Применение ультразвукового ангиосканирования в оценке результатов артериальных реконструкций инфраингвинального сегмента

Не менее половины пациентов, страдающих хронической ишемией нижних конечностей, подвержены поражению ин-фраингвинального артериального сегмента [1]. Традиционно, открытые хирургические вмешательства рассматривались как оптимальный метод лечения заболеваний данной области. Однако, в последние годы, благодаря значительному развитию эндоваскулярных технологий, подход к лечению пациентов с поражением инфраингвинального сегмента существенно изменился, что выражается в расширении применения гибридных технологий.

Активное применение высокотехнологичного оборудования в рутинной клинической практике открывает новые перспективы для визуализационных методов диагностики. Это обеспечивает высокую точность в определении структуры патологического очага, оценке его размеров, распространенности и анализе состояния отводящих путей. В частности, применение ультразвукового ангиосканирования в качестве инструмента динамического мониторинга позволяет чаще обнаруживать бессимптомные, но гемодинамически значимые рестенозы, что в конечном счете играет важную роль в сохранении конечности оперированных пациентов.

Необходимо отметить, что определение степени сужения артерий нижних конечностей посредством УЗАС имеет свои особенности, обусловленные анатомическими и физиологическими факторами. Данные аспекты были затронуты еще в начале 1990-х годов в основополагающих трудах, посвященных ультразвуковой диагностике [2–4].

В соответствии с Российскими национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей, изданными в 2019 году [5], УЗАС признаётся первоочередным методом визуализации, необходимым для подтверждения диагноза заболеваний артерий нижних конечностей. Данная методика предоставляет возможность комплексной оценки анатомических особенностей и гемодинамического статуса поражённой конечности. Более того, УЗАС рекомендовано для регулярного мониторинга в послеоперационном периоде, с частотой проведения каждые шесть месяцев.

В этой связи, разработка чётких критериев для оценки эффективности хирургического вмешательства, а также унификация подходов к интерпретации данных ультразвукового исследования представляется задачей высокой степени актуальности. Это позволит специалистам в области ультразвуковой диагностики обеспечить стандартизированную и точную оценку состояния пациентов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе после проведённого хирургического лечения.

Цель исследования – оценить ближайшие результаты артериальных реконструкций инфраингвинального сегмента с помощью ультразвукового ангиосканирования.

Материал и методы

Работа основана на результатах обследования 203 пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей, перенесших открытые и гибридные артериальные реконструкции на инфраингвинальном сегменте в отделении сосудистой хирургии ГКБ № 1 им Н.И. Пирогова в 2025 году.

Возраст больных колебался в пределах от 43 до 86 лет, средний возраст составил 69,2+7,8 лет. Мужчин было 148 (73 %), женщин – 55 (27 %).

У 40 (19,7 %) больных диагностирована IIБ ст., у 143 (70,4 %) – III ст., у 20 (9,1 %) – IV ст. хронической ишемии нижних конечностей по классификации Фонтейн-Покровского.

В 63 случаях (31 %) было выполнено проксимальное бедренно-подколенное шунтирование, в 46 случаях (22,7 %) – проксимальное бедренно-подколенное шунтирование с баллонной ангиопластикой артерий голени, в 24 случаях (11,8 %) – эндартерэктомия из бедренных артерий с баллонной ангиопластикой/стентированием ПБА, в 24 случаях (11,8 %) – эндартерэктомия из бедренных артерий с баллонной ангиопластикой со стентированием ОПА-НПА, в 15 случаях (7,4 %) – проксимальное бедренноподколенное шунтирование с баллонной ангиопластикой со стентированием ОПА-НПА, в 10 случаях (4,9 %) – тромбэктомия из БПШ, БАП/стентирование проксимального/ дистального анастомозов при тромбозах БПШ, в 9 случаях (4,4 %) – эндартерэктомия из бедренных артерий, в 5 случаях (2,5 %) – бедренно-тибиальное шунтирование. На долю остальных операций суммарно пришлось 3,5 % случаев. В 188 случаях (92,6 %) выполнена первичная артериальная реконструкция, в 15 случаях (7,4 %) – повторная.

Структура выполненных артериальных реконструкций на инфраингвинальном сегменте представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура выполненных артериальных реконструкций на инфраингвинальном сегменте

Table 1

The structure of arterial reconstructions performed on the infrainguinal segment

Хирургические вмешательства / Surgical interventions	Кол-во Num.
1 группа / I group
Бедренно-подколенное шунтирование проксимальное (аутовена, ксенопротез, синтетический протез) Femoropopliteal proximal bypass (autivien, xenopros-thethis, synthetic graft)	63
Бедренно-подколенное шунтирование проксимальное (аутовена, ксенопротез, синтетический протез) + БАП артерий голени. Femoropopliteal proximal bypass (autovein, xenoprostheth-is, synthetic graft) + balloon angioplasty of the tibial arteries	46
Эндартерэктомия из бедренных артерий + БАП/ стентирование ПБА Endarterectomy from femoral artery + BAP\stenting of SFA	24
Эндартерэктомия из бедренных артерий + БАП/ стентирование ОПА-НПА Endarterectomy from femoral artery + BAP\stenting of CIA/EIA	24
Бедренно-подколенное шунтирование проксимальное (аутовена, ксенопротез, синтетический протез) + БАП со стентированием ОПА/НПА Femoropopliteal proximal bypass (autivien, xenopros-thethis, synthetic graft) + BAP\stenting of CIA/EIA	15
Тромбэктомия из БПШ, БАП/стентирование анастомозов Thrombectomy from FPB, BAP/stenting of anastomothis	10
Эндартерэктомия из бедренных артерий Endarterectomy from femoral artery	9
Бедренно-тибиальное шунтирование (аутовена, ксенопротез) Femoroperoneal bypass (autovein, xenoprosthethis)	5
Иные инфраингвинальные реконструкции Other infrainguinal interventions	7

Нами оценивались ближайшие результаты операции в раннем послеоперационном периоде на основании ультразвуковой диагностики. Всем пациентам (n=203, 100 %) на следующий день после операции выполнялось контрольное ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних конечностей и зоны сосудистой реконструкции. Экспертное УЗАС с определением скоростных показателей в зоне сосудистой реконструкции, проксимальнее и дистальнее ее, было выполнено в 167 случаях (82,3 %). Производилась оценка состояния брюшного отдела аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, включая изучение состояние артерий голени на всем протяжении. Данный алгоритм диагностики позволял оценить не только сосудистую реконструкцию, но и как состояние путей притока и путей оттока [6].

В зависимости от степени поражения артериального русла нижних конечностей, выделяли незначительный (до 50 %), умеренный (от 50 % до 70 %), гемодинамически значимый (более 70 %), критический стеноз (80 % и более) и окклюзию. Основываясь на данные литературы [7–9], для оценки степени стеноза применяли критерий соотношения пиковой систолической скорости кровотока (внутристенотической к престенотической). Ультразвуковым критерием стеноза

50 % – 69 % считали соотношение внутристенотической пиковой систолической скорости кровотока к престеноти-ческой от 2 до 3,2. Для гемодинамически значимых стенозов более 70 % соотношение пиковой систолической скорости кровотока должно было превышать 3,3 [8–10].

Результаты

В 1-е сутки послеоперационного периода зона артериальной реконструкции была полностью проходима у 198 пациентов (97,5 %). В 5 случаях (2,5 %) после бедренно-подколенного шунтирования, в т.ч. в сочетании с баллонной ангиопластикой артерий голеней, был диагностирован тромбоз шунта (табл. 2). Всем пациентам выполнена тромбэктомия из бедренно-подколенного шунта, дополненная:

• –    баллонной ангиопластикой артерий голени (в 2-х случаях);

• –    баллонной ангиопластикой со стентированием НПА (в 1 случае);

• –    баллонной ангиопластикой со стентированием дистального анастомоза БПШ и ПкА (в 1 случае);

• –    эндартерэктомией из ОБА и ГАБ (в 1 случае).

При дальнейших контрольных обследованиях этих пациентов в госпитальный период область сосудистой реконструкции у них была проходима.

Таблица 2

Table 2

Первичная операция / Primary Operation	Осложнение / Complications	Кол-во / Quantity n (%)	Корригирующие действия / Corrective Actions
БПШ проксимальное синтетическим протезом «LeMaitre Vascular» Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with synthetic graft "LeMaitre Vascular	Тромбоз шунта / Graft Thrombosis	1 (0,5 %)	Тромбэктомия из БПШ + стент НПА Thrombectomy from femoropopliteal shunt + EIA stenting
БПШ проксимальное синтетическим протезом «Angiteq» Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with synthetic graft "Angiteq"		1 (0,5 %)	Тромбэктомия из БПШ + стентирование дистального анастомоза и ПкА Thrombectomy from femoropopliteal shunt + stenting of distal anastomosis and popliteal artery
БПШ проксимальное биологическим протезом «Кемангиопротез» Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with biological graft "Kemangioprotez"		1 (0,5 %)	Тромбэктомия из БПШ + БАП артерий голени Thrombectomy from femoropopliteal shunt + balloon angioplasty of crural arteries
БТШ реверсированной аутовеной Femorotibial bypass with reversed autovein		1 (0,5 %)	Тромбэктомия из БТШ + БАП артерий голени Thrombectomy from femorotibial bypass + balloon angioplasty of crural arteries
БПШ проксимальное биологическим протезом «Кемангиопротез», БАП артерий голени Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with biological graft "Kemangioprotez",balloon angioplasty of crural arteries		1 (0,5 %)	Тромбэктомия из БПШ + ЭАЭ из ОБА, ГАБ Thrombectomy from femoropopliteal shunt + endarterectomy from CFA, PFA

Ранние тромбозы бедренно-подколенных шунтов, выявленные по данным УЗАС

Early thrombosis of the femoral-popliteal shunts, detected by ultrasound

Резидуальные гемодинамически значимые стенозы в подвздошном сегменте после различных хирургических вмешательств на инфраингвинальном артериальном сегменте (табл. 3) были выявлены у 6 пациентов (2,9 %). При этом, соотношение внутристенотической пиковой систолической скорости кровотока к престенотической у этих пациентов варьировало в пределах от 3,3 до 3,9. Всем пациентам, с целью профилактики раннего тромбоза сосудистой реконструкции, было выполнено стентирование подвздошного сегмента. При дальнейших контрольных обследованиях этих пациентов в госпитальный период область сосудистой реконструкции у них была проходима.

Таблица 3

Резидуальные гемодинамически значимые стенозы >70 %, выявленные по данным УЗАС

Residual hemodynamically significant stenoses >70 %, detected by ultrasound

Table 3

Первичная операция	Резидуальные изменения / Vr = Velocity ratio	Кол-во, n (%)	Корригирующие действия
БПШ проксимальное синтетическим протезом «Jotec» / Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with synthetic graft "Jotec"	Стеноз НПА 75–80 % / EIA stenosis 75–80 % СПССК 3,5 / Vr 3,5	1 (0,5 %)	БАП, стентирование НПА / Balloon angioplasty, EIA stenting
БПШ проксимальное биологическим протезом «Кемангиопротез» / Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with biological graft "Kemangioprotez"	Стеноз ОПА 80 % / СIA stenosis 80 % СПССК 3,8 / Vr 3,8	1 (0,5 %)	БАП, стентирование ОПА / Balloon angioplasty, CIA stenting
ЭАЭ из бедренных артерий с пластикой ксеноперикардиальной заплатой / Endarterectomy from femoral arteries with xenopericardial patch angioplasty	Стеноз ОПА 80 % / СIA stenosis 80 % СПССК 3,9 / Vr 3,8	1 (0,5 %)	БАП, стентирование ОПА / Balloon angioplasty, CIA stenting
ЭАЭ из бедренных артерий с пластикой первичным швом, БАП, стентирование НПА / Endarterectomy from femoral arteries with primary suture repair, balloon angioplasty, EIA stenting	Стеноз НПА 80 % / EIA stenosis 80 % СПССК 3,6 / Vr 3,6	1 (0,5 %)	БАП, стентирование НПА / Balloon angioplasty, EIA stenting
ЭАЭ из бедренных артерий с пластикой ксеноперикардиальной заплатой, БАП, стентирование ОПА / Endarterectomy from femoral arteries with xenopericardial patch angioplasty, balloon angioplasty, CIA stenting	Стеноз НПА 75 % / EIA stenosis 75 % СПССК 3,3 / Vr 3,6	1 (0,5 %)	БАП, стентирование НПА / Balloon angioplasty, EIA stenting

Резидуальные гемодинамически незначимые стенозы после различных хирургических вмешательств как на подвздошном, так и на инфраингвинальном артериальном сегментах (табл. 4), были выявлены у 12 пациентов (5,9 %). При этом, соотношение внутристенотической пиковой систолической скорости кровотока к престенотической у этих пациентов варьировало в пределах от 2,1 до 2,9. Всем пациентам, с целью профилактики раннего тромбоза сосудистой рекон- струкции, была назначена двойная дезагрегантная терапия (Аспирин + Клопидогрел), либо монотерапия (Аспирин) в сочетании с Ривароксабаном 2,5 мг х 2 р/сутки. Анализ клинической картины у данной категории больных показал отсутствие жалоб на снижение дистанции безболевой ходьбы. При дальнейших контрольных обследованиях этих пациентов в госпитальный период область сосудистой реконструкции у них была проходима.

Таблица 4

Резидуальные гемодинамически незначимые стенозы 50–69 %, выявленные по данным УЗАС

Residual hemodynamically insignificant stenoses of 50–69 %, detected by ultrasound

Table 4

Первичная операция / Primary Operation	Резидуальные изменения Residual changes / Vr = Velocity ratio	Корригирующие действия / Corrective actions
БПШ проксимальное синтетическим протезом Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with synthetic graft	Стеноз ПкА до 60 % / Popliteal artery stenosis up to 60 % СПССК 2,8 / Vr 2,8	Динамическое наблюдение FOLLOW UP Двойная дезагрегантная терапия, либо монотерапия в сочетании с Ривароксабаном 2,5 мг х 2 р/сутки DAPT or MAPT With Rivaroxaban 2,5 mg twice a day Контрольное УЗАС через 1 месяц Control Ultrasound after 1 month
БПШ проксимальное синтетическим протезом Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with synthetic graft	Стеноз НПА 55 – 60 % / EIA stenosis 55 – 60 % СПССК 2,4 / Vr 2,44
Протезирование ОБА биологическим протезом CFA replacement with biological graft	Стеноз прокс. анаст. 60 % / Proximal anastomotic stenosis 60 % СПССК 2,8 / Vr 2,8
БПШ проксимальное синтетическим протезом Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with synthetic graft	Стеноз прокс. анаст. 50 % / Proximal anastomotic stenosis 50 % СПССК 2,2 / Vr 2,2
БПШ проксимальное синтетическим протезом, БАП ПкА Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with synthetic graft, balloon angioplasty of popliteal artery	Стеноз прокс. анаст. 50 % / Proximal anastomotic stenosis 50 % СПССК 2,3 / Vr 2,3
БПШ проксимальное синтетическим протезом, БАП дистального анастомоза Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with synthetic graft, balloon angioplasty of distal anastomosis	Стеноз дист. анаст. 50 % / Distal anastomotic stenosis 50 % Стеноз дист. анаст. 50 % / Distal anastomotic stenosis 50 % СПССК 2,3 / Vr 2,3
БПШ проксимальное синтетическим протезом, БАП артерий голени Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with synthetic graft, balloon angioplasty of crural arteries	Стеноз НПА 60 % / EIA stenosis 60 % СПССК 2,4 / Vr 2,4
ЭАЭ из бедренных артерий с пластикой ксеноперикардиальной заплатой, БАП НПА Endarterectomy from femoral arteries with xenopericardial patch angioplasty, balloon angioplasty of EIA	Стеноз НПА 60 % / EIA stenosis 60 % СПССК 2,9 / Vr 2,9
ЭАЭ из бедренных артерий с пластикой первичным швом, БАП, стентирование НПА Endarterectomy from femoral arteries with primary suture repair, balloon angioplasty, EIA stenting	Стеноз ОБА 60 % / CFA stenosis 60 % СПССК 2,6 / Vr 2,6
БПШ проксимальное биологическим протезом, БАП дистального анастомоза Femoropopliteal bypass, proximal anastomosis with biological graft, balloon angioplasty of distal anastomosis	Стеноз дист. анаст. 50 % / Distal anastomotic stenosis 50 % СПССК 2,1 / Vr 2,1
Тромбэктомия из БПШ, БАП со стентированием дистального анастомоза	Стеноз НПА 60 % / EIA stenosis 60 % СПССК 2,8 / Vr 2,8
БПШ проксимальное реверсированной аутовеной Femoropopliteal bypass with reversed autovein	Стеноз прокс. анаст. 50 % / Proximal anastomotic stenosis 50 %

**Note:** Abbreviations used:

• *    **SFA:** Superficial Femoral Artery (Наружная подколенная артерия / НПА)

• *    **PFA:** Profunda Femoris Artery (Глубокая артерия бедра / ГАБ)

• *    **CFA:** Common Femoral Artery (Общая бедренная артерия / ОБА)

• *    **SFA:** Superficial Femoral Artery (Наружная подколенная артерия / НПА)

• *    **Vr:** Velocity Ratio (Соотношение скорости / СПССК)

• *    ** Ultrasound / УЗАС:** Ultrasound Angioscanning

• *    **БАП:** Balloon Angioplasty

Обсуждение

Стремительный рост числа операций на артериях нижних конечностей делает актуальной проблему динамического инструментального контроля за пациентами, особенно после открытых и гибридных вмешательств. Высокая частота тромбозов и рестенозов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде требует регулярного наблюдения за этой группой пациентов.

Благодаря своей неинвазивности и безопасности, УЗАС является методом выбора для наблюдения за такими пациентами. Однако высокая зависимость результатов от оператора требует четкой стандартизации подходов к оценке, учитывая особенности гемодинамики артерий нижних конечностей.

Критерии для оценки степени значимости стенозов артерий нижних конечностей достаточно много и они сложны для окончательной интерпретации в связи с наличием множества факторов, влияющих на результаты исследования, как например, состояние артерий притока и оттока, наличие периферического сопротивления, влияние центральной гемодинамики, многоуровневое поражение нескольких артериальных сегментов и т.д. Наличие подобных факторов не позволяет ориентироваться исключительно на абсолютное значение ПССК в определении степени стеноза.

Настоящая работа вводит в отечественную научную практику предложенный зарубежными исследователями подход в качестве диагностического критерия для оценки состояния артериального русла нижних конечностей. Его применение обусловлено тем, что данный метод комплексно учитывает ряд характерных особенностей сосудистой системы данного анатомического региона.

Предложенный подход интерпретации результатов УЗАС в оценке результатов артериальных реконструкций на инфраингвинальном сегменте способствует выявлению нарушений проходимости оперированного сегмента, резидуальных изменений в артериях притока и оттока и остаточных дефектов в артериальном русле оперированной конечности, что позволяет предупредить тяжелые тромботические осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение

Всем пациентам, для оценки выполненной артериальной реконструкции на инфраингвинальном сегменте, выявления резидуальных изменений и остаточных дефектов в артериальном русле с целью последующей профилактики послеоперационных тромбозов, в ранние сроки послеоперационного периода рекомендовано выполнение экспертного УЗАС с определением скоростных показателей в зоне сосудистой реконструкции, проксимальнее и дистальнее ее, оценкой морфологического субстрата поражения артериального русла, соотношения пиковой систолической скорости кровотока (внутристе-нотической к престенотической).