы Vivostat® как метода профилактики несостоятельности анастомоза после низкой передней резекции прямой кишки. Клинический случай

Ежегодно в России выявляется около 30 тыс. случаев рака прямой кишки и ректосигмоидного отдела, который занимает 3место у мужчин и 4место у женщин среди всех онкологических заболеваний за 2020 год в нашей стране.[1] По данным современной литературы несостоятельность анастомоза (НА) занимает лидирующие позиции среди всех осложнений колоректальной хирургии, приводя к повторным оперативным вмешательствам в 64% случаев. [2] В ходе многочисленных исследований было выявлено,что несостоятельностью осложняются от 15 до 30% случаев колоректальных резекций. [3], [4] К наиболее значимым факторам риска НА после левосторонних резекций относят мужской пол, низкое расположение опухоли (в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки) и низкий анастомоз (менее 5 см от ануса), размер опухоли более 5 см, конверсия доступа,выполнение тотальной мезоректумэк-томии, ожирение 3 степени, неоадъювантная химио-лучевая терапия,прием стероидных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств, гипоаль-буминемия и гипопротеинемия,высокий предоперационный риск по шкале ASA>3, выполнение экстренных колоректальных резекций, трансфузии компонентов крови до или после операции, длительность вмешательства более 4 часов. [4]–[6] Несостоятельность анастомоза по-прежнему относится к жизнеугрожающим послеоперационным осложнениям, которые отрицательно влияют на выживаемость,онкологиче-ские исходы, качество жизни и экономические затраты. [3]

Часть перечисленных факторов риска является немодифицируемыми, поэтому пациенты данной группы изначально имеют высокий риск несостоятельности колоректального анастомоза и других осложнений.Ин-траоперационные факторы дополнительно могут увеличивать этот риск. Таким образом, разработка и поиск эффективных интраоперационных методов профилактики НА являются крайне необходимыми для снижения показателя послеоперационных осложнений и улучшения онкологических исходов.

На данный момент предлагается ряд пред-, интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на снижение риска несостоятельности колоректального анастомоза. К дооперационным способам профилактики относят изменение модифицируемых факторов риска, таких как гипоальбуминемия, анемия, употребление алкоголя и курение, ожирение 3 степени, не- оадъювантная лучевая терапия менее чем за 17 дней до операции. Достаточно перспективным, но малоизученным методом ранней диагностики и профилактики НА является изучение микробиома кишечника до операции и сочетание механической подготовки и медикаментозной санации кишки. [7]

К современным методам интраоперационной оценки рисков НА относится флуоресцентная ангиография. Формирование превентивной стомы достоверно является фактором, снижающим риск несостоятельности, однако снижение качества жизни пациентов и возможные осложнения являются негативными последствиями данного оперативного приема [8]. В настоящее время также не потеряла свою популярность воздушная проба. [9], [10] По результатам мета-анализа Yang Y. [11] трансанальная интубация в целях декомпрессии зоны анастомоза является достаточно эффективной и экономически выгодной профилактикой НА в послеоперационном периоде.

В исследовании McGregor и соавторы [17] в экспериментальных условиях на крысах было показано, что циркулярное нанесение фибринового клея в зону колоректального анастомоза может служить механической защитой от распространения оставшихся в зоне анастомоза опухолевых клеток.

К одному из новейших герметиков на основе фибрина относится высокотехнологичная система Vivostat®, которая позволяет изготавливать аутогенный фибриновый клей и обогащенный тромбоцитами фибрин (PRF®), получаемые полностью из собственной крови пациента. Подробно этот метод рассмотрен в следующей главе.

Система Vivostat®

Согласно данным производителя,с помощью системы Vivo stat® (Датская компания Vivo stat A/S) возможно изготовление фибринового клея и фибрина, обогащенного тромбоцитами, из собственной крови пациентов. Данные продукты нашли широкое применение практически во всех областях хирургии. Так, фибрин, содержащийся в обоих продуктах, может использоваться в качестве герметика, гемостатика и лимфоста-тика, что было показано во многих исследованиях. [18]–[21] Благодаря такому компоненту, как тромбоциты, отмечается улучшение репарации и восстановления поврежденных тканей. Заживление ран и повреждений при использовании обогащенного тромбоцитами фибрина (Vivostat®) стимулируется благодаря нескольким механизмам. В исследовании A. Bayer и соавторов [22] на здоровых добровольцах было выявлено увеличение синтеза 2 пептидов кератиноцитов (человеческий бета-дефенсин-2 и -3 (human beta Defensin-2, ((hBD-2) and human beta-Defensin-3 (hBD-3))), которые участвуют в репарации тканей и имеют антимикробную активность, у 7 из 10 участников. Помимо этого также была выявлена повышенная экспрессия нескольких белков кератиноцитов (кератин-1, кератин-10, трансглутаминаза, инволюкрин), которые участвуют в заживлении эпителиальных тканей. Это происходит благодаря содержанию в тромбоцитах факторов роста, которые участвуют в конечной дифференцировке первичных кератиноцитов, и также факторов роста эндотелия сосудов. [23], [24] В ходе последних исследований было показано,что факторы роста тромбоцитов принимают участие и во внеклеточной организации матрикса при формировании тканей. [25] Помимо этого, в литературе имеются данные об антимикробной активности обоих продуктов в отношении E. coli, P. aeruginosa, E. faecalis and S. aureus. [24], [26] Наличие в смеси тромбоцитов также обеспечивает замедленное высвобождение факторов роста и других активных элементов и защищает от эндогенных протеолитических веществ. [27].

Процесс изготовления аутогенного фибринового клея и обогащенного тромбоцитами фибрина (PRF®) является автоматизированным и требует лишь набрать нужное количество крови пациента (130 мл) в специальную емкость,загрузить в процессорный блок и по окончании обработки крови (30 мин) поместить готовый продукт в блок управления аппликаторами, после чего можно приступать к процедуре нанесения с помощью одного из 4 аппликаторов. [18]

Продукты системы Vivostat® могут быть полимеризированы при высокой,низкой и комнатной температуре и храниться до 8 часов при комнатной температуре без потери механических свойств. [28]

Помимо всех вышеперечисленных свойств производителем также указывается возможность использования продуктов системы Vivostat® совместно с другим веществом, которое может быть внедрено в состав фибриновой матрицы.К таким веществам относятся антибиотики (например, Ванкомицин и Гентамицин), онкологические препараты (например, Цисплатин) или стволовые клетки. [18]

Ниже мы представляем наш первый опыт применения продуктов системы Vivostat® в колоректальной хирургии.

Описание клинического случая

Пациентка А. 65 лет в январе 2022 года поступила в МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова с диагнозом Рак среднеампулярного отдела прямой кишки сT3N1M0. III стадии, состояние после НАЛТ с 27.09.2021 по 27.10.2021 г. РОД – 2 Гр, СОД – 42 Гр, РИП 75 см, ритм облучения 2 поля в день, 5 фракций в неделю для проведения радикального хирургического лечения.На момент осмотра жалоб у пациентки не было.

Из анамнеза пациентки известно, что в мае 2021 г. впервые отметила появление крови в стуле, после чего обратилась за консультацией к проктологу.

В рамках обследования была проведена колоноскопия от 28.07.2021 г.

Из протокола: в среднеампулярном отделе прямой кишки выявлено изъязвленное образование до 5.5 см в диаметре, контактно кровоточащее.

Рис. 1. Первый этап нанесения клея на культю прямой кишки. А – до нанесения. Б – после нанесения клея требуется 1 минута для активации смеси. Описание в тексте

Fig. 1. The first stage of applying glue to the stump of the rectum. A – before application. B – after applying the adhesive, it takes 1 minute to activate the mixture. Description in text

Рис. 2. Второй этап нанесения клея на анастомоз. А – до нанесения. Б – после нанесения клея. Описание в тексте Fig. 2. The second stage of applying glue to the anastomosis. A – before application. B – after applying the glue. Description in text

Выполнена биопсия, согласно данным морфологического исследования – аденокарцинома G2.

По данным МРТ органов малого таза выявлена МР-картина опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки с вовлечение мезоректальной фасции и складки брюшины на 13-14 часах, МР-стадия Т3, лимфаденопатия мезоректальных лимфоузлов.

Проведена неоадъювантная лучевая терапия: с 27.09.2021 по 27.10.2021 г. РОД – 2 Гр, СОД – 42 Гр, РИП 75 см, ритм облечения 2 поля в день, 5 фракций в неделю.

По результатам повторной МРТ органов малого таза от 03.12.2021 – образование среднеампулярного отдела прямой кишки на высоте 6.2 см от m. puborectalis: утолщение стенок толщиной до 1.5 см и протяженностью до 3.5 см. без инвазии в мезоректальную фасцию, в соседние структуры; увеличенных лимфоузлов нет.

В ходе дообследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено.

Сопутствующих заболеваний у пациентки на догоспитальном этапе не было выявлено.

19.01.2022 в МНОЦ МГУ было проведено хирургическое лечение в объеме лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки с расширенной лимфодиссекцией, выведением протективной иле-остомы.Прямая кишка пересечена с помощью линей- ного сшивающего аппарата EndoGia 60 мм на 2 см ниже опухоли. После пересечения сигмовидной кишки сформирован сигморектальный анастомоз с помощью циркулярного сшивающего аппарата 28 мм.

Описание методики применения аутогенного обогащенного тромбоцитами фибрина:

До начала оперативного доступа,но не ранее чем за 8 часов до начала операции, у пациента производится забор 130 мл в специальную емкость, затем производится загрузка контейнера в процессорный блок расположенный вне стерильной зоны операционной. По окончании обработки крови (30 мин) готовый продукт в одноразовой стерильной емкости (6 мл) помещается в блок управления аппликаторами,расположен-ный у операционного стола.

Нанесение клея с помощью специальных аппликаторов производилось в два этапа:

• •    Первый этап – нанесение 2-3 мл клея на культю прямой кишки после введения в ее просвет сшивающего аппарата и выдвижения интегрированного в ствол аппарата троакара (рис.1).После нанесения клея необходима экспозиция последнего в течение 2минут.

• •    Второй этап – нанесение остатков клея на линию циркулярного степлерного шва после завершения цикла прошивания и рассекания тканей и уменьшения давления браншей аппарата (рис. 2). После нанесения

  Результаты лабораторных анализов на 1,3 и 5 послеоперационные дни

  The results of laboratory tests on 1,3 and 5 postoperative days

  
  

  Таблица 1.

  
  

  Table 1

  Показатель	1 п/о день (19.01.22)	3 п/о день (21.01.22)	5 п/о день (24.01.22)
  Лейкоциты	9.26 10Е9/л	5.07 10Е9/л	4.56 10Е9/л
  С-реактивный белок	6.65 мг/л	79.91 мг/л	34.81 мг/л
  Гемоглобин	10.20 г/дл	9.50 г/дл	9.70 г/дл
  Тромбоциты	192.00 10Е9/л	185.00 10Е9/л	195.00 10Е9/л
  Общий белок	62.40 г/л	55.30 г/л	61.40 г/л
  Альбумин	40.5 г/л	34.3 г/л	38.6 г/л

  
  
26.01.2022 проведена проктография, в ходе которой данных за несостоятельность анастомоза не было полу-чено.Пациентка выписана из отделения на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

клея на данном этапе до проведения воздушной пробы также требуется экспозиция в течение 2 минут.

Операция и ранний послеоперационный период протекали без осложнений. Пациентке проводилась комплексная консервативная терапия. Антибактериальная терапия не проводилась.Энтеральное питание восстановлено в первые сутки после операции.

На 3день после операции выполнено контрольное УЗИ брюшной полости и малого таза: свободной жидкости в брюшной полости нет. Также на 3-и сутки удален дренаж из брюшной полости.

Результаты лабораторных анализов на 1,3 и 5 день после операции приведены в таблице 1.

Обсуждение

У данной пациентки присутствовали несколько факторов риска НА: снижение общего белка, в том числе и гипоальбуминемия на 1 сутки после операции, расположение опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, неоадъювантная лучевая терапия, выполнение мезоректумэктомии, формирование низкого анастомоза (менее 5 см от ануса), а также применение НПВС в послеоперационном периоде. [29] Для уменьшения риска несостоятельности была сформирована протек-тивная илеостома и интраоперационно использован аутогенный фибриновый клей системы Vivostat®. При наблюдении за пациенткой через 1 месяц после операции никаких послеоперационных осложнений не отмечалось.

В отношении гастроинтестинальных анастомозов,в литературе имеются данные об успешном и безопасном использовании фибринового клея Vivostat® при формировании анастомозов на пищеводе. [30]

В общей хирургии продукты системы Vivostat® используются достаточно широко. Так, например, было показано, что фибрин, обогащенный тромбоцитами (PRF, Vivostat), способствует заживлению рефрактерных к стандартному лечению и осложненных гетерогенных язв нижних конечностей [22], [31] , при этом в одном исследовании всем пациентам удалось избежать ампутации конечности. [31] Как метод предупреждения образования послеоперационных фистул поджелудочной железы после дистальных резекций фибриновый клей (Vivostat®) не показал свою эффективность однако, было замечено, что в группе исследования ча- стота кровотечений была ниже,но все же не достигла значимой разницы (p = 0.079). [32]

Достаточно перспективным представляется возможность применения продуктов системы Vivostat® при лечении прямокишечных свищей при воспалительных заболеваниях кишечника,при ректовагинальных свищах, а также при рецидивных свищах после хирургического лечения. Однако, на данный момент в литературе имеются результаты комбинированного лечения несколькими методами, включая хирургический, дополнительное использование собственных стволовых клеток и применение других продуктов на основе компонентов крови. [33]–[34]

Вывод

В современной литературе предлагается несколько способов профилактики несостоятельности колоректального анастомоза,одним из которых является интраоперационное укрепление кишечного шва с помощью фибринового клея и фибрина,обогащенного тромбоцитами, из собственной крови пациентов. Данные субстанции обладают множественными положительными фармакологическими эффектами, благодаря чему нашли применение почти во всех отраслях современной хирургии.В виду возможных экономических, онкологических и послеоперационных преимуществ их применение является достаточно перспективным для внедрения в российскую хирургическую практику. Требуется проведение исследований, направленных на изучение эффективности данного способа профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов.