Применение сочетанной ксеноновой и эпидуральной анестезии у онкогинекологических пациенток с метаболическим синдромом

Реакция нейроэндокринной системы на операционную травму, вызванную кровопотерей, хирургическими манипуляциями и препаратами для анестезии, оказывает существенное влияние на уровень гликемии. Наиболее заметные нейроэндокринные маркеры – быстрый подъем уровней кортикотропин-рилизинг-фактора, АКТГ и глюкокортикоидов, активизация гипоталамической норадренергической импульсации, увеличивающей образование глюкозы в печени и повышенный выброс гипергликемических гормонов: адреналина и глюкагона. Наблюдается также падение уровня инсулина, медиатором чего является адреналин. Из-за этих изменений происходит метаболический ответ, включающий повышение плазменных уровней глюкозы и свободных жирных кислот, повышенное потребление кислорода, гликолиз, расщепление белка, гликогенолиз и глюконеогенез. В стрессор-ную гипергликемию вовлечены и эфферентные пути, связывающие гипоталамус с печенью, а также глюкагон и кортикостероиды. Показано также, что гипоталамическая норадренергическая активность повышается при стрессе и тесно коррелирует с уровнем глюкозы в крови [9, 10].

Обычные механизмы, которые поддерживают концентрацию глюкозы, неэффективны в периопе-рационном периоде. В этом случае гипергликемия сохраняется, поскольку катаболические гормоны обеспечивают повышенное производство глюкозы при относительной нехватке инсулина вместе с периферической инсулинорезистентностью. В связи с наличием центральных (гипоталамических) и периферических (адреномедуллярных) уровней управления стрессиндуцированной гиперглике- мией возникает вопрос о степени зависимости хирургической гипергликемии от эмоционального состояния, анестезиологического пособия, оперативного вмешательства, что по-разному может влиять на пути регуляции процессов метаболизма [12]. Гипергликемия в сочетании с инсулинорези-стентностью может оказывать значимое дополнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции по нескольким механизмам: снижение кислородного транспорта и нарушение водно-электролитного гомеостаза, стимуляция диуреза и дополнительных потерь жидкости; стимуляция катаболизма структурных белков в силу недостатка поступления глюкозы в клетку; гликолизирования белковых молекул и снижения их функциональной активности. В связи с этим представляет интерес поиск анестезиологических методик, оказывающих минимальное воздействие на уровень гликемии при метаболическом синдроме (МС), учитывая, что частота встречаемости МС увеличивается с возрастом и может достигать среди населения 45 %, а у онкогинекологических больных – до 70 % [3, 4, 13].

В связи с этим при операциях у больных с онко-гинекологической патологией, которая часто сочетается с МС, весьма перспективной представляется методика ксеноновой анестезии. В настоящее время накоплен достаточный опыт ее применения в отдельных областях хирургии. Показаны такие преимущества анестезии ксеноном, как отсутствие токсичности, хорошая управляемость наркозом и достаточно быстрое пробуждение пациентов, про- демонстрированы кардио- и нейропротективные возможности анестетика, стабильные показатели гемодинамики и газообмена, повышение органного кровотока и микроциркуляции, что в сочетании с продленной эпидуральной аналгезией (ЭДА) будет способствовать снижению уровня операционного стресса, уменьшению риска тромбоза глубоких вен голеней, ТЭЛА, инфаркта миокарда [1, 2, 6–8, 11, 14].

Цель исследования – изучить особенности влияния сочетанной ксеноновой и эпидуральной анестезии на гликемию у онкогинекологических больных с метаболическим синдромом.

Материал и методы

В исследование были включены 60 больных гинекологическим раком с МС III класса по ASA. В основную группу включено 29 больных гинекологическим раком с МС, которым при хирургическом лечении осуществлялось анестезиологическое пособие на основе сочетанной анестезии ксеноном и продленной эпидуральной аналгезии. В контрольную группу включена 31 больная гинекологическим раком с МС, которым проводилась сочетанная ингаляционная анестезия севораном и продленная ЭДА. Наибольший удельный вес составляли больные раком эндометрия – 79,3 % в основной группе и 74,2 % в контрольной группе (табл. 1).

Критерии включения больных в исследование в зависимости от выраженности МС предусматривали наличие центрального (абдоминального) ожирения (окружность талии более 80 см) в сочетании с 2 из 4 факторов: повышение триглицеридов

Таблица 1

Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от вида онкопатологии

Вид патологии	Основная группа (n=29)	Контрольная группа (n=31)
Рак яичников	4 (13,8 %)	6 (19,3 %)
Рак эндометрия	23 (79,3 %)	23 (74,2 %)
Рак шейки матки	2 (6,9 %)	2 (6,5 %)

Таблица 2

Клиническая характеристика больных изучаемых групп

Показатели	Основная группа (n=29)	Контрольная группа (n=31)
Возраст, лет	56,4 ± 7,7	57,8 ± 9,6
ASA	III	III
ИМТ, кг/м²	32 ± 3,4	35 ± 3,2

(ТГ) более 1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии; снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,29 ммоль/л; повышение артериального давления: систолического (САД) более 130 мм рт.ст. или диастолического (ДАД) более 85 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия; повышение глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный сахарный диабет II типа (International Diabetes Federation 2005) [5]. Степень ожирения оценивали в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) по формуле – m/h2, где m – масса тела (кг), h – рост (м). Больные в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, ИМТ (табл. 2). Физический статус пациентов соответствовал III степени по шкале ASA.

По частоте встречаемости и видам сопутствующей патологии пациенты в обеих группах также были сопоставимы (табл. 3). У всех больных в сравниваемых группах имелось ожирение, чаще всего II степени – в 45 % и 51 % соответственно. Гипертоническая болезнь (ГБ) в стадии компенсации наблюдалась у 72,4 % в основной и у 74,2 % пациенток в контрольной группе. Потребность в инсулинотерапии при сахарном диабете (СД) испытывали 65,5 % и 67,7 % больных соответственно. Патология легких встречалась в 62 % в основной и в 45,1 % в контрольной группе.

Всем больным проводилось хирургическое лечение, объем которого определялся локализацией и стадией процесса. По объему оперативного вмешательства пациентки в обеих группах также были сопоставимы (табл. 4). В большинстве случаев, а именно в 48,3% в основной и в 41,9% в контрольной группе, выполняли экстирпацию матки с придатками.

В периоперационном периоде контролировали состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы по уровню АКТГ, СТГ, кортизола, инсулина в плазме крови, уровню глюкозы крови и HOMA-IR по формуле: инсулин натощак×глюкоза натощак/22,5. Исследования проводили за сутки до операции, во время операции и на 1-е сут после операции. У больных обеих групп проводили установку эпидурального катетера на уровне Th10-Th12 для создания симпатического блока. По методике G. Niemi, H. Breivik и Е.С. Горобца проводили инфузию смеси лекарственных препаратов, состоящей из 47 мл 0,2 % раствора ропивакаина, 1 мл 0,01 % раствора адреналина и 2 мл 0,005% раствора фентанила со скоростью 15 мл/час с последующим (через 15 мин) уменьшением скорости введения до 5–7 мл/час [2, 11]. На операционном столе проводили дополнительную премедикацию фентанилом 1 мкг/кг внутривенно. После интубации трахеи в

Таблица 3

Распределение больных в сравниваемых группах по характеру сопутствующей патологии

Вид патологии	Основная группа (n=29)	Контрольная группа (n=31)
Ожирение I–III ст.	29 (100 %)	31 (100 %)
ГБ	21 (72,4 %)	23 (74,2 %)
СД II типа	19 (65,5 %)	21 (67,7 %)
Нарушение толерантности к глюкозе	4 (13,8 %)	5 (16,1 %)
Сердечно-сосудистая патология	18 (62 %)	22 (82,5 %)
Варикозная болезнь	21 (72,4 %)	16 (59,2 %)
Хронический бронхит, эмфизема легких	18 (62 %)	14 (45,1 %)
Хроническое нарушение мозгового кровообращения	9 (31 %)	12 (44,4 %)

Таблица 4

Вид операции	Основная группа (n=29)	Контрольная группа (n=31)
Экстирпация матки с придатками	14 (48,3 %)	13 (41,9 %)
Расширенная экстирпация матки + лимфодиссекция	8 (27,6 %)	9 (29,05 %)
Экстирпация матки с придатками + резекция большого сальника	7 (24,1 %)	9 (29,05 %)

Распределение больных по объему оперативного вмешательства

исследуемой группе проводили денитрогенизацию в течение 15 мин 100 % кислородом, затем фазу быстрого насыщения Хе 1,3–1,5 жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40 %. При нарастании концентрации Хе до 60 % устанавливался поток 250–400 мл в 1 мин для достижения устойчивого равновесия газов. При равновесии газов в соотношении Хе:О2 (60:40) поток Хе снижался до 0–160 мл/мин, а в контур начинал подаваться кислород в дозе, равной физиологической потребности пациента, – 4 мл/кг/мин. У большинства пациентов на весь период анестезии устанавливали газоток О2, равный 250–300 мл/мин, по методике Н.Е. Бурова, В.Н. Потапова (2000) [1].

Анестезиологическое пособие в контрольной группе проводили на основе сочетанной анестезии севофлюраном 3–6 об. % (1 MAC) с продленной эпидуральной анестезией на уровне Th10-Th12 также по методике G. Niemi и H. Breivik, Е.С. Горобца. На операционном столе проводили дополнительную премедикацию фентанилом 1 мкг/кг внутривенно. После интубации трахеи проводили денитрогени-зацию в течение 15 мин 100 % кислородом, затем устанавливали поток севофлюрана 3–6 об. %. В обеих группах вентиляция управлялась давлением (PCV), с 40 % FiO2, PEEP 5, ДО 8–10 мл/кг IBW (идеальной массы тела). Гемодинамические параметры поддерживались в пределах 20 % дооперационных значений.

Статистический анализ был выполнен, используя программный пакет «STATISTIKA-6.0». Результаты считали значимыми при р<0,05, используя анализ Манна–Уитни на непрерывные переменные и метод Фишера для категориальных переменных.

Результаты и обсуждение

При анализе полученных данных установлено, что исходная гиперкортизолемия в обеих группах не имела статистически достоверных различий и была достаточно высокой, что характерно для больных с метаболическим синдромом (табл. 5). Уровень СТГ до операции был пониженным у больных обеих групп, что также характерно для лиц с МС. Содержание АКТГ в обеих группах было выше нормы, что, возможно, было связано с эмоциональным напряжением пациенток перед операцией. Уровень инсулина был на верхней границе нормы в обеих группах.

Во время операции динамика изменения уровня АКТГ и кортизола у больных обеих групп характери- зовалась закономерным увеличением их концентрации и превышала верхнюю границу нормы (р<0,05). Однако в основной группе уровень кортизола на этапе операции был ниже на 15 % по сравнению с контрольной группой. Показатель СТГ при ксеноновой анестезии достоверно превышал исходный показатель и был выше, чем в группе анестезии севораном, как во время операции (на 69 %), так и после ее окончания (на 52 %). На этапе операции уровень инсулина в основной группе был достоверно ниже дооперационных значений и составлял 25,4 ± 0,15 мМЕ/л. Изменения концентрации инсулина в послеоперационном периоде у больных обеих групп выходили за пределы физиологических значений, но достоверных различий не было. Таким образом, имеющаяся тенденция к повышению анаболических процессов при ксеноновой анестезии свидетельствует о лучшем сохранении защитных сил организма при использовании этого анестетика.

Динамика изменений гликемических показателей, основанная на оценке уровня сахара в крови и подсчете гомеостатической модели инсулиноре-зистентности HOMA-ИР, представлена в табл. 6. Кратковременное повышение индекса инсулиноре-зистентности в первые сутки после операции, вероятно, обусловлено такими факторами, как стрессовая реакция, наличие очага асептического воспаления и введение препаратов инсулина. До операции у больных обеих групп уровень глюкозы был выше нормы, в связи с имеющимся в анамнезе сахарным диабетом II типа или нарушением толерантности к глюкозе. Во время операции и в 1-е сут после операции уровень глюкозы крови в основной группе был ниже по сравнению с контрольной. У больных основной группы более низкие показатели уровня глюкозы и HOMA-IR по сравнению с контрольной группой за счет эффектов ксеноновой анестезии (меньшее влияние на концентрацию кортизола и, как следствие, меньшая стимуляция глюконеогенеза) и блокады афферентных путей от места ЭДА до ЦНС и гипоталамо-гипофизарной системы и эфферентных путей к печени и мозговому веществу надпочечников.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что оба метода общей комбинированной анестезии обеспечивают полноценную защиту организма во время оперативного вмешательства. Однако при выполнении хирургического вмешательства у больных гинекологическим раком с МС

Таблица 5

Показатель	Группа	До операции	Во время операции	После операции
Кортизол, нмоль/л	Xe	641,3 ± 31,5	734 ± 98,7*#	850,5 ± 34,4*
	Se	657,8 ± 43,7	859,4 ± 78,3*	786,4 ± 65,3*
Инсулин мМЕ/л	Xe	28,9 ± 0,17	25,4 ± 0,15*	29,67 ± 0,6
	Se	27,5 ± 0,5	26,3 ± 0,1	30,24 ± 0,7
АКТГ, пг/мл	Xe	83,4 ± 1,8	82,1 ± 1,6	81,3 ± 1,7
	Se	93,4 ± 1,1	92,1 ± 1,5	90,2 ± 1,5
СТГ, мЕд/л	Xe	0,29 ± 0,52	0,71 ± 0,42*#	0,78 ± 2,0*#
	Se	0,27 ± 0,4	0,22 ± 0,51*	0,46 ± 0,77*

Показатели гормонов у больных гинекологическим раком с МС исследуемой и контрольной групп в зависимости от вида анестезии

Примечание: Xe – ксенон; Se – севоран; * – различия статистически значимы по сравнению с показателями до операции (р<0,05); # – различия статистически значимы по сравнению с показателями в контрольной группе (р<0,05).

Уровень гликемических показателей у больных в сравниваемых группах в периоперационном периоде

Таблица 6

Показатель	Группа	До операции	Во время операции	После операции
Глюкоза крови, ммоль/л	Xe	6,8 ± 0,3	6,9 ± 0,4*#	7,0 ± 0,9#
	Se	7,1 ± 0,2	7,7 ± 0,2	9,4 ± 0,5
HOMA-IR	Xe	8,73 ± 0,8	7,79 ± 0,7#	9,2 ± 0,91#
	Se	8,67 ± 0,74	9,0 ± 0,75	12,6 ± 1,02

Примечание: Xe – ксенон; Se – севоран; * – различия статистически значимы по сравнению с показателями до операции (р<0,05); # – различия статистически значимы по сравнению с показателями в контрольной группе (р<0,05).

ксеноновая анестезия позволила обеспечить более высокий уровень защиты. Применение низкопоточной анестезии ксеноном с продленной эпидуральной анестезией позволяет поддерживать уровень глюкозы крови и инсулина стабильным весь периоперацион-ный период, благодаря отсутствию влияния ксенона на углеводный обмен и положительным свойствам ЭДА за счет блокады афферентной импульсации из операционной раны и эфферентного ответа из ЦНС с соответствующим снижением эндокриннометаболических реакций и рефлексов в автономной нервной системе.