Приверженность пациентов ревматологического профиля к лечению нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами

[1, 2]. При этом истинная распространенность ревматических заболеваний, полученная в ходе эпидемиологического исследования, превышает данные официальной статистики в 2,5 раза по ревматоидному артриту, в 5 раз по остеоартриту, в 3,5 раза по спон-дилоартритам и в 3 раза по системным заболеваниям соединительной ткани [3].

Успешность терапии в значительной степени зависит от того, насколько привержен к лечению пациент. Приверженность больного к лечению и регулярность приема препаратов уменьшают число обострений ревматоидного артрита и сокращают время до достижения ремиссии [4]. Прямыми следствиями несоблюдения рекомендаций и указаний лечащего врача, как правило, являются: отсутствие или недостаточная степень эффективности терапии, ухудшение состояния пациента, развитие осложнений, учащение рецидивов, развитие резистентности к препаратам, обострение основного заболевания, нежелательное лекарственное воздействие и повышенный риск осложнений (это наиболее часто перечисляемые в литературе последствия) [5]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает неадекватную приверженность к лечению «международной проблемой поразительной величины», при этом отмечается, что при хронических болезнях приверженность к лечению составляет около 50%, а в некоторых странах и при некоторых видах терапии снижается до 26% [6]. Распространенность низкой приверженности к лечению среди городской популяции Российской Федерации превышает 50%. Этот показатель колеблется от почти 90% у пациентов с болевым синдромом до почти 40% у пациентов с сахарным диабетом [7]. При этом следует отметить, что сведения о приверженности больных ревматологического профиля к лечению, в том числе нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), редко встречаются в литературе. В связи с этим актуальным является проведение анализа приверженности больных ревматологического профиля к назначенному лечению НПВП.

Цель: оценить степень приверженности пациентов ревматологического профиля к лечению нестероидными противовоспалительными препаратами.

Материал и методы. С помощью специально разработанного опросника (анкеты) проведено анкетирование больных ревматологического профиля. Опрос проводился в первом квартале 2018 г. на базе ревматологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов) сплошным методом и на специализированных сайтах для больных ревматологического профиля в Интернете. Критерием включения было добровольное согласие пациента на прохождение анкетирования. В общей сложности опрошено 196 респондентов в возрасте от 18 до 73 лет, что позволило при максимально возможном значении дисперсии (максимально возможном разбросе ожидаемых значений показателей) обеспечить предельную ошибку выборки ±7,14%.

Анкета состояла из 28 вопросов, включала в себя преамбулу, паспортную часть (вопросы, отражающие социально-демографические характеристики респондента) и основную часть (вопросы по теме исследования). Для оценки приверженности в состав анкеты входил стандартный тест Мориски — Грина из четырех вопросов [8]: забывают ли опрошенные принимать НПВП; относятся ли респонденты невнимательно к часам приема препарата; пропускают ли прием НПВП, если чувствуют себя хорошо или плохо. Каждый отрицательный ответ оценивался в 1 балл.

Обработка данных, полученных в ходе анкетирования, проводилась с использованием программ Microsoft Excel и Биостатистика (Primer of Biostatistics by Stanton A. Glantz). Статистическая обработка данных включала использование методов описательной статистики (расчет относительных величин, средних величин и стандартных ошибок среднего), а также методы непараметрической статистики (расчет критерия Пирсона χ2).

Результаты. 80,6% респондентов (158 человек) составили женщины, 19,4% (38 человек) — мужчины. Средний возраст опрошенных 37,6±0,9 года. Среди опрошенных преобладали лица молодого и среднего возраста, доля лиц пожилого возраста (старше 60 лет) составила лишь 5,6% (11 человек). При этом следует отметить, что пенсионерами являлись 18,4% респондентов (36 человек), 58,3% из них (21 человек) — лица младше пенсионного возраста. Ра- ботающие составили около половины опрошенных (55,1%; 108 человек), на долю учащихся пришлось 9,2% респондентов (18 человек), безработных — 17,3% (34 человека). Доход большинства респондентов выше прожиточного минимума (70,9%; 139 человек). Высшее профессиональное образование имели 58,2% опрошенных (114 человек), лица со средним образованием составили 14,8% (34 человека), специалисты со средним профессиональным образованием 27,0% (48 человек).

Респонденты принимали НПВП при ревматоидном артрите (50,0%; 98 человек), анкилозирующем спондилите (37,8%; 74 человека) и вертеброгенных дорсалгиях (20,4%; 40 человек). Менее часто респонденты отмечали артроз (19,4%; 38 человек), псориатический артрит (4,1%; 8 человек) и другие заболевания (3,1%; 6 человек) (недифференцированный артрит, тендинит). Половина респондентов (49,0%; 96 человек) отметили, что принимают НПВП постоянно; 11,7% пациентов (23 человека) принимают НПВП в режиме по потребности (лишь при болях); остальные опрошенные (39,3%; 75 человек) использовали НПВП в рамках курсового лечения. При этом 13,8% пациентов (27 человек) повторяли курсы лечения 1 раз в 2-3 месяца, 12,8% (25 человек) 1 раз в месяц, 9,2% (18 человек) 1 раз в полгода, 2,6% (5 человек) 1 раз в год.

Наиболее часто респонденты использовали ни-месулид (71,4%; 142 человека), диклофенак натрия (69,4%; 136 человек), ибупрофен (67,3%; 132 человека) и мелоксикам (62,2%; 122 человека). Относительно часто пациенты применяли кеторолак (45,9%; 90 человек), кетопрофен (37,2%; 73 человека) и эторикоксиб (31,6%; 62 человека), реже использовали индометацин (26,0%; 51 человек), целекоксиб (21,4%; 42 человека) и напроксен (6,1 %; 12 человек).

Многие пациенты (81,1%; 159 человек) указывали, что занимаются самолечением и принимают НПВП без назначения врача. Большинство респондентов поступают так иногда (65,3%; 128 человек), однако 15,8% опрошенных (31 человек) постоянно принимают НПВП без назначения врача. Лишь 18,9% респондентов (37 человек) никогда не используют препарат, не проконсультировавшись с врачом. Всегда приобретают именно те НПВП, которые назначил врач, 51,0% опрошенных (100 человек), в то время как 49,0% респондентов (96 человек) по каким-то причинам не выполняют назначения врачей и покупают другие лекарственные препараты.

С точки зрения 42,3% респондентов (83 человека), они не сталкивались с побочными эффектами в ходе приема НПВП; у 50,5% (99 человек), по их мнению, возникали побочные эффекты; 7,1% (14 человек) затруднились ответить на данный вопрос. При этом 19,4% опрошенных (38 человек) продолжали принимать препарат; 11,7% (23 человека) проконсультировались с врачом; 26,5% (52 человека) переставали пить лекарство.

60,2% опрошенных (118 человек) считают используемые ими препараты эффективными, 36,2% (71 человек) — малоэффективными, 3,6% респондентов (7 человек) отмечают, что при приеме НПВП эффект отсутствует.

По результатам теста Мориски–Грина получены следующие данные: 20 человек набрали 4 балла (10,2%) и были отнесены к группе приверженных к лечению НПВП; 29 человек набрали 3 балла (14,8%) — недостаточно привержены к лечению; 147 респондентов (75,0%) набрали от 0 до 2 баллов и попали в группу не приверженных к лечению НПВП. Среди них 49 человек (25,0%) набрали 0 баллов, 40 человек (20,4%) набрали 1 балл и 58 опрошенных (29,6%) 2 балла.

Таблица 1

Результаты ответов приверженных и не приверженных к лечению респондентов на отдельные вопросы теста Мориски–Грина, %

Текст вопроса	Приверженные к лечению (n=49)		Не приверженные к лечению (n=147)
	Да	Нет	Да	Нет
Забывали ли Вы когда-либо принять нестероидный противовоспалительный препарат?	10,2	89,8	70,7	29,3
Относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема нестероидных противовоспалительных препаратов?	16,3	83,7	73,5	26,5
Пропускаете ли Вы прием нестероидных противовоспалительных препаратов, если чувствуете себя хорошо?	12,2	87,8	85,7	14,3
Если Вы чувствуете себя плохо после приема нестероидных противовоспалительных препаратов, пропускаете ли Вы следующий прием?	20,4	79,6	63,9	36,1

Затем все респонденты были разделены на две группы. К первой группе причислены лица, приверженные и недостаточно приверженные к лечению (25,0%; 49 человек); не приверженные к лечению вошли во вторую группу, к которой была отнесена большая часть респондентов (75,0%; 147 человек).

Анализ ответов на отдельные вопросы теста Мо-риски–Грина показал, что наиболее часто пациенты нарушали режим приема НПВП, если чувствовали себя хорошо (67,3% пациентов; 132 человека). Среди не приверженных к лечению данная закономерность выражена особенно ярко: для 85,7% респондентов (126 человек) улучшение состояния организма служило поводом самостоятельной отмены препарата. Различия в ответах между приверженными и не при- верженными к лечению пациентами являются ста-

тистически значимыми (χ2=27,969 при χ2 р<0,01) (табл. 1).

критич

=6,635;

Среди группы приверженных к лечению респондентов наибольшее влияние на снижение компла-

енса оказывает отсутствие эффекта после приема препарата или возникновение побочных эффектов; 20,4% пациентов (10 человек) приостанавливают дальнейшее лечение, если чувствуют себя плохо по- сле приема ЛП) (χ2=27,969 при χ2критич=6,635; p<0,01) (см. табл. 1).

Дальнейший анализ социально-демографических характеристик пациентов первой и второй группы показал, что в группе приверженных и недостаточно приверженных к лечению респондентов лиц с высшим образованием больше по сравнению с группой не приверженных (71,4% (35 человек) и 53,7% (79 человек) соответственно). Данные различия являются статистически значимыми (χ²=6,647 при χ² _критич =5,991; р<0,05), что может свидетельствовать о влиянии уровня образования на приверженность пациентов к лечению (табл. 2).

Среди 49 опрошенных первой группы (приверженных и недостаточно приверженных) у большей части (73,5%; 36 человек) отсутствовали побочные эффекты от приема НПВП, в то время как во второй группе (не приверженных к лечению) отсутствие побочных эффектов отметили лишь 32,0% респондентов (47 человек). Данные различия являются статистически значимыми (χ²=24,795 при χ² _критич =9,210; р<0,01). Следовательно, проявление побочных эффектов при приеме НПВП может снижать приверженность пациентов к лечению.

Таблица 2

Социально-демографическая характеристика респондентов, приверженных и не приверженных к лечению НПВП

Показатель	Число пациентов (человек)
	приверженные к лечению (n=49)		не приверженные к лечению (n=147)
	Абс. (чел.)	Отн. (%)	Абс. (чел.)	Отн. (%)
Пол:
— мужской	10	20,4	28	19,1
— женский	39	79,6	119	80,9
Возраст (лет):
— до 25	9	18,4	25	17,0
— от 25 до 50	30	61,2	104	70,7
— старше 50	10	20,4	18	12,3
Средний возраст (M±m), лет	38,7±1,9		37,2±0,9
Социальное положение:
— безработный	11	22,4	23	15,6
— пенсионер	10	20,4	26	17,7
— работающий	24	49,0	84	57,2
— учащийся	4	8,2	14	9,5

Окончание табл. 2

Показатель	Число пациентов (человек)
	приверженные к лечению (n=49)		не приверженные к лечению (n=147)
	Абс. (чел.)	Отн. (%)	Абс. (чел.)	Отн. (%)

Уровень дохода:

— ниже прожиточного минимума	17	34,7	40	27,2
— выше прожиточного минимума,	14	28,6	47	32,0
но ниже среднего
— средний	13	26,5	32	21,8
— выше среднего	5	10,2	28	19,0

Образование:

— среднее	5	10,2	24	16,3
— среднее специальное	9	18,4	44	29,9
— высшее	35	71,4	79	53,7

В ходе исследования выявлено, что пациенты с различными ревматическими заболеваниями характеризуются разным уровнем приверженности к лечению. Наибольшее количество приверженных к лечению наблюдалось среди респондентов, страдающих анкилозирующим спондилитом (33,8%; 25 человек) и артрозом (31,6%; 12 человек). При этом статистически достоверных данных, подтверждающих влияние диагноза на приверженность, в ходе проведенного исследования не получено.

Последующий анализ факторов, влияющих на приверженность, показал, что такие характеристики, как пол, возраст, социальный статус, семейное и материальное положение больных ревматологического профиля, не оказывают статистически значимого влияния на уровень приверженности к лечению НПВП при уровне значимости р<0,05 (табл. 2).

Обсуждение. Согласно данным литературных источников, средний уровень приверженности к лечению по различным группам заболеваний варьируется в диапазоне от 25 до 75%, что обусловлено отсутствием универсальных методик определения некоторых факторов и субъективностью проводимых оценок. Литературные данные содержат сведения о приверженности пациентов c ревматоидным артритом к лечению базисными противоревматическими препаратами (от 30 до 107% в иностранной литературе [9]; от 22,5 [10] до 65,6% [11] в отечественной), а также сведения об общей приверженности к лечению, без уточнения фармакотерапевтической группы препаратов (от 30 до 80% в иностранной литературе [12]). Таким образом, полученные данные по приверженности больных ревматологического профиля к лечению НПВП (25,0%) находятся на нижнем пределе уровня, указанного в отечественных и иностранных источниках.

В литературе описаны различные факторы, оказывающие влияние на приверженность пациентов к лечению: пол, возраст, уровень образования, эффективность лечения, побочные эффекты терапии, тактика ведения больных [10, 11, 13–19].

В отношении влияния пола пациентов на приверженность разными авторами приводится противоречивая информация. По данным некоторых исследователей, более приверженными к лечению оказываются лица женского пола [13]. По оценке других авторов, более приверженными являются мужчины [14, 15]. Такое разнообразие литературных данных о частоте приверженности у лиц мужского и женского пола может объясняться влиянием дополнительных факторов, воздействующих на приверженность (режим лечения, система и доступность медицинской помощи и пр.), а также различной выборкой, используемой авторами для анализа. В ходе приведенного исследования статистически значимых различий в поведении лиц разного пола выявлено не было, что также показано в литературе [10, 11].

Кроме того, средний возраст респондентов двух групп существенно не различается, что говорит об отсутствии влияния возраста на приверженность и соотносится с литературными данными [10, 11]. Однако в ряде источников указывается, либо что не приверженными к лечению чаще являются лица пожилого возраста (старше 60 лет) [16], либо, напротив, что пожилые пациенты демонстрируют больший уровень приверженности [13, 14].

Большинство приверженных к лечению пациентов в исследовании имеют высшее образование, по сравнению с группой неприверженных. Данный факт подтверждает литературные данные [15], согласно которым лица с высшим образованием более проинформированы о факторах риска в целом, а также в большей степени понимают необходимость в постоянной медикаментозной терапии и обладают навыками самоконтроля. В то же время в других источниках данная закономерность не показана [10, 11].

Одной из основных причин низкой приверженности к лечению, согласно литературным данным, является возникновение неблагоприятных побочных эффектов [10, 11] (в некоторых работах для обозначения отказа пациента принимать лекарственный препарат из-за нежелательных эффектов используется термин «рациональная неприверженность» [17]). В результате исследования также выявлено, что частота возникающих побочных эффектов в группе приверженных и недостаточно приверженных респондентов значительно меньше по сравнению с группой неприверженных, что подтверждает данные литературы (впрочем, это отмечается не во всех работах [19]).

Немаловажным показателем, оказывающим воздействие на приверженность, согласно исследованиям ряда авторов, является эффективность проводимой терапии [17]. Результаты работы косвенно подтверждают данную закономерность, поскольку ухудшение самочувствия пациента после приема препарата приводит к достоверному снижению приверженности. Вместе с тем ухудшение самочувствия может возникать как вследствие отсутствия эффекта, так и при наличии побочных эффектов, что требует дополнительного изучения. При этом статистически значимую взаимосвязь между приверженностью к лечению и самооценкой эффекта от проводимой терапии выявить не удалось.

По данным литературных источников, основной причиной отказа от лечения для не приверженных к лечению пациентов является улучшение самочувствия [14]. Данные исследования подтверждают этот факт (67,3% пациентов утвердительно отвечают на вопрос «Пропускаете ли Вы прием препарата, если чувствуете себя хорошо?») и свидетельствуют о том, что действия пациента играют немаловажную роль в повышении приверженности.

В нашем исследовании не выявлено статистически значимого влияния нозологии на приверженность больного к терапии, однако определена тенденция к большей приверженности к лечению у больных анкилозирующим спондилитом. Вероятно, это можно объяснить тем, что для данной нозологии именно НПВП являются препаратами первой линии базисной терапии, часто в виде монотерапии [20].

Заключение. Таким образом, по результатам исследования можно сделать заключение, что на степень приверженности пациентов ревматологического профиля к лечению НПВП влияют: уровень образования пациентов, частота возникновения побочных эффектов и субъективная оценка пациентом его самочувствия. Воздействие данных факторов на уровень приверженности описано в ряде литературных источников. По результатам исследования не выявлено влияние на уровень приверженности к лечению таких факторов, как пол, возрастные особенности пациента, социальное и семейное положение, экономические затраты и т. д., что также соответствует некоторым литературным источникам. Полученные данные могут быть использованы врачами-специалистами в практике работы с больными ревматологического профиля в целях повышения их приверженности к лечению и, как следствие, повышения эффективности проводимой терапии.