Принципы диспансерного наблюдения за пациентами с болезнью Паркинсона в условиях специализированного клинико-диагностического кабинета

• ¹ В ведение. В связи с клиническим прогрессированием БП, необходимостью назначения и своевременной коррекции противопаркинсонической и другой терапии больные нуждаются в пожизненном постоянном наблюдении [1–3]. Целью диспансерного наблюдения за больными БП является увеличение продолжительности и повышение качества их жизни. В рамках этой цели основными задачами динамического наблюдения являются своевременное назначение и коррекция противопаркинсонической терапии, обеспечение медицинской помощи по поводу сопутствующих и фоновых заболеваний, медицинской реабилитации, в том числе психологической поддержки [4–7]. По данным формы федерального статистического наблюдения № 12, в Российской Федерации под диспансерным наблюдением на конец 2012 г. состояло всего 67802 больных, страдающих болезнью Паркинсона, что составило 66,3%. Это свиде-

  Ответственный автор — Кривонос Ольга Владимировна Адрес: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, 23.

Тел.: +74991908505

тельствует о низком охвате больных диспансерным наблюдением. Особенно настораживает низкий охват диспансерным наблюдением пациентов с болезнью Паркинсона старше трудоспособного возраста: 65,0% по итогам 2012 г

Ситуация в сельской местности лучше, чем в городской. Охват диспансерным наблюдением больных, проживающих в сельской местности, составляет 70,0%, в том числе лиц старше трудоспособного возраста — 70,4%. В городской местности охват диспансерным наблюдением пациентов с болезнью Паркинсона, по данным 2012 г., составил всего 65,4%, в том числе лиц старше трудоспособного возраста — 63,7%.

Таким образом, выявленные проблемы в организации диспансерного наблюдения могут напрямую влиять на эффективность лечения больных, скорость развития инвалидизации и качество их жизни, что делает актуальным разработку и внедрение порядка диспансерного наблюдения за данной категорией больных, а также критериев оценки его эффективности.

Цель исследования: разработка и внедрение порядка диспансерного наблюдения за пациентами с болезнью Паркинсона.

Материал и методы. Необходимо отметить, что ранее какие-либо документы, регламентирующие принципы диспансерного наблюдения за пациентами с болезнью Паркинсона в Российской Федерации, утверждены не были. Основой модели диспансерного наблюдения является клинико-диагностический кабинет, где врачом-неврологом проводится обследование и динамическое наблюдение с привлечением специалистов других специальностей, дополнительные исследования, учет пациентов с болезнью Паркинсона и внесение данных в Регистр [8]. Были выделены клинико-диагностические кабинеты (КДК) на базе амбулаторно-поликлинических отделений медицинских организаций, подведомственных ФМБА России (на основании приказа МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы») в шести закрытых городах: Северске, Заречном, Озерске, Лесном, Сарове, Железногорске. Длительность диспансерного наблюдения за больными БП составила 4 года (2009–2012).

Регистр больных с болезнью Паркинсона представлен в виде разработанной унифицированной компьютеризированной базы данных с возможностями обработки материала, составленных по форме отчетов. Компьютерная программа включает в себя анкету сбора данных, шкалы и опросники. Для оценки двигательных нарушений у больных использовалась III двигательная часть Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPDRS), аффективных расстройств — Гериатрическая шкала депрессии, когнитивных нарушений — тесты в соответствии с рекомендациями Общества по расстройствам движений (B. Dubois, D. Burn, Ch. Goetz, Movement Disorders, 2007), социальных аспектов заболевания — модифицированный опросник по инвалидности и расходам, связанным с болезнью Паркинсона.

Результаты. Среди 588 обследованных больных, страдающих болезнью Паркинсона, 112 (19,1 %) имели 2-ю стадию заболевания по Хен — Яру, 231 (39,3%) больной — 3-ю стадию по Хен — Яру, 187 (31,8%) больных — 4-ю стадию по Хен — Яру, 58 (9,9%) больных — 5-ю стадию по Хен — Яру. У 432 (73,4%) больных отмечена смешанная форма заболевания, у 156 (26,6%) больных — акинетико-ригид-ная форма.

Из клинических проявлений у больных выявлялись моторные флуктуации, дискинезии, симптомы депрессии, деменция, психотические расстройства. Моторные флуктуации (у 345 больных, или 58,7%) и дискинезии (у 146 больных, или 24,8%) отмечались на развернутой и поздней стадии болезни.

Депрессивные симптомы выявлены у 279 (47,4%) больных, из них у 84 мужчин и 195 женщин. На 2-й стадии заболевания симптомы депрессии выявлены у 23 (20,5%) больных, на 3-й стадии — у 98 (42,4%) больных, на 4-5-й стадиях — у 158 (64,5%) больных. Деменция диагностирована у 213 (36,2%) больных, из них у 98 мужчин и 115 женщин. На 2-й стадии заболевания деменция выявлялась у 3 (2,7%) больных, на 3-й стадии — у 59 (25,5%) больных, на 4-5-й стадиях — у 151 (61,6%) больных. Психотические расстройства в виде галлюцинаций отмечались у 84 (14,3%). На 3-й стадии заболевания психотические симптомы выявлялась у 26 (11,2%) больных, на 4-5-й стадиях — у 58 (23,7%) больных.

Разработан порядок диспансерного наблюдения и учета контингента взрослых больных, страдающих болезнью Паркинсона, состоящих на учете в клинико-диагностических кабинетах, включающий периодичность посещений врача, перечень лечебнодиагностических мероприятий и критерии эффективности диспансерного наблюдения (таблица).

В целях повышения качества и объема оказываемой медицинской помощи больным с экстрапирамид-ными заболеваниями и повышения эффективности диспансерного наблюдения организован Федеральный неврологический центр экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья в ФГБУ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, куда в рамках диспансерного наблюдения направляются все больные с впервые выявленным диагнозом, а также в случае ухудшения клинического течения заболевания для коррекции проводимой терапии. Также Центр в рамках своих задач ведет динамическое наблюдение за больными и осуществляет организацию всей системы мониторинга в целом.

Обсуждение. Важность диспансерного наблюдения доказывают полученные результаты. По нашим данным, диспансерным наблюдением было охвачено 100% больных с болезнью Паркинсона. Внедрение разработанного порядка диспансерного наблюдения позволило, по данным Регистра, выявить основные инвалидизирующие проявления БП (депрессия, деменция, моторные флуктуации и дискинезии) и своевременно проводить назначение и коррекцию лекарственной терапии [9]. Оптимизация противопаркинсонической терапии привела: а) к увеличению процента больных, принимающих агонисты дофаминовых рецепторов, амантадина, ингибитора МАО-В на ранней стадии заболевания, а ингибитор КОМТ и ингибиторы МАО-В на развернутой стадии; б) снижению суточной дозы препаратов леводопы на поздней стадии заболевания с 1290 до 986 мг; в) процентному распределению противопаркинсонической

Порядок диспансерного наблюдения и учета контингента взрослых больных с болезнью Паркинсона, состоящих на учете в клинико-диагностических кабинетах

Характеристика контингента	Периодичность посещений врача больным или больного врачом	Лечебно-диагностические и профилактические мероприятия	Критерии эффективности диспансерного наблюдения
Больные БП на ранней стадии, которым был впервые установлен диагноз	Через 1,5–3 месяца после назначения противопаркин-со-нической терапии	Клиническо-неврологическое обследование. Нейропсихологическое исследование. Направление на медицинскую реабилитацию. Инструментальные и лабораторные исследования	Уменьшение выраженности симптомов заболевания

Окончание табл.

Характеристика контингента Периодичность посещений врача больным или больного врачом Лечебно-диагностические и профилактические мероприятия Критерии эффективности диспансерного наблюдения Больные БП, получающие противопаркинсо-ническую терапию, которая позволяет контролировать основные симптомы заболевания 1 раз в 6 месяцев, а также по показаниям (изменение в общем состоянии пациента, возникновение новых симптомов и др.) Клиническо-неврологическое обследование. Нейропсихологическое обследование. Проведение ортостатической пробы. Оценка симптомов депрессии. Оценка эффективности и коррекция противопаркинсо-нической терапии. При наличии показаний назначение и оценка эффективности применения антидепрессантов и противо-дементных препаратов. Проверка выраженности отека нижних конечностей, оценка риска развития трофических язв. Инструментальные и лабораторные исследования. Направление на консультацию к специалистам (психиатр, кардиолог, уролог, диетолог и др.). Направление на медицинскую реабилитацию Сохранение контроля за выраженностью основных симптомов и уменьшение осложнений заболевания Больные БП на развернутой и поздней стадиях заболевания 1 раз в 3–6 месяцев, а также по показаниям при усилении выраженности симптомов болезни, присоединении новых симптомов, ухудшении соматического состояния Клиническо-неврологическое обследование Нейропсихологическое обследование. Проведение ортостатической пробы. Оценка симптомов депрессии. Выявление моторных флуктуаций и дискинезий. Оценка эффективности и коррекция противопаркинсо-нической терапии. При наличии показаний назначение и оценка эффективности применения антидепрессантов и противо-дементных препаратов. Проверка выраженности отека нижних конечностей, оценка риска развития трофических язв. Инструментальные и лабораторные исследования. Направление на консультацию к специалистам (психиатр, кардиолог, уролог, диетолог, нейрохирург). Направление на медицинскую реабилитацию. Оказание паллиативной медицинской помощи Сохранение контроля за выраженностью основных симптомов и уменьшение осложнений заболевания. Увеличение продолжительности жизни больных терапии, что стало соответствовать тяжести заболевания. Так, к 2012 г 95,8% больных принимали препараты леводопы, 50% — агонисты дофаминовых рецепторов, 52% — амантадины, 32% — ингибиторы МАО-типа В. Высокий процент больных, принимающих препараты леводопы на ранней стадии, был связан с началом заболевания в пожилом возрасте, старше 70 лет. Кроме того, из 213 больных с болезнью Паркинсона с диагностированной деменцией 65,7% больных были назначены противодементные препараты и 26,6% больных были проконсультированы психиатром. Из 279 больных с болезнью Паркинсона с выявленными симптомами депрессии были назначены антидепрессанты 60,6% больных, проконсультированы психиатром 36,2% больных и психотерапевтом 1,4% больных.

Заключение. Разработка и внедрение порядка диспансерного наблюдения за больными с болезнью Паркинсона позволили своевременно выявлять ин-валидизирующие симптомы (депрессию, деменцию, моторные флуктуации и дискинезии) заболевания и своевременно их корректировать, что привело к сохранению контроля за выраженностью основных симптомов заболевания, уменьшению осложнений и увеличению продолжительности жизни больных.