Применение техники provisional-стентирования при бифуркационном поражении коронарных артерий: результаты опроса рентгенэндоваскулярных хирургов

Частота истинных бифуркационных стенозов коронарных артерий среди всех типов поражений венечных артерий составляет 15–20% [1; 2]. Несмотря на широкое использование стентов с лекарственным покрытием, позволяющих снизить риск послеоперационных осложнений [3], выбор методики стентирования бифуркационного поражения коронарных артерий влияет на отдаленные результаты лечения [4] и остается одним из самых дискутабельных вопросов эндоваскулярного сообщества.

В 2018 г. European Bifurcation Club (EBC) [5] признал преимущество одностентовой методики бифуркационного стентирования, обеспечивающей хороший клинический результат и возможность перехода на двух-стентовую технику при необходимости. Классические подходы проведения одностентовой методики позволяют получить приемлемый ангиографический и клинический результат, однако развитие технологий для коронарных интервенций предоставляет возможность выполнения сложных вмешательств с меньшим риском. Появляется необходимость анализа существующих и разработки новых, оптимизированных методик провизорного стентирования.

Улучшению существующих техник стентирования способствовало появление методов оптической когерентной томографии (ОКТ) и внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ). Это позволило выявлять аппозиции стентированных сегментов и компрометации устья боковой ветви бифуркации, невидимые на контрольных ангиограммах [6; 7]. Модифицированные техники провизорного стентирования способствуют минимизации рисков, времени операции, лучевой нагрузки на пациента и количества введенного контрастного вещества, сохраняя при этом высокий уровень госпитальных результатов.

Широкое применение одностентовых методик и многолетнее изучение данной проблемы сформировало новую парадигму лечения сложных форм стенозов коронарных артерий, включая бифуркационное поражение. T.J. Ford совместно с коллегами в мета-анализе [8] показал, что провизорное стентирование связано с более низким уровнем летальности по сравнению с двустентовыми методиками (2,94% против 4,23%). При этом в группах не было выявлено статистически значимых различий в частоте неблагоприятных сердечных событий. Необходимо отметить фундаментальное преимущество провизорного стентирования: на протяжении всей процедуры стентирование боковой ветви бифуркации остается технически возможным вариантом, на каждом этапе оценивается целесообразность использования второго стента для боковой ветви [5], сохраняя возможность его имплантации.

Вместе с тем специалисты изучают возможность изменения алгоритмов выполнения провизорного стентирования. В работе Gerard Finet и соавт. [9], исходя из данных ангиографии и ОКТ, сделан вывод, что рутинная kissing-дилатация уступает модифицированной «POT-SB dilatation-POT» технике. Также ряд исследователей [10] в мета-анализе доказали, что kissing-дилатация не влияет на отдаленные результаты у пациентов, которым выполнялось провизорное стентирование. Yoshinobu M. и соавт. [11] выяснили, что локальная инфляция баллонного катетера в устье боковой ветви бифуркации для адекватной дилатации ячейки стента, имплантированного в основной сосуд, показывает лучший ангиографический результат, дает возможность отказаться от kissing-дилатации и повторной проксимальной оптимизации. Данная техника не приводит к изменению геометрии стентированного участка.

В настоящее время сохраняется необходимость в подборе простой и эффективной тактики лечения бифуркационных поражений, позволяющей минимизировать длительность процедуры, объём введенного контрастного вещества и расход инструментов. Поэтому усилия по оптимизации технических аспектов методики стентирования вполне обоснованы. В клинической практике подходы к выбору методики и выполнению провизорного стентирования могут существенно отличаться [12]. Для оценки текущего состояния данных особенностей выполнения провизорного стентирования при бифуркационном поражении коронарных артерий в различных медицинских организациях был проведен данный опрос.

Материалы и методы

Опрос врачей для получения данных по состоянию той или иной темы широко применяется в медицинском сообществе [6]. Данная работа является первым опросом эндоваскулярных хирургов на территории РФ на тему бифуркационного стентирования коронарных артерий.

Для решения данной задачи разработан формализованный опросный лист (20 вопросов, часть из которых с возможностью множественного выбора), который был опубликован в трех российских интернет-сообществах, посвященных эндоваскулярной хирургии («Angiopicture», «Rentgenhirurg Club» и «Endovascular School»). Участие было анонимным. Длительность анкетирования составила 14 дней (с 23 июня 2024 г. по 6 августа 2024 г.).

Результаты исследования получены с помощью он-лайн-сервиса «Google Формы» и обработаны с использованием сервиса «Google Таблицы». Ответы с множественным выбором были обработаны в виде абсолютных чисел и представлены в процентном соотношении от общего числа ответов на конкретный вопрос.

Результаты

Общее число респондентов, принявших участие в опросе, составило 86, средний возраст которых составил 35 лет. Помимо эндоваскулярных хирургов из каждого федерального округа РФ, в опросе приняли участие коллеги из четырех республик: Беларусь, Казахстан, Узбекистан и Кыргызстан. Местом практической деятельности в 48,8%

Базунов А.К., Бирюков А.В., Пелипась А.Ю. и др.

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНИКИ PROVISIONAL-СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ БИФУРКАЦИОННОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ХИРУРГОВ

Табл. 1. Характеристика респондентов

Респонденты	Значение, n
Мужской пол	76 (88,4%)
Женский пол	10 (11,6%)
Средний возраст, лет	35
Регион практической деятельности	Значение, n (%)
Северо-западный ФО	28 (32,6)
Уральский ФО	3 (3,5)
Дальневосточный ФО	2 (2,4)
Южный ФО	3 (3,5)
Центральный ФО	23 (26,7)
Северо-Кавказский ФО	3 (3,5)
Сибирский ФО	5 (5,8)
Приволжский ФО	10 (11,6)
Республика Казахстан	1 (1,2)
Республика Кыргызстан	1 (1,2)
Республика Узбекистан	1 (1,2)
Республика Беларусь	6 (7)
Место практической деятельности	Значение, n (%)
МО 1-ого уровня (районные больницы)	2 (2,3)
МО 2-ого уровня (межрайонные больницы)	9 (10,5)
МО 3-ого уровня (городские и областные больницы)	42 (48,8)
МО федерального уровня	25 (29,1)
Частные МО	8 (9,3)
Профессиональный стаж	Значение, n (%)
<5 лет	31 (36%)
5–10 лет	16 (18,6%)
11–15 лет	22 (25,6%)
>15 лет	17 (19,8%)
Ученая степень	Значение, n (%)
Врач-специалист	76 (88,4)
Кандидат медицинских наук	9 (10,5)
Доктор медицинских наук	1 (1,2)
Количество проводимых Provisional-стентирований в мес.	Значение, n (%)
<5	15 (17,4)
5–10	39 (45,3)
10–20	18 (20,9)
20–30	7 (8,1)
>30	7 (8,1)

Примечание : ФО – федеральный округ; МО – медицинская организация.

являлась медицинская организация (МО) 3-его уровня (48,8%). Профессиональный стаж большинства респондентов по специальности не превышает 15 лет (Табл. 1).

Согласно опросу, 22,3% опрошенных респондентов применяют методику провизионного стентирования только при лечении экстренных пациентов, 33,7% – при лечении плановых. Чуть меньше половины опрошенных (43%) применяют данную методику в обоих клинических сценариях (Рис. 1).

Выбирая данную технику, 58,1% респондентов опираются на свой профессиональный опыт лечения бифуркационных поражений коронарных артерий. Однако стоить заметить, что нежелание рутинного применения двухстентовой стратегии составило 37,2% (Рис. 2).

Любая                                                  37(43%)

Экстренная                       го (гз,з%)        ;
Плановая                                     29<33'7%)

О 5     10    15    20    25    30    35    40

Рис. 1. Зависимость применения Provisional-стентирования бифуркационного поражения коронарных артерий от срочности госпитализации пациента.

Нежелание использовать двухстентовую методику стентирования

Опираясь на свой профессиональный опыт			50 (58,1%)
При отхождении БВ под углом менее 90°	15(17,4%)
Когда поражение БВ менее 5 мм	25 (29,1%)
Всегда при диаметре БВ более 2 мм	33 (38,4%)
Истинное бифуркационное поражение (по классификации medina 1:1:1; 1:0:1; 0:1:1)
	25 (29,1%)

О 10 20   30 40   50

Рис. 2. Показания для применения техники Provisional-стентирования. Примечание : БВ – боковая ветвь.

• 3 коронарных проводника;

Последовательное заведение:

ОБ, БВ. Использование дополнительного проводника в случае компроментации БВ

• 1 коронарный проводник. Заведение только в ОВ; При компроментатации БВ, перезадедение проводника из ОВ в БВ

• 1 коронарный проводник. Заведение только в ОВ; Заведение коронарного проводника в БВ, только в случае её компрометации

• 2 коронарных проводника;

Последовательное заведение: ОВ, БВ

О 20 40 60

Рис. 3. Количество коронарных проводников и последовательность/ локализация их заведения. Примечание : ОВ – основная ветвь, БВ – боковая ветвь.

Значительное большинство хирургов (73,3%) выполняют последовательное заведение коронарных проводников в основную ветвь, а затем в боковую, используя два коронарных проводника (Рис. 3).

В основном участники опроса сошлись в том, что при угле отхождения боковой ветви менее 90° в нее должен быть заведен «защитный» коронарный проводник. При этом 19,8% считают, что заведение коронарного проводника в боковую ветвь не зависит от угла ее отхождения и должно быть выполнено всегда (Рис. 4).

Рис. 4. Угол отхождения боковой ветви, при котором в нее будет заводиться коронарный проводник при выполнении Provisional-стентирования. Примечание : БВ – боковая ветвь.

Зависит от ангиографической картины

Нет

Да

61 (70,9%)

О 10 20 30 40 50 60 70

Рис. 6. Выполнение превентивной дилатации боковой ветви до стентирования основной ветви.

Рутинная дилатация БВ

Стентирование OB - РОТ-дилатация

Только стентирование ОВ

Стентирование ОВ - дилатация БВ

Стентирование ОВ - дилатация БВ - kissing-дилатация - Р0Т-Д1

Стентирование ОВ - kissing-дит

Стентирование ОВ - РОТ-дилат kissing-дилатация - РОТ-дилат;

Рутинная kissing-дилатация

Важность сохранения артерии для будущих интервенций

Появившаяся ишемия на ЭКГ по кардиомонитору после стентирования ОВ

Диаметр БВ более 2 мм/ большой "пробег" артерии / большая зона кровоснабжаемого миокарда

Выраженная диссекция БВ

Стентирование ОВ - kissing-; РОТ-дилатация

Значимое нарушение кровотока по БВ (TIMI <3)

9(10,5%);          i     ii

15(17,4%)        i    ii

39(45,4%))    :i

47(54,7%)  ii

44(51,1%)   ii

36(41,9%) i     ii

70 (81,4%)

0 10 20 30 40 50 60 70

Рис. 5. Предпочтительная методика Provisional-стентирования.

Примечание: ОВ – основная ветвь, БВ – боковая ветвь, POT – proximal optimization technique.

При выполнении Provisional-стентирования предпочтительной методикой является классическая, с выполнением последовательных «POT-kissing-POT» дилатаций (34,9%); 18,6% хирургов заменяют первичную POT-дилатацию на дилатацию боковой ветви. В свою очередь 15,1% хирургов выполняют provisional-стентирование без первичной POT-дилатации (Рис. 5).

Преобладающая часть хирургов (70,9%) предпочитает выполнение превентивной дилатации боковой ветви до стентирования основной ветви, в то время как 19,8% опрошенных принимают решение в зависимости от ангиографической картины (Рис. 6).

После стентирования ОВ основными критериями для выполнения дилатации БВ служат (вопрос с множественным выбором): значимое нарушение кровотока по БВ (TIMI <3) – 81,4%; появившаяся ишемия на ЭКГ по кардиомонитору после стентирования ОВ – 54,7%; диаметр БВ более 2 мм / большой «пробег» артерии / большая зона кровоснабжаемого миокарда – 51,1%; выраженная

Рис. 7. Критерии выполнения дилатации БВ (дилатация/kissing-дилата-ция) после стентирования ОВ. Примечание : ОВ – основная ветвь, БВ – боковая ветвь.

диссекция БВ – 41,9%; важность сохранения артерии для будущих интервенций – 45,5%; рутинная kissing-дилатация – 17,4%; рутинная дилатация БВ – 10,5% (Рис. 7).

Большая часть хирургов при выполнении provisional-стенирования не используют дополнительные методы внутрисосудистой визуализации для принятия решения (64%); при использовании внутрисосудистой визуализации предпочтение отдается ВСУЗИ (26,7%). Только 19,8% специалистов измеряют физиологические показатели кровотока при использовании данной методики (Рис. 8; 9).

Согласно результатам опроса критериями для перехода на двухстентовую технику служат (вопрос с множественным выбором): выраженная диссекция БВ – 88,4%; значимое нарушение кровотока по БВ (TIMI <3) – 69,8%; появившаяся ишемия на ЭКГ по кардиомонитору – 55,8%; диаметр БВ более 2 мм / большой «пробег» артерии / большая зона кровоснабжаемого миокарда – 36%; собственный опыт – 27,9%; данные внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ/ОКТ) – 27,9%; важность сохранения артерии для будущих интервенций – 16,3% (Рис. 10).

Базунов А.К., Бирюков А.В., Пелипась А.Ю. и др.

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНИКИ PROVISIONAL-СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ БИФУРКАЦИОННОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ХИРУРГОВ

Не используется                                           55 (64%)    )

ОКТ 8(9,3%) i i i i i i

ВСУЗИ                23 (267%) i i i i

О 10      20      30      40      50      60

Рис. 8. Использование внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ / ОКТ) для принятия решений при выполнении Provisional-стентирования.

Категорический отказ от перехода на двухстентовую методику

Обратный CRUSH стентирование

CULLOTE стентирование

ТЯАР стентирование о (0%) i i i i i

20 (23,3%): ММ

65 (75,6%:

55 (64%) )

0 10 20 30 40 50 60 70

Рис. 11. Предпочтительная двухстентовая методика при переходе из выполняемого provisional-стентирования.

Нет                                                     69 (80,2%)          ;

Да 17(19,8%)

О           20          40          60           80

Рис. 9. Использование измерения физиологических показателей кровотока для принятия решений при выполнении Provisional-стентирования.

Переход на двухстентовую методику

Большой расход инструментов

Непредсказуемая длительность операции и обьем лучевой нагрузки

Непредсказуемый расход онтрастного вещества

Невозможость проведения баллонного катетера для РОТ-дилатации

Невозможость проведения баллонных катетеров для kissing-дилатации

Невозможность проведения баллонного катетера в БВ через страту стента

Невозможность проведения проводника в БВ через страту стента

15(17,4%)  ;       ;       ;;

19(21,1%) i       i       ii

15(17,4%)  :       :       ::

4 (4:7%)      i         i         ii

4 (4,7%)      i         i         ii

24(27,9%) :       ::

53 (61,6%)

34 (39,5%)     ::

Собственный опыт

Данные внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ/ОКТ)

Важность сохранения артерии для будущих интервенций

Появившаяся ишемия на ЭКГ по кардиомонитору

Диаметр БВ более 2 мм / большой "пробег" артерии / большая зона кровоснабжаемого миокарда

Выраженная диссекция БВ

Значимое нарушение кровотока по БВ (TIMI <3)

24 (27,9%)

24 (27,9%) МММ

14(16,3%)) i i i      i      ii

48 (55,8%):      :      ::

31 (36%) (МЫ

76 (88,4%) )

60 (69,8%):     ))

0 10 20 30 40 50 60 70 10

0 10 20 30 40 50 60

Рис. 12. Основные проблемы при выполнении Provisional-стентирования.

Снижение лучевой нагрузки

Снижение объема вводимого контрастного вещеста

Возможность перехода на двухстентовую методику

Простота выполнения

Хорошие результаты в раннем послеоперационном и отдаленном периодах

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Рис. 13. Причина использования методики Provisional-стентирования.

Рис. 10. Критерии перехода на двухстентовую методику после выполнения provisional-стентирования.

При переходе на двухстентовую методику хирурги предпочитаю использовать техники «CULLOTE» (75,6%) и «T/TAP» (64%) (Рис. 11).

Основными сложностями, с которыми сталкивались хирурги при выполнении provisional-стентирования, являлись (вопрос с множественным выбором): невозможность проведения баллонного катетера (61,6%) и коронарного проводника (39,5%) в БВ через страту стента (Рис. 12).

Главными причинами использования методики provisional-стентирования в практике участники опроса считают: хорошие результаты в раннем и отдаленном послеоперационных периодах (82,6%); простоту выполнения (83,7%); возможность перехода на двухстентовую методику (66,3%) (Рис. 13).

Обсуждения

Результаты проведенного опроса демонстрируют различия в подходе специалистов к выполнению provisional-стентирования при бифуркационном поражении коронарных артерий. Согласно 17-ому консенсусу EBC, стратегия provisional стала стандартом лечения бифука-ционных поражений при выполнении стентирований как в экстренном, так и в плановом порядках [13]. Именно этой возможности универсального использования придерживается большинство участников опроса.

Suryawan и соавт. в своём мета-анализе демонстрируют, что отдаленные результаты provisional-стентирования в раннем послеоперационном периоде и отдаленные исходы (рестеноз, смерть и инфаркт миокарда) при использовании одностентового подхода сопоставимы с результатами двухстентовых методик бифуркационного стентирования [14]. Выполнение одностентовой методики значительно проще технически и связано с меньшим числом возможных интраоперационных осложнений [15]. К тому же, исходя из результатов исследования Ford T.J. и соавт. подход c использованием одного стента связан со снижением летальности от всех причин через 1 год по сравнению с использованием более сложных стратегий [8]. Переход на двухстентовую методику в случае выбора Provional-стентирования может потребоваться в 5–25% [2; 16]. Учитывая это, в 16-ом консенсусе EBC рассматривается возможность применения второго стента, что показывает вариабельность применения различных двухстентовых методик, таких как: T/TAP, CULOTTE, обратный CRUSH, в случае необходимости [5].

Хорошие результаты, простота выполнения и возможность перехода на двухстентовую методику являются причинами использования Provisional-стентирования большинством респондентов. Общепринятый бифуркационным клубом подход, заключающийся в превентивном последовательном заведении коронарных проводников в дистальные отделы основной и боковой ветвей [2; 17], нашел отражение в хирургической практике значительного числа опрошенных специалистов.

В рамках выполнения provisional-стентирования важнейшим аспектом считается угол бифуркации между основным сосудом и боковой ветвью [18; 19]. Y-тип бифуркации имеет острый угол отхождения, что обеспечивает более простой доступ для заведения коронарного проводника, однако увеличивает риск смещения вещества бляшки в сторону БВ и образования гемодинамически значимого стеноза в ней после стентирования ОВ. Именно этот аспект мотивирует 75% опрошенных респондентов «защищать» БВ при Y-типе угла бифуркации. Стоит отметить, что около 20% специалистов выполняют заведение коронарного проводника в БВ вне зависимости от значения угла бифуркации.

Считается, что при выполнении полноценной техники provisional-стентирования обязательно должны быть соблюдены этапы: стентирование ОВ, POT-дилатация, kissing-дилатация и финальная POT-дилатация [20].

Данный алгоритм позволяет снизить смертность от всех причин через 1 год, по сравнению с применением более сложных двухстентовых методик [8]. Более 1/3 опрошенных специалистов выполняют данный тип стентирования по предложенному алгоритму, остальные – используют различные вариации исполнения. Больше половины респондентов вопреки бифуркационному консенсусу не выполняют POT-дилатацию после имплантации стента в ОВ, которая при этом позиционируется обязательным шагом стентирования [21; 22]. В 2010 г. были представлены результаты южнокорейского регистра коронарного бифуркационного стентирования, который включил 1668 пациентов [23]. Результаты исследования показали, что превентивная дилатация БВ не улучшила среднесрочные клинические исходы, а усложнила процедуру. При этом ее выполнение является предпочтительной среди большинства опрошенных респондентов.

Согласно разным данным литературы, переход на двухстентовую методику может потребоваться в 5–25% [2; 16]. Основными критериями для выполнения стентирования БВ, согласно бифуркационныму консенсусу, являются: выраженная диссекция БВ (>5 мм), значимое нарушение скорости кровотока по артерии (TIMI<3), диметр (>2 мм); большой «пробег» артерии, зона кровоснабжаемого миокарда, важность сохранения артерии для проведения будущих интервенций [2]. Данные аспекты нашли отражение в клинической практике большинства опрошенных специалистов. Стоит отметить, что четверть эндоваскулярных хирургов для принятия решения при выполнении provisional-стентирования прибегают к использованию дополнительных методов внутрисосудистой визуализации. Согласно ряду исследований ВСУЗИ [24] и ОКТ [25–27] позволяют выявить предикторы компрометации БВ после имплантации стента в ОВ, а также определить контрольный размер артерии и оценить результат стентирования [28–30].

Измерение физиологических показателей iFR/FFR стало стандартной частью интервенционной практики. Однако авторы отмечают, что не рекомендуется рутинное использование данных методик при провизионном стентировании, так как оценка может быть затруднена, поскольку компрометация устья БВ может быть временным эффектом из-за отека сосудистой стенки, небольших интрамуральных гематом и смещения бляшки, склонных к положительному ремоделированию в послеоперационном периоде. Соответственно, стентирование БВ при аномальном значении iFR/FFR после стентирования ОВ является дискутабельным вопросом в клинической практике.

По данным нашего опроса 20% респондентов используют измерение физиологических показателей кровотока для принятия решения интраоперационно. Стоит отметить, что у половины опрошенных отсутствует возможность применения данной технологии [28; 29]. Однако, анализируя динамику частоты проведения интракоронарных физиологичеких исследований в России

Базунов А.К., Бирюков А.В., Пелипась А.Ю. и др.

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНИКИ PROVISIONAL-СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ БИФУРКАЦИОННОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ХИРУРГОВ

ежегодно, можно говорить о перспективах увеличении числа применения данной методики при бифуркационных поражениях в случае более широкого внедрения их в практику [1].

Главным преимуществом provisional-стентирования является возможность на любом этапе выполнить переход на двухстентовую методику. Критерии перехода и результаты опроса были сопоставимы с ответами на вопрос “Какие критерии являются обязательными для выполнения дилатации БВ после стентирования ОВ”. Стоит отметить, что одинаковые ответы респондентов на эти два вопроса являются прямым следствием высокой информированности и четкого следования рекомендациям бифуркационного клуба, так как именно рутинное выполнения дилатаций БВ в случае ее компрометации является первой линией помощи, и только в случае неудовлетворительного результата требует дальнейшего перехода к двухстентовой методике.

Техники стентирования бифуркационного поражения коронарных артерий характеризуются высокой степенью сложности. Выбранная методика имплантации второго стента при переходе из одностентовой зависит от многих факторов: морфологическая характеристика поражения, угол отхождения, диаметр и протяженность боковой ветви, возможный доступ через ячею в БВ, степень остаточного стеноза БВ и протяженность поражения, наличие в арсенале оператора той или иной техники бифуркационного стентирования [14]. Интересно, что подавляющее большинство респондентов сопоставимо выбирает для перехода техники CULLOTE, T и TAP стентирования. Именно эти три подхода нашли широкое распространение в мире и являются рекомендованными Европейским бифуркационным клубом. Методики DK-CRUSH и обратный DK-CRUSH, хоть и продемонстрировали свою эффективность и хорошие отдаленные результаты [30; 31], к сожалению, являются сложными в исполнении при переходе в них после provisional-стентирования [32], поэтому широко применяются в качестве методики первой линии при лечении бифуркационного поражения. По данным нашего опроса 100% эндоваскулярных хирургов при необходимости выполняют переход на двухстентовую методику, что свидетельствует о высоком хирургическом уровне российских специалистов.

Основными трудностями, с которыми сталкиваются респонденты при выполнении provisional-стентирования, являются невозможность проведения коронарных проводников и баллонных катетеров для постдилатации. Анализируя результаты предыдущих вопросов, можно сделать вывод, что одной из причин данных сложностей может являться отказ от выполнения POT-дилатации после имплантации стента в ОВ. Зарубежные авторы описывают возможность появления данных технических трудностей и отмечают, что с внедрением рутинной POT-дилатации их частота стала значительно меньше, а технический успех provisional-стентирования значительно вырос [33–35]. Около 20% участников опроса считают труд- ностями при выполнении provisional-стентирования непредсказуемую длительность операции, объем лучевой нагрузки, большой расход инструментов и переход на двухстентовую методику. Стоит отметить, что, по нашему мнению, первые три аспекта связаны с отсутствием приверженности классическим алгоритмам стентирования или неправильным выполнением модифицированных методик. Возможность перехода на двухстентовую методику является неоспоримым плюсом, так как в случае компрометации БВ существуют подробно описанные сценарии по решению данных клинических сложностей, обеспечивающие хорошие результаты как в раннем, так и отдаленном периодах.

Методика provisional-стентирования нашла положительные отклики у эндоваскулярных хирургов во всем мире, заняв твердую лидирующую позицию в клинической практике и на страницах международных исследований и консенсусов. Абсолютное большинство респондентов отдают свое предпочтение данной технике по причинам простоты ее исполнения и возможности при необходимости воспользоваться двухстентовыми техниками. Также для четверти опрошенных большой вклад в пользу выбора данного типа стентирования вносят снижение дозы получаемой лучевой нагрузки и объема вводимого контрастного вещества, что напрямую связано с простотой выполнения данной методики. Однако главной причиной широкого применения являются доказанные хорошие ранние госпитальные и отделенные клинические результаты стентирования, подтвержденные целым рядом рандомизированных исследований и мета-анализов.