Принципы совершенствования помощи при нейроортопедической патологии у детей

Cite as: Vinderlikh M.E. Principles of improving the quality of care for children with neuroorthopedic disorders // Bulletin of Medical University Reaviz. – 2020. – № 5. – P. 123–127.

Неврология охватывает различные аспекты медицины, но ближе всего находится к ортопедической хирургии, чем многие другие медицинские области, т.к. неврологические расстройства могут приводить к возникновению различных нарушений опорно-двигательного аппарата, суставным осложнениям и проблемам конечностей. Кроме этого, значительная часть нейро-ортопедических заболеваний связана с деформацией конечностей, стоп, комбинированным плоскостопием и другими заболеваниями.

При этом основными неврологическими состояниями, требующими внимания врача, являются нарушения, влияющие на нижние двигательные нейроны. Наиболее распространенные расстройства в этой группе включают нервно-мышечные расстройства и травматические поражения периферических нервов. Кроме этого, в медицинской практике часто встречаются и заболевания верхних двигательных нейронов, вызывающих такие заболевания, как церебральный паралич и инсульт, а также хронические состояния, например, полиомиелит [1].

В условиях развития современного общества на фоне действия ряда негативных факторов внешней среды особого внимания требует сохранение здоровья подрастающего поколения. При этом одной из актуальных медицинских проблем выступают различные виды нейроортопедиче-ской патологии у детей, которые могут иметь как «косметический» дефект, так и приводить к устойчивым и прогрессирующим патологическим нарушениям статики и биомеханики скелета, функционирования конечностей, оказывающим негативное влияние на растущий и развивающийся организм.

К нейроортопедическим патологиям относятся болезни, поддающиеся коррекции консервативными методами – кривошея, косолапость, патологическая установка стоп, дисплазия тазобедренных суста- вов, сколиоз, разная длина конечностей, мышечная дистония.

Типичные признанные паттерны нервно-мышечных расстройств включают в себя спастическую походку, походку с опущенной ступней, невропатическую походку – степпаж («прыгающую походку»), атаксическую походку.

Мышечная слабость у пациентов может быть связана с поражением верхних или нижних двигательных нейронов или мышечными нарушениями.

Спастичность часто встречается у пациентов с поражением верхних двигательных нейронов. Когда у пациентов со спастичностью не выполняется соответствующее растяжение, может произойти укорочение мышц и контрактуры. Это в отдельных случаях также может происходить у пациентов с более низкими поражениями двигательных нейронов и определенными мышечными расстройствами. Спастичность может быть болезненной сама по себе и кроме этого значительно мешать ведению повседневной деятельности.

Сенсорные проблемы часто могут быть основным симптомом боли и могут приводить к пролежням, язвам и невропатическим суставам (например, при болезни Шарко).

Двигательные функции пациента при нейроортопедических патологиях у детей часто могут быть чрезвычайно ограниченными, с нарушениями артериального давления, спазмами сфинктера и повышенным потоотделением.

В западной медицинской практике лечение пациентов с нервно-мышечными расстройствами требует участия многопрофильной команды (невролог – физиотерапевт – ортопед) для осуществления эффективного взаимодействия в отношении оказываемой медицинской помощи пациенту. Кроме этого, для получения целостной картины заболевания, прежде всего, у пациентов детского возраста часто привлекаются социальные работники, мануальный терапевт, диетолог и психолог.

В случае небольших расстройств могут быть применены различные методы для долгосрочного лечения большинства неврологических состояний, но в любом случае эти шаги должны сопровождаться действиями в соответствии с имеющимися изменениями в организме ребенка. Чаще всего физиотерапевтом рекомендуются растяжка и физические упражнения с составлением индивидуального плана занятий. Физиотерапия и трудотерапия обычно проводятся регулярно в амбулаторных условиях или, если требуется интенсивная терапия, то они могут проводиться стационарно в реабилитационном отделении [5].

Лечение нейроортопедических патологий часто связано с необходимостью применения ортезов. Учитывая возраст и физико-биологические характеристики пациентов, традиционные ортезы выглядят громоздкими, большими, непривлекательными и довольно неудобными для ношения пациентами-детьми. Поэтому в практике лечения нейроортопедических патологий у детей необходимо применение современных ортезов, в которых применяются новейшие достижения в технологии материалов, и которые являются легкими, гибкими, часто ненавязчивыми и удобными опорами, которые могут улучшить качество жизни малолетних пациента.

Представляется важным, чтобы все применяемые в процессе лечения ортезы были установлены ортопедом и физиотерапевтом. В начале использования нового ортеза пациентам может потребоваться применение физиотерапии и дополнительное ортопедическое наблюдение – в случае наличия дискомфорта в пораженных конечностях или изменений в походке. При этом надо исходить из того, что ортезы используются для того, чтобы дать пациенту возможность нормальных двигательных и мышечных функции, чем было раньше до их применения. Комбинируя ортопедические и физиотерапевтические медицинские вмешательства, можно улучшить силу мышц и функции опорно-двигательного аппарата ребенка.

В зависимости от специфики неврологического расстройства у пациентов возникают разные ортопедические потребности и их лучше всего оценивать неврологом, физиотерапевтом и ортопедом в процессе совместной деятельности. Ортопедическая оценка часто предоставляет различные альтернативы для медицинского вмешательства, поэтому эффективное взаимодействие между ортопедом и терапевтом также позволяет оптимизировать процесс лечения, обеспечить стабильность имеющихся и добиться эффективного восстановления поврежденных функции организма ребенка.

В российской медицинской практике вопросы лечения нейроортопедических патологий у детей также вызывают внимание со стороны специалистов.

Например, Н.Б. Щеколовой, Е.Ю. Кравцовой, Л.В. Лихачевой и Я.В. Ненаховой [4] приводятся результаты дифференцированного лечения легких нейроортопедических нарушений у детей с учетом имеющихся у них этиологических, патофизиологических и клинических особенностей.

В ходе эксперимента было обследовано и проведено лечение 100 детей в возрасте 3–15 лет с имеющейся асимметрией длины нижних конечностей малой величины с перекосом таза первичного (идиопатического) и вторичным (при патологии опорнодвигательной системы известной этиологии) генезом. Для проведения диагностики и лечения пациентов применялись методы компьютерной оптической топографии, электростимуляции мышц, консервативного лечения, диспансерного наблюдения, что позволило предотвратить прогрессирование нейроортопедической патологии у детей.

С.У. Асиловой, Ж.Б. Сувановым и М.А. Файзиматовым [2] представлены результаты исследования по консервативному лечению врожденного вывиха бедра у детей в возрасте от 2 мес. до 1,5 лет (на момент установления диагноза и начала специали- зированного лечения). Всего в экспериментальной работе участвовало 42 пациента с врожденным вывихом бедра, проходивших лечение в течение 2016–2018 гг.

Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от проведенного лечения:

• 1)    на основе функционального лечения с применением шин Тюбингера, Виленского, перинки Фрейка и при использовании дозированного вытяжения по методике OVER HEAD (26 детей в возрасте от 2 до 9 мес.);

• 2)    по технологии закрытого вправления врожденного вывиха бедра под наркозом с проведением дальнейшего лечения этапными гипсовыми повязками по методике Lorenz (16 детей в возрасте от 8 мес. до 1,5 лет).

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения детей в указанных двух группах показал, что лучшие результаты и наименьшее число осложнений было отмечено у пациентов в 1-й группе (лечение с использованием функциональных шин), что наглядно подтвердило большую эффективность используемой методики.

Так, анатомо-функциональные результаты пациентов 1-й группы были оценены как хорошие – у 87 % пациентов было отмечено полное восстановление структуры сустава. Во 2-й группе отдаленные результаты консервативного лечения врожденного вывиха бедра на основе использования закрытого вправления показал, что диспла-стические изменения в суставе отмечались у 70 % пациентов.

Только в 2-х случаях (при маргинальном вывихе) у пациентов 1-й группы отмечалось отсутствие эффекта от лечения, что было спровоцировано нарушением режима и несоблюдением сроков ношения шины.

Еще у 3-х детей функциональный метод лечения не показал своей эффективности, что связано с поздним обращением (возраст всех пациентов был старше 8 мес.). В результате оценка отдаленных результатов функционального консервативного лечения врожденного вывиха бедра при помощи отводящих шин не показала диспластиче-ских изменений в суставе.

Следует полагать, что для эффективного функционального консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей до 1,5 лет необходимо ранее выявление патологии путем проведения УЗ-скрининга.

М.А. Вавиловым И.В. Громовым, Т.Э. Торно, М.А. Баушевым и А.Г. Соколовым [3] из Ярославской областной детской клинической больницы показана эффективность применения аппаратной коррекции изделиями российского производства и временного эпифизиодеза для детей, у которых диагностированы врожденные или приобретенные нарушения оси и длины нижних конечностей на фоне их роста.

Исследования проводились в течение 2011–2017 гг., а пациентами стали 32 ребенка в возрасте от 14 месяцев до 15 лет с деформаций нижних конечностей. В процессе лечения были использованы компоненты аппарата Илизарова, стержневой аппарат МКЦ-1 (4), а программные расчеты приводились с помощью Multiplier и Paley Growth. По результатам исследования при сочетании современных методов погружного и внешнего остеосинтеза пациентам удалось обеспечить на всем периоде роста ровные одинаковые ноги с минимальной хирургической агрессией.

Вместе с тем необходимо отметить, что на сегодняшний день в Российской Федерации всего только несколько медицинских учреждений оказывают высокотехнологичную помощь пациентам детского возраста с различными нейроортопедическими заболеваниями.

Таким образом, в российской практике лечения нервно-мышечных расстройств у детей необходимо использование позитивного опыта западных специалистов, когда осуществляется комплексный подход и привлекаются различные медицинские специалисты для осуществления эффективного взаимодействия в отношении оказываемой медицинской помощи пациенту.

Для получения целостной картины заболевания и организации эффективного лечения малолетних пациентов возможно привлечение диетолога, психолога, социальных работников. В современных условиях в Российской Федерации в целях эффективного лечения нейроортопедических патоло- лизированных клиник, оказывающих высокотехнологичное хирургическое и консервативное лечение, протезирование и орте-зирование детей с различными врожденными и приобретенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы.

гий необходимо расширение числа специа-