Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5 пальцев в «критической» зоне

1Среди разнообразных повреждений кисти и пальцев особое место занимают повреждения сухожилий сгибателей пальцев. Данный раздел повреждений всегда представлял практические трудности, как в отношении восстановления сухожилий, так и в отношении функциональной реабилитации. Это связано с особенностями и сложностью анатомического строения кисти и пальцев, разнообразием функциональных задач, выполняемых кистью.

Методы и способы лечения больных с данной патологией отличаются большим разнообразием и сводятся к шву сухожилий (первичному и вторичному), сухожильной пластике (первичной и вторичной), тенодезу, артродезу, транспозиции сухожилий. Особую группу повреждений занимают травмы сухожилий в «критической зоне» — на уровне фаланг пальцев.

Различные авторы указывают на возможность шва сухожилия глубокого сгибателя в этой зоне [1, 2], другие — на пластику сгибателей [3]. При выполнении пластики сухожилий глубоких сгибателей определенные сложности могут возникать на этапе выбора длины сухожильного трансплантата.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2–5 пальцев в «критической» зоне.

Материалы и методы . При таких травмах отмечается повреждение сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей. В связи с этим целесообразно выполнение сухожильной пластики сухожилия глубо-

410012 Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112,

ГОУ ВПО Сар ГМУ, кафедра травматологии и ортопедии, тел. (8452) 51 75 39,

кого сгибателя с иссечением дистального конца сухожилия поверхностного сгибателя, т.к. их сращение может привести к нарушению функции пальца. При свежих повреждениях выполняется первичная сухожильная пластика. При застарелых повреждениях мы отдаем предпочтение двухэтапной пластике с первичным протезированием сухожилия глубокого сгибателя силиконовым или хлорвиниловым протезом, с целью формирования канала для последующей имплантации в него сухожильного трансплантата.

Ход операции. Предпочтительно использовать широкие операционные доступы на пальце (рис. 1), дающие возможность свободно выполнить ревизию места повреждения, мобилизовать концы поврежденных сухожилий, иссечь рубцово-измененные ткани. Кольцевидные связки сохраняются, а поврежденные восстанавливаются.

При выполнении сухожильной пластики, производим иссечение «ножек» сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. Дистальный конец глубокого сгибателя укорачиваем до 0,5 см, проксимальные концы поврежденных сухожилий извлекаем из дополнительного доступа на ладони. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекается,и выполняется тендопластика глубокого сгибателя пальца отрезком сухожилия общего разгибателя 2–4 пальца стопы, взятым с паратеноном [4, 5]. Трансплантат при помощи проводника проводится в костно-фиброзный канал пальца, фиксируется к месту инсерции глубокого сгибателя пальца погружным узловым швом, и создается дупликатура с оставшимся концом глубокого сгибателя. Проксимальный сухожильный анастомоз накладывается у места отхождения червеобразной мышцы от глубокого сгибателя пальца.

Рис. 1. Доступы к сухожилиям на пальце и ладони

Все вышеуказанные этапы оперативных вмешательств обычно не вызывают трудностей. Некоторые сложности возникают при определении длины трансплантата. Этот этап важен, т.к. от правильного определения длины сухожильной «вставки» в последующем зависит функция пальца. Если длина трансплантата велика, то возникает недостаточность сгибания пальца, при слишком коротком трансплантате — сгибательная контрактура. Последнее состояние функционально более выгодно, но так же нежелательно.

Раньше мы определяли длину сухожильного трансплантата посредством определения положения оперированного пальца по отношению к неповрежденным после наложения шва между проксимальным концом глубокого сгибателя пальца и трансплантатом [5]. Это не сразу удавалось сделать и приходилось повторно накладывать сухожильные швы, что приводило к разволокнению сухожилий и, как следствие, ухудшению кровоснабжения концов последних. Возникал риск появления несостоятельности швов.

Он основан на определении величины отношения длины основной фаланги 2–5 пальцев к расстоянию между местом отхождения червеобразной мышцы от сухожилия глубокого сгибателя пальца и местом ин-серции последнего к ногтевой фаланге.

Мы предлагаем способ определения длины сухожильного трансплантата на дооперационном этапе. Он основан на определении отношения длины основной фаланги 2–5 пальцев к расстоянию между местом отхождения червеобразной мышцы от сухожилия глубокого сгибателя пальца и местом инсер-ции последнего к ногтевой фаланге.

Исследование выполнялось на трупах. Определялась длина сухожилия глубокого сгибателя пальца от места инсерции к ногтевой фаланге до места отхождения от него червеобразной мышцы. Длина основой фаланги определялась по тыльным краям суставных поверхностей основания и головки фаланги.

Этот способ позволяет выполнить забор сухожильного трансплантата необходимой длины для каждого конкретного пальца. Как следствие, исключается ошибка в определении длины «вставки», создаются условия для быстрого и наименее травматичного наложения сухожильных швов.

Клинический пример. Больной Ц., 28 лет. Диагноз при поступлении: застарелое повреждение сухожилий обоих сгибателей 2–5 пальцев левой кисти. При поступлении больному выполнено оперативное вмешательство — имплантация хлорвиниловых трубок в костно-фиброзные каналы 2–5 пальцев. Послеоперационный период прошел без осложнений. Швы сняты через 12 дней после операции, и больной выписан на амбулаторное долечивание. Поступил на повторное оперативное лечение через 6 недель. Выполнен второй этап сухожильной пластики — замещение трубок трансплантатами из сухожилий общих разгибателей 2,3 пальцев левой стопы, гипсовая иммобилизация на 4 недели. В этот период для профилактики сращений между сухожилием и окружающими тканями применялся метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов [6], который впервые был предложен R.Young и J.Harmon в 1960 г. Ближайший послеоперационный результат представлен на рис. 2.

Рис. 2. Активные движения в суставах 2,3 пальцев спустя 4 недели после второго этапа сухожильной пластики

Выводы:

• 1.    При повреждении сухожилий сгибателей 2–5 пальцев в «критической» зоне целесообразно выполнение сухожильной аутопластики.

• 2.    Использование способа определения длины сухожильного трансплантата позволяет избежать возникновения сгибательной контрактуры и функциональной недостаточности сгибания пальца в послеоперационной реабилитации больного.