Принципы профилактики интраоперационных осложнений при лапароскопическом устранении гиганской ГПОД

Частота ГПОД в структуре патологии желудочно-кишечного тракта колеблется от 3 % до 33 %, занимая третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки [1].

Степень тяжести ГПОД классифицируют по объему проникновения желудка в грудную полость:

I степень (пищеводная) — проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии и их расположение на уровне диафрагмы; желудок прилегает к диафрагме.

II степень (кардиальная) — проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода: часть желудка находится непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы.

III степень (кардиофундальная) — расположение абдоминального отдела пищевода, кардии и части желудка непосредственно над диафрагмой.

IV степень (гигантская) — расположение всех отделов желудка над диафрагмой [2].

Гигантские ГПОД встречаются у 5–7% больных [3].

Предложено много способов выполнения оперативных вмешательств при ГПОД — и открытым, и лапароскопическим доступом. Приоритетным направлением во всем мире является использование малоинвазивных вмешательств, которые значительно уменьшают операционную травму, продолжительность операции и количество операционных осложнений [4, 5]. Малая травматичность, возможность проведения симультанных операций и короткие сроки реабилитации делают малоинвазивные антирефлюксные вмешательства методом выбора практически при любых грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Эндохирургические технологии в виде лапароскопической фундопликации стремительно вытесняют травматичную ла-паротомную технологию и по праву становятся золотым стандартом хирургического лечения как и ГПОД, так и ГЭРБ [6, 7]. В рекомендациях американской ассоциации эндоскопических хирургов (SAGES) по оперативному лечению ГЭРБ показан положительный эффект лапароскопических фундопликаций у 85–93 % пациентов, медикаментозная терапия у которых оказалась неэффективной [2, 8].

Широкая распространенность лапароскопических хирургических вмешательств при ГЭРБ и ГПОД позволяет, учитывая результаты многих исследований за последние 20 лет, оценить их эффективность [3, 9].

Лапароскопическое устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, крурорафия, фундопликация по Ниссену при гигантских ГПОД сопряжено с высоким риском развития осложнений — повреждения плевры, пневмоторакса, кровоте- чения из коротких ветвей, ранения селезенки, ранения аорты, перикарда, перфорации пищевода или желудка, повреждения n.vaqus с последующим развитием пилороспазма.

В хирургическом стационаре за период с 1 января 2017 года по 1 октября 2019 года прооперировано 26 пациентов с грыжами ПОД гигантских размеров. Им было выполнено лапароскопическое устранение ГПОД, крурорафия, фундопликация по Ниссену.

Диагноз гигантской ГПОД выставлялся по данным КТ грудной клетки, ЭФГДС, интраоперационной картины.

Среднее время операции составляло 90 минут, конверсий не было. Послеоперационных осложнений не выявлено. Количество проведенных койко-дней не превышало 4.

У 6 пациентов выявлен на этапе предоперационного обследования дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит, сохраняющийся на фоне приема препаратов.

У одного пациента был истинно короткий пищевод. В данном случае отсутствовала крурорафия, сформированная манжета располагалась в грудной клетке.

Данный случай и рецидивные ГПОД в исследовании не рассматривались.

Все пациенты выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Послеоперационные осложнения и летальные исходы отсутствуют. Срок пребывания таких пациентов в стационаре не превышал 4 суток. Клинически и по данным контрольной рентгеноскопии рецидивы ГПОД отсутствуют. За пациентами продолжено наблюдение.

Нами сформированы принципы, позволяющие безопасно выполнить вмешательство при гигантских ГПОД:

• –    мобилизация желудка по большой кривизне в области отхождения коротких ветвей;

• –    клипирование добавочных сосудов малого сальника, дилатированных коротких ветвей при необходимости;

• –    мобилизация грыжевого мешка, липомы средостения, частичное иссечение грыжевого мешка при необходимости;

• –    выполнение мобилизации с заведенным в желудок толстым зондом;

• –    оценка длины пищевода и возможности его низведения в брюшную полость;

• –    применение передней крурорафии при необходимости с целью профилактики перекрута пищевода при гиганских ГПОД;

• –    отсутствие интраоперационной травмы n.vaqus путем визуального контроля;

• –    восстановление угла Гиса прошиванием узловыми швами в проксимальном направлении;

• –    визуальный контроль натяжения нитью тканей желудка и пищевода;

• –    формирование узлов экстракорпорально, с дальнейшей тракцией его пушером в брюшную полость с контролем натяжения тканей;

• –    формирование манжетки без деформации желудка или натяжения его тканей;

• –    отказ от сетчатого протеза как дополнительного источника спаечного процесса при устранении ГПОД;

• –    контроль проходимости манжеты и отсутствия перекрута пищевода при помощи смены толстого зонда на тонкий.

При выявлении метаплазии слизистой оболочки пищевода выполняется аргон-плазменная коагуляция вторым этапом лечения.

Накопленный опыт показал эффективность применения данных принципов с целью профилактики послеоперационных осложнений у пациентов с гигантскими ГПОД.

Обсуждение

При обсуждении современных методов хирургического лечения больных с гигантскими ГПОД ряд авторов считают главным фактором восстановление функционального состояния пищеводно-желудочного перехода с воссозданием угла Гисса [3, 7], другие делают акцент на формировании манжетки до крурорафии [1, 6], применение интракорпоральных швов [2, 6–7], предлагают применять сетчатый протез с различными техниками его установки (пришивание к ножкам диафрагмы, фиксацию в заднем средостении) [5, 9] или даже измерение дефекта ножек диафрагмы для адекватной крурорафии.

Разработанные нами принципы также показывают свою эффективность в профилактике осложнений после лапароскопического устранения ГПОД, крурорафии, фундопликации по Ниссену у пациентов с гигантскими ГПОД.

Постоянное развитие видеоэндоскопических технологий позволяет повысить эффективность и безопасность лапароскопических операции при гигантских ГПОД.

Заключение

Продемонстрирована эффективность применения описанных принципов для безопасного выполнения лапароскопического вмешательства у пациентов с ГПОД гигантских размеров.