Применение способа интраоперационной репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза переломов дистального метафиза большеберцовой кости

Интрамедуллярный остеосинтез стал «золотым стандартом» для лечения большинства диафизарных переломов большеберцовой кости, так как обеспечивает высокую стабильность остеосинтеза и незначительный объем повреждения мягких тканей [1-7]. В результате разработки и усовершенствования дизайна имплантов с возможностью полиаксиального блокирования, показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости расширились, включая около- и внесуставные переломы проксимальной и дистальной трети большеберцовой кости. Тем не менее, достижение репозиции и механической стабильности фиксации становится более сложным при лечении переломов расположенных более дистально [8, 9].

Внесуставные переломы дистальной трети большеберцовой кости со смещением могут вызывать трудности в лечении из-за возникновения варусных, вальгусных смещений, а также рекур-вации и антекурвации. Небольшой размер дистального отломка может усложнить как достижение репозиции, так и адекватное расположение дистальных блокирующих винтов, центрацию стрежня проксимальном и дистальном отломке [10-12].

Некоторые авторы рекомендуют изменения или добавления к стандартной технике интрамедуллярного остеосинтеза для попытки предотвращения неправильного срастания переломов этого типа. Для репозиции переломов дистального метафиза предлагалось использование ручной тракции, орто-

репозиция, спице-стержневой аппарат наружной фиксации, переломы дис- педического тракционного стола, мобильной репозиционной рамки, большого АО дистрактора , интраоперационных джойстиков, перкутанных репозиционных щипцов, блокирующих (Poller) винтов. В литературе также описаны способы двухстержневой наружной фиксации в прямоугольной конфигурации , называемой "путешествующая тракция", в дополнение к интрамедуллярному остеосинтезу переломов диафиза большеберцовой кости с хорошими результатами. Данная техника также применялась к интрамедуллярному остеосинтезу переломов проксимальной и дистальной трети большеберцовой кости [13]. Однако ни одно из средств репозиции не обладает возможностью коррекции смещений во всех трех плоскостях после наложения, стабильному удержанию правильной репозиции при рассверливании костно-мозгового канала и имплантации фиксатора, при этом нанося минимальное дополнительное повреждающее действие кости и окружающим тканям. Цель данного исследования – описать технику использования спицестержневого аппарата для репозиции переломов дистального метафиза большеберцовой кости при интрамедуллярном остеосинтезе , а также оценить клинико-рентгенологические результаты в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

В основу работы положен анализ результатов оперативного лечения 19 пациентов, находившихся на лечении в ГКБ имени С.П.Боткина (клиническая база кафедры травматоло- гии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ имени И.М.Сеченова), которым в период с 2010 по 2014 год выполнен остеосинтез интрамедуллярным стержнем. Среди 19 оперированных пациентов 12 составляли мужчины (63.1%) и 7 женщины (36.9%), в возрасте от 23 до 82 лет. В нашей работе использовалась классификация переломов Ассоциации Остеосинтеза – AO/ASIF. По механизму травмы можно выделить следующие группы: травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий – 6 (31.5%), кататрав-ма – 8 случаев (42.1%) и повреждения полученные в результате занятий спортом – 5 наблюдений (26.3%). В зависимости от типа перелома пациенты распределялись следующим образом: 15 больных с переломами типа 43-А (78.9%), 4 больных с переломами типа С1 (21,1%). При переломах типа В и С2-С3 данный метод остеосинтеза не применялся.

Показаниями для оперативного лечения являлись: смещение во фронтальной плоскости более 5 градусов, деформация в сагиттальной плоскости более 10 градусов, ротационное смещение более 10 градусов, укорочение более 1 см и сопоставление костных отломков менее чем на 50%.

Всем пациентам был выполнен остеосинтез переломов интрамедуллярными стрежнем "Expert" (Synthes) с рассверливанием костно-мозгового канала и с дистальным блокированием двумя винтами в медиально-латеральном/передне-заднем направлении с угловой стабильностью ASLS (Angle Stability Locking System). Срок наблюдения составил от 4 до 12 месяцев.

Техника операции

Нами был предложен способ интрамедуллярного остеосинтеза дистального метафиза большеберцовой кости (патент на изобретение №2499571 от 15.10.2012 г.). Под контролем электронно-оптического преобразователя интраоперационно репозиция выполнялась на спице-стержневом аппарате наружной фиксакции: после обработки операционного поля в проксимальный фрагмент кости проводилось 2 стержня (D 4,5 мм), закрепленных на штанге при помощи стержнедер-жателей и средства дозированного перемещения стержнедер-жателей вдоль штанги, затем в дистальный фрагмент кости проводилось 2 спицы Киршнера (D 2 мм), закрепленных на кольце при помощи спицедержателей; кольца, фиксированного к штанге, штанг соединенных между собой шарнирным устройством, с возможностью изменения угла их взаимного расположения. Достигалось хорошее стояние отломков во фронтальной и саггитальной плоскости, восстанавливалась длина и ось сегмента, устранялись ротационные смещения,затем выполнялась окончательная стабилизация наружного фиксатора. Выполнялся разрез 2 - 2,5 см от нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости через связку надколенника. Ориентиром для доступа являлася ось, проведенная по гребню большеберцовой кости. Далее костным шилом формировался канал для заведения стержня. Оптимальная точка входа располагается по горизонтальной части проксимального метаэпифиза — переднем межмыщелковым поле. Эта точка располагается внесиновиально на переднем крае большеберцовой кости. После формирования канала в проксимальном метафизе и рассверливания костно-мозгового канала вводился стержень. Затем производилось дистальное блокирование двумя винтами ASLS, проксимальное блокирование. После этого спице-стержневой аппарат демонтировался, контроль точности репозиции интраоперационно осуществлялся с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Рис. 3. Пациент К., 44 года. Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем "Expert Tibial Nail" (Synthes) с рассверливанием костно-мозгового канала и с дистальным блокированием двумя винтами в медиально-латеральном направлении с угловой стабильностью ASLS (Angle Stability Locking System) и применением интраоперационной техники репозиции в спицестержневом аппарате наружной фиксации

Рис. 1. Пациент К., 44 года. Диагноз: закрытый оскольчатый бифокальный перелом правой большеберцовой кости в средней трети и дистальной трети со смещением, перелом проксимальной трети малоберцовой кости

Рис. 2. Пациент К., 44 года. Использование интраоперационной техники репозиции в спице-стержневом аппарате наружной фиксации

Рис. 4. Пациент З., 29 лет. Закрытый оскольчатый перелом дистальной трети большеберцовой кости со смещением. Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем "Expert Tibial Nail" (Synthes), дистальным блокированием ASLS и с применением интраоперационной техники репозиции в спице-стержневом аппарате наружной фиксации.

Результаты и их обсуждение

При оценке результатов лечения использовались: сравнительный анализ рентгенограмм, шкала клинической оценки Американской Коллегии Хирургии Стопы и Голеностопного сустава (ACFAS). При рентгенологической оценке: среднее расстояние между дистальным тибиальным плато до линии перелома составило 37 мм (в пределах от 0 до 55 мм); среднее расстояние между дистальным концом стержня и суставной поверхностью плато большеберцовой кости составило 5.4мм (в пределах от 2 до 10мм). Удовлетворительная репозиция была достигнута у 16 пациентов. У одного пациента отмечалось ре-курвация 5 градусов в области перелома, и у 2х пациентов отмечалась вальгусная деформация в пределах 5 градусов, что являлось некритичным для оси голени. Все пациенты имели рентгенологическую картину сращения перелома, никому из пациентов не потребовалось костно-пластических операций для достижения сращения перелома. У всех пациентов отмечалось сращение перелома за 17.5 недель (в пределах от 14 до 26 недель) с момента выполненного остеосинтеза. Инфекционных осложнений получено не было. (Рис. 4.)

Для оценки функциональных результатов мы использовали шкалу клинической оценки Американской Коллегии Хирургии Стопы и Голеностопного сустава. (ACFAS). Данная система оценки имеет 50 баллов для субъективных ощущений пациента (боль, функциональные способности, внешний вид голеностопного сустава) и 50 баллов для объективных параметров (рентгенологическое исследование, функция сустава)

Субъективная функциональная оценка результатов лечения в соответствии с данными ACFAS : результаты составили от 48.5 до 50 баллов. Объективная оценка результатов : баллы пациентов составили 49,8 из 50.

Таким образом, мы можем предполагать, что предлагаемая методика оперативного лечения позволяет добиться точной репозиции костных отломков, устраняя их смещение как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости, а также устранить ротационные смещения, смещения по ширине и восстановить длину сегмента, одновременно не создавая препятствий для проведения интрамедуллярного стержня и его блокирования, как дистального, так и проксимального, что является особенно важным в оперативном лечении переломов дистального метафиза большеберцовой кости.

Интрамедуллярный остеосинтез дистального метафиза большеберцовой кости позволяет начать ранние движения в смежных суставах и осевую нагрузку на оперированную конечность, чем достигаются более хорошие функциональные результаты, отмечается низкая частота послеоперационных осложнений.

Интрамедуллярный остеосинтез является эффективным и надежным методом лечения переломов дистального метафиза большеберцовой кости.

В качестве примера мы приводим следующие клиническое наблюдения:

1) Пациент К., 44 года. Травма высокоэнергетическая, сбит автомобилем. При поступлении выявлено: закрытый оскольчатый бифокальный перелом правой большеберцовой кости в средней трети и дистальной трети со смещением, перелом проксимальной трети малоберцовой кости. (Рис. 1.) После обследования было наложено скелетно вытяжение за правую пяточную кость. После проведенной подготовки 20 января 2012 года выполнено оперативное лечение: остеосинтез большеберцовой кости штифтом "Synthes Expert" с дистальным блокированием винтами с угловой стабильностью (ASLS), с использованием интраоперационной техники репозиции в спице-стержневом аппарате. (Рис. 2.)

Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первично, швы сняты на 12 сутки. Пациент активизирован на костылях, выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 8 недель разрешена полная нагрузка на оперированную нижнюю конечность. Болевого синдрома нет. На рентгенограммах – стабильная фиксация костных отломков с хорошей репозицией.

Способ репозиции в условиях небольшого размера дистального отломка, бифокального перелома большеберцовой кости, позволили добиться закрытой репозиции ,одновременно не создавая препятствий для проведения интрамедуллярного стержня и его блокирования , как дистального так и проксимального.