Применение вакуумных повязок как метод снижения риска инфицирования во время сосудистых операций у больных с дефектами кожных покровов на стопе и голени

Поражение периферических артерий диагностировано примерно у 200 млн. человек во всем мире и является одним из грозных состояний в группе заболеваний болезней системы кровообращения [1]. Суть заболевания состоит в выраженном снижении кровотока, приводящего к гипоперфузии тканей с последующим развитием некрозов, начиная от дистальных отделов и прогрессирующих в краниальном направлении до уровня нормальной перфузии тканей. На фоне разрушения тканей часто к ишемическим проблемам прибавляется инфекция, которая усугубляет течение заболевания. До сих пор инфицирование зоны операции является наиболее сложным с точки зрения лечения моментов периоперационного периода [2, 3].

В настоящем исследовании мы представляем способ снижения риска инфицирования зоны сосудистого вмешательства за счет изолирования раневой инфекции вакуумной повязкой с постоянным удалением экссудата в отдельный замкнутый контур.

Материалы и методы

В нашем исследовании 38 больным была выполнена открытая реваскуляризация при критической ишемии.

Всех больных с открытыми вмешательствами мы разделили на две группы:

18 больным мы применяли ВАК системы во время операции (1 группа) и 20 больных, которых мы оперировали с укрытыми ранами толстым слоем повязок, обработанных антисептиком (2 группа).

Вакуумные повязки накладывали на зоны раневой поверхности по общепринятой методике [4]. Наложение производили в день операции, таким образом минимизировали риски инфекции. Всю операцию активная аспирация при давлении

125 мм рт. ст. была налажена в системе. При контрольном осмотре повязки в послеоперационном периоде мы ни разу не отметили разгерметизации контура.

Все пациенты имели схожие показатели по частоте сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Необходимо отметить, что в рамках представленной части исследования, перед открытым вмешательством мы добились нормализации системной воспалительной реакции ( если она была ), у больных была уже антибиотикотерапия в течение нескольких дней (часто даже смена антибиотиков в соответствии с чувствительностью).

При сравнении периоперационных данных мы не получили значимых различий по объему и тяжести хирургического вмешательства (табл. 2).

Из обобщенных параметров оценки тяжести операции мы использовали критерии длительности операции, объема хирургического вмешательства и варианта анестезиологического пособия.

Длительность операции и кровопотеря были сопоставимыми, последний параметр не превышал полулитра крови, что безопасно для больного.

При оценке вариантов хирургических вмешательств обращает на себя внимание тот факт, что тибиальные реконструкции преобладали в выбранной когорте больных. Это приводит к тому, что кожный разрез находится в непосредственной близости от зоны дефекта тканей, что в свою очередь потенциально увеличивает риск инфекционных осложнений.

Варианты анестезиологического пособия так же были объективно понятны для врача. В основном, все операции мы старались выполнять под спино-эпидуральной анестезией, но при наличии противопоказаний к ней (антикоагулянтная терапия, особенности анатомии поясничного отдела позвоночника и т. д.) проводили операцию под эндотрахиальным наркозом.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных, оперированных открытым способом

Table 1

Comparative characteristics of patients operated by the open method

Параметр/Parameter, n = 20	Группа/ ВАК/ group VAC, n=18	Группа контроля/ Control group, n = 20	р
Гипертоническая болезнь/ Hypertension	17 (94,4 %)	17 (85,0 %)	0,35
Хроническая сердечная недостаточность/Chronic heart failure	15 (83,3 %)	13 (65,0 %)	0,20
Ишемическая болезнь сердца/ Coronary heart disease	10 (55,6 %)	8 (40,0 %)	0,34
Фибрилляция предсердий/Atrial fibrillation	7 (38,8 %)	3 (15,0 %)	0,10
Дисциркуляторная энцефалопатия/ Dyscirculatory encephalopathy	8 (44,4 %)	10 (50,0 %)	0,73
Хроническая обструктивная болезнь легких/Chronic obstructive pulmonary disease	4 (22,2 %)	4 (26,1 %)	0,76
Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки/ Peptic ulcer of the stomach and 12-n intestine	5 (27,8 %)	5 (20,0 %)	0,57
Хроническая болезнь почек/Chronic kidney disease	6 (33,3 %)	6 (30,0 %)	0,82
Курение/ Smoking	12 (66,7 %)	17 (85,0 %)	0,79
Гиперлипидемия/ Hyperlipidemia	15 (83,3 %)	16 (80,0 %)	0,79
Сахарный диабет/ Diabetes mellitus	6 (33,3 %)	8 (40,0 %)	0,67
Ожирение/ Fatness	4 (22,2 %)	6 (30,0 %)	0,58

Таблица 2

Периоперационные данные больных

Table 2

Perioperative data of patients

Параметр/Parameter	Группа ВАК / group VAC, n=18	Группа контроля/ Control group, n = 20	р
Длительность операции, мин/ Duration of the operation, min	242±98	256±74	0,62
Кровопотеря, мл/ Blood loss, ml	267±126	202±138	0,14
Общая анестезия/ General anesthesia	6 (33,3 %)	9 (45 %)	0,46
Спино-эпидуральная анастезия/ Spinal-epidural anesthesia	12 (66,6 %)	11 (55 %)	0,19
Бедренно-подколенная реконструкция/ Femoral-popliteal reconstruction	5 (27,8 %)	8 (40 %)	0,30
Бедренно-тибиальная реконструкция/ Femoral-tibial reconstruction	13 (72,2 %)	12 (60 %)	0,43

Для статистической обработки полученных нами данных использовался пакет программ «Statistica 8.0» (StatSoft, Inc, США) для персонального компьютера.

При создании выборки пациентов использовались методики описательной статистики. M±m использовалось применительно к непрерывным данным, дискретные данные выражены в процентах.

Выявление достоверных различий между исследуемыми группами больных для непрерывных данных производилось с применением непараметрических критериев Манна-Уитни и Уилкоксона. Для оценки категориальных данных использовались таблицы сопряжения с применением точного теста Фишера.

Значимость различий между группами считался достоверным при p<0,05, соответственно с критериями, признанными в медико-биологических исследованиях.

Результаты

Основным вопросом в лечении больных этапным методом является частота осложнений и межоперационная летальность (табл. 3).

В представленной небольшой когорте пациентов летальность в течение 30 суток была сопоставимой. Всего умерло 5 больных. Основными причинами летальных исходов являлись инфаркт миокарда, тромбоз зоны реконструкции, потребовавший реоперации и острое повреждение почек с последующем гемодиализом.

Таблица 3

Результаты реваскуляризации конечности

Table 3

Results of limb revascularization

Параметр/Parameter Control group,	Группа ВАК/ group VAC, n=18	Группа контроля/ Control group, n = 20	Р
Потребность в ОРИТ/ the need for intensive care	16 (88,9 %)	17 (85 %)	0,72
Кровотечение /Bleeding	2 (11,1 %)	1 (5 %)	0,49
Тромбоз шунта в ранние сроки/ Shunt thrombosis in the early stages	3 (16,7 %)	4 (20 %)	0,79
Повторная реконструкция/ Rereconstruction	3 (16,7 %)	3 (15 %)	0,88
Ампутация конечности в течение 30 дней/ Amputation of a limb within 30 days	1 (5,6 %)	2 (10 %)	0,61
Инфаркт миокарда/ Myocardial infarction	1 (5,6 %)	1 (5 %)	0,93
Острое повреждение почек, потребовавшее проведение гемодиализа/ Acute kidney injury requiring hemodialysis	0	1 (5 %)	0,34
Инфекция зоны операции/ Infection of the operation area	1 (5,6 %)	6 (30 %)	0,03
Летальный исход/ Fatal outcome	2 (11,1 %)	3 (15 %)	0,72

В послеоперационном периоде в группе ВАК было зарегистрировано два эпизода кровотечения, причинами которой являлись: слетевшая лигатура с притока большой подкожной вены (шунта) и кровотечение из области наложенной ВАК системы.

Последнее необходимо описать подробнее. Через два часа после операции мы зарегистрировали поступление крови в систему вакуумной аспирации из зоны дефекта на стопе. При снятии повязки выявлено кровотечение из артериальной ветви. Сосуд легирован. Мы предполагаем, что кровотечение развилось за счет «раскрытия» коллатеральных сосудов на фоне притока крови. ВАК система у больного стояла и до операции, и каких-либо особенностей мы не наблюдали. Представленный случай свидетельствует о необходимости более тщательного наблюдения не только за дренажами после операции, но и за системой вакуумной аспирации, несмотря на редкость такого осложнения.

В этой части исследования обращает на себя внимание высокая частота тромбозов в зоне операции в ранние сроки. Из 7 больных с данным осложнением пришлось повторно оперировать 6 (85,7 %), у одного развилась контрактура конечности, потребовавшая высокой ампутации на уровне бедра. Причинами тромбозов явились, в одном случае дефект выполнения дистального анастомоза, в остальных случаях – недостаточное по емкости дистальное русло. При неадекватном дистальном русле в одном случае мы сделали дополнительный шунт из задней большеберцовой артерии в дистальный участок малоберцовой артерии, и в пяти случаях выполнили срочное эндоваскулярное вмешательство для улучшения дистального русла.

Статистическую значимость между группами мы получили только по одному параметру – инфицирование послеоперационной раны. Раны были представлены, в основном диастазом кожных краев с инфицированием в пределах подкожной жировой клетчатки, в одном случае пришлось вскрывать фасцию. Инфекцию наблюдали в зоне анастомоза, что в конечном счете привело к ампутации конечности.

Обсуждение

С момента появления технологии вакуумных повязок показания к применению только расширялись. Одним из основополагающим клинических проявлений можно отметить быстрое появление грануляционной ткани, уменьшение размера дефекта кожи, а также выраженное снижение бактериальной обсемененности раневой поверхности [5].

Beno et al продемонстрировали высокую эффективность данной технологии в лечении инфицированных ран. Они пришли к выводу, что ее необходимо обязательно применять после реваскуляризации конечности, а также продемонстрировали положительный эффект от ВАК терапии при инфицировании трансплантата [6].

С точки зрения воздействия на бактериальную флору сообщения разнятся. Некоторые авторы демонстрируют снижение количества бактерий в тканях [5], другие, наоборот, утверждают, что не наблюдали такого эффекта [7]. В тоже время, учитывая, что ВАК терапия позволяет удалять экссудат в закрытой системе, можно констатировать, что такой способ лечения как минимум эффективен с точки зрения профилактики вторичной обсемененности [8].

В нашем исследовании мы использовали метод минимизации вторичной обсемененности окружающей среды. За счет герметизации раны и контура удаления экссудата. Несмотря на отсутствие значимого эффекта на результаты лечения на данном этапе мы увидели уменьшение частоту инфицирования послеоперационной раны в 5 раз.

Результаты

Метод ВАК повязок во время сосудистых операций может быть новым способом профилактики инфицирования послеоперационных ран у больных с дефектами кожных покровов.

Для полноценной оценки результативности применения данной технологии требуются дальнейшие исследования в этой области.

and 2010: a systematic review and analysis. Lancet . 2013, № 382(9901), рр. 1329–1340. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61249-0