Принципы ранней диагностики рака печени, ассоциированного с хроническим гепатитом В и С

На долю рака печени приходится до 75– 90 % первичных новообразований этого органа. В настоящее время в мировой литературе принята точка зрения о том, что более чем в 80 % случаев гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) последняя является результатом воздействия вирусов гепатита B и C [9]. Таким образом, вирусные гепатиты являются основным фактором риска трансформации хронических вирусных заболеваний печени в ГЦК.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире вирусом гепатита B инфицированы 2 млрд человек и более 350 млн страдают хроническим гепатитом В (ВГВ), его геном может интегрироваться в ДНК хромосом хозяина в высоких соотношениях и активировать клеточный онкогенез [5, 8]. Также согласно оценке ВОЗ, около 180 млн человек (~ 3 % от мирового населения) инфицированы вирусом гепатита С (ВГС), из них – 130 млн являются хроническими ВГС-носителями и имеют вы- сокий риск развития цирроза печени и/или рака печени [5]. На долю ВГС приходится 50–76 % случаев рака печени и две трети всех трансплантаций печени в развитых странах [6, 7].

В настоящее время существенных трудностей в диагностике вирусных гепатитов и первичного рака печени (ПРП) практически не существует, но проблема состоит в том, что у 70–85 % больных ПРП на момент обследования выявляется распространенный опухолевый процесс, когда практически невозможно радикальное хирургическое лечение [1, 3].

По данным ряда авторов [1–5], у 20–30 % больных, отсутствуют признаки экстрапеченоч-ного распространения опухоли, что в принципе позволет выполнить оперативное вмешательство. Однако среди этого контингента до 40 % пациентов имеют функциональные противопоказания к хирургическому лечению, обусловленные выраженными диффузно-цирротическими изменениями печеночной ткани, что является причиной развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде [3, 4]. Проблема своевременной диагностики ПРП не только в адекватном диагностическом обеспечении лечебных учреждений и соответствующей квалификации медицинского персонала, но и в качественной организации диспансерного наблюдения. Однако, как показывает практика, до 97 % пациентов обращаются самостоятельно к врачу, когда имеются определенные признаки патологии, и только 3 % больных могут сознательно обращаться до клинической манифестации ПРП. Вследствие этого, по нашим данным, показатели запущенности рака печени достигают 85 %. Тем более это актуально для лиц с хроническими вирусными гепатитами В и С, которые относятся к «группе риска» по раку печени.

Целью данной работы являлась оценка эффективности организованного нами многоступенчатого диспансерного мониторинга за больными, страдающими хроническим гепатитом В и С, для раннего выявления цирроза и/или рака печени.

Материал и методы

Согласно утвержденному приказу МЗ РУз № 560 от 30.10.2000 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Узбекистан», лица, переболевшие гепатитами В и С, должны находиться под наблюдением инфекционистов по месту жительства как минимум в течение одного года. В дальнейшем каждый больной с целью профилактики различных последствий, связанных с перенесенным гепатитом, должен как минимум один раз в год пройти полный объем клиникобиохимических и инструментальных методов исследования. Однако, как показала клиническая практика , эти рекомендации выполняют не более 5 % больных.

Исходя из наших наблюдений и данных литературы, процесс трансформации печеночной паренхимы в цирроз или рак в большинстве случаев начинается спустя 10 лет после перенесенного вирусного гепатита В и С [6, 8], поэтому мы посчитали этот срок критическим, и на основании данного положения в 2005 году был разработан проект, базирующийся на принци- пиально новых подходах к ранней диагностике рака печени. Предложенный алгоритм диспансеризации больных хроническими гепатитами В и С состоит из 4 этапов:

• I.    Спустя год после наблюдения инфекционистов все пациенты один раз в 12 мес в обязательном порядке должны пройти клиниколабораторное обследование и УЗИ печени по месту жительства. В настоящее время, согласно системе реформирования здравоохранения республики, все сельские врачебные пункты прекрасно оснащены, что позволяет возложить на них эту задачу.

• II.    Через 10 лет после перенесенного вирусного гепатита эти больные концентрируются в центральной районной больнице, которая обладает достаточно мощной материально-технической базой и, соответственно, становится основным звеном диспансерного наблюденияп. В обязанность специалистов ЦРБ входит:

• 1)    квалифицированное УЗИ печени, селезенки и других органов брюшной полости;

• 2)    клинико-биохимическое исследование;

• 3)    ЭГДС (по показаниям) в целях своевременной диагностики варикозного изменения вен пищевода.

На основании результатов обследования специалисты ЦРБ должны дифференцировать потоки по следующим направлениям:

• 1.    При отсутствии ультрасонографических патологических изменений со стороны печени, селезенки и др. клинико-биохимических отклонений, пациенту рекомендуется наблюдение по месту жительства с повторным контрольным обследованием через 6 мес.

• 2.    При наличии изменений в печени, характерных для хронического гепатита, или начальных явлений цирроза печени на фоне нормальных клинико-биохимических показателей рекомендуется стационарное лечение в условиях терапевтического отделения ЦРБ. После выписки пациентам, при необходимости, назначается поддерживающая терапия, с контрольным обследованием через 3 мес.

• III.    При наличии явных признаков цирроза печени, независимо от результатов клиникобиохимических исследований, больные должны направляться в терапевтическое отделение центральной областной больницы, которая,

  согласно реструктуризации системы здравоохранения 2007 г., должна оказывать специализированную гепатотерапевтическую помощь. На этом этапе спектр диагностических задач расширяется: проводится более углубленное исследование, включающее в себя, помимо УЗИ и клинико-биохимических анализов, эндоскопическое исследование ЖКТ, исследование сердечно-сосудистой системы, компьютерную томографию печени с обязательным контролем АФП, который является высокоспецифическим онкомаркером для ПРП. При исключении признаков злокачественной трансформации больным назначается специальный курс терапии.

• IV.    При выявлении объемных образований в паренхиме печени специалисты ЦРБ направляют больного в областной онкологический диспансер, на базе которого проводится специализированное дифференциально-диагностическое обследование, преследующее целью определение характера, объема, локализации и степени распространенности процесса. Стандартом является исследование онкомаркера АФП и пункционная биопсия визуализируемого узла под контролем УЗИ.

Приведенные принципы и этапность диспансеризации, прежде всего, предусматривают раннее выявление рака печени, но при этом немаловажное значение отводится вторичной профилактике гепатоцеллюлярной карциномы у больных, перенесших вирусный гепатит В или С и относящихся к «группе риска».

Данный принцип организации диспансерного мониторинга был апробирован в 2005 г. в Ферганском областном управлении здравоохранения на базе областной больницы и областного онкологического диспансера. В начале работы в проект были включены две центральные районные больницы, где были сконцентрированы все пациенты, перенесшие вирусные гепатиты В и С с 1994 по 1998 г. Согласно представленной выше программе диспансеризации, с 2005 по 2008 г. проведено обследование 102 больных, которые являлись хроническими носителями вирусного гепатита, из них ВГВ перенесли 94 (92,1 %) и ВГС – 8 (7,9 %) человек. Мужчин было 72 (70,6 %), женщин – 30 (29,4 %). Возраст больных колебался от 14 до 69 лет. Базовая информация получена из инфекционной больницы Ферганской области.

Результаты и обсуждение

По итогам 3 лет получены следующие результаты. Из 102 пациентов у 35 (34,3 %) на основании комплексного обследования установлен диагноз хронического гепатита с переходом в цирроз печени (разной интенсивности). В 16 (13,3 %) случаях диагностирован диффузный цирроз печени, хотя самочувствие большинства больных остается удовлетворительным. Больные обеих групп получали стационарное лечение согласно принципу этапности. У 39 (38,2 %) больных патологии печени не выявлено.

Объемные образования паренхимы печени как на фоне цирротических изменений, так и без таковых обнаружены в 12 (11,8 %) наблюдениях. Этим больным, по направлению Ферганского ООД, проведена уточняющая диагностика в консультативной поликлинике РОНЦ. Помимо обязательной ультрасонографии, исследования онкомаркера АФП и пункционной биопсии, в 2 случаях для выяснения характера процесса прибегали к диагностической лапароскопии.

В результате проведенного обследования подозрение на цирроз-рак не подтвердилось в 7 из 12 случаев. У этих больных уровень АФП оказался ниже 10 мкг/л и при неоднократной пункционной биопсии с помощью иглы «Trucul» атипические клетки не обнаружены. С окончательным диагнозом – узловой цирроз печени – пациенты были направлены в гепатологические отделения республиканских больниц.

У 5 (4,9 %) больных был диагностирован цирроз-рак, они были госпитализированы в клиники РОНЦ и ФООД для дальнейшего лечения. В одном случае установлен диагноз рак печени с распространенностью Т1N0М0, в 2 – Т2N0М0и в 2 случаях – Т3N0М0. Из них больных гепатитом В было 4 человека, гепатитом С – 1.

Полученные результаты доказывают, что необходимо повсеместно внедрять разработанный принцип ранней диагностики рака печени у лиц, перенесших вирусные гепатиты В и С, что вносит существенный вклад во вторичную профилактику гепатоцеллюлярного рака. Систематическое обследование пациентов позволяет выявить операбельный рак печени более чем в 50 % случаев. В нашем исследовании было установлено, что УЗИ является более чувствительным методом выявления ГЦК, чем тест на альфа-фетопротеин. Комбинированное использование обоих методов является наиболее оптимальным диагностическим подходом. Несмотря на то, что тест на альфа-фетопротеин обладает меньшей чувствительностью по сравнению с УЗИ, он имеет высокую специфичность, достигающую 99 % у пациентов с низким риском развития ГЦК [5], что предполагает возможность использования этого метода в качестве скрининг-теста у пациентов без цирроза печени.